糖尿病腎病病人尿外泌體DPP-4、Cys C、α1-MG和轉(zhuǎn)鐵蛋白聯(lián)合檢測的臨床價值

陳正徐，李 曼，袁潤林，金 娟，張白銀，鄭元杰

2型糖尿病病人因?yàn)轶w內(nèi)血糖長期升高，常伴有腎臟微血管病變。由于腎臟有強(qiáng)大的代償功能，糖尿病腎病發(fā)病早期臨床癥狀不明顯，因此臨床需要能早期監(jiān)測糖尿病病人腎小球、腎小管損傷的標(biāo)志物。目前有較多報道[1～4]尿液中外泌體內(nèi)二肽基肽酶-4(exosomal dipeptidyl peptidase 4,DPP-4)是腎損傷的敏感標(biāo)志物之一，本研究將探討尿DPP-4與胱抑素C(cystatin C,CysC)以及α1-微球蛋白(α1-microglobulin,α1-MG)、免疫球蛋白(immunoglobulin G,IgG)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(urine transferrin,TRU)等糖尿病腎病傳統(tǒng)檢測指標(biāo)間的相關(guān)性，研究尿外泌體DPP-4聯(lián)合尿CysC、尿α1-MG和TRU檢測是否能早期診斷糖尿病病人早期腎臟損傷?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)尿液中白蛋白和尿肌酐比值(UACR)參考值范圍：正常蛋白尿<30 mg/g CR；微量蛋白尿30～300 mg/g CR；大量蛋白尿 >300 mg/g CR，選取2018年9月至2020年5月在我院腎臟病科和內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人120例，分為3組：正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、大量蛋白尿組，各40例。對照組隨機(jī)選擇40名同一時期在我院體檢中心及門診正常體檢的人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例均排除腎移植、惡性腫瘤、各種炎癥以及糖尿病病人伴嚴(yán)重心、肝功能不全等疾病。

1.2 方法 留取10 mL 2型糖尿病病人早晨第一次尿液。采用西班牙博士泰公司尿液特種蛋白分析儀(A25)及配套試劑、校準(zhǔn)品檢測尿白蛋白、α1-MG、CysC、TRU、IgG，檢測時所有檢測指標(biāo)室內(nèi)質(zhì)控均在控。

1.3 尿外泌體DPP-4檢測 尿液外泌體中的DPP-4提取用systembio公司ExoQuick-TCTMExosome提取試劑盒，試劑盒的批號：281122-105。ELISA方法檢測尿外泌體DPP-4，檢測試劑盒購自R&D Systems，試劑盒的批號：931128，所有操作及檢測步驟均嚴(yán)格遵守檢測試劑盒所附的操作說明書，最終用酶標(biāo)儀450 nm波長檢測吸光度值，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品計(jì)算濃度[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)性分析和受試者工作特征曲線(ROC)。

2 結(jié)果

2.1 尿液外泌體中的DPP-4、α1-MG、CysC、TRU、IgG水平檢測 組間比較顯示，尿液外泌體中的DPP-4與α1-MG水平為對照組<正常蛋白尿組<微量蛋白尿組<大量蛋白尿組(P<0.05～P<0.01)，CysC、TRU、IgG水平為對照組、正常蛋白尿組<微量蛋白尿組<大量蛋白尿組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 各組尿液中的外泌體DPP-4、α1-MG、CysC、TRU、IgG水平比較

2.2 糖尿病病人、對照組各檢測指標(biāo)間相關(guān)性 尿外泌體DPP-4與α1-MG、CysC、TRU、IgG呈正相關(guān)(r值分別為0.771、0.789、0.605、0.509，P<0.05)(見表2)。

表2 糖尿病病人、對照組各檢測指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 尿液中的外泌體DPP-4、α1-MG、CysC、TRU、IgG對糖尿病腎病的診斷分析 DPP-4、α1-MG、CysC、TRU、IgG以及DPP-4與α1-MG、CysC、TRU聯(lián)合檢測水平的ROC曲線下面積：0.742、0.736、0.843、0.868、0.836和0.899；DPP-4、α1-MG、CysC、TRU聯(lián)合檢測靈敏度為93.42%，特異度為86.90%，陽性預(yù)測值為86.59%，陰性預(yù)測值為93.59%(見圖1)。

3 討論

糖尿病病人在高血糖等一系列因素長期作用下致使腎臟微血管病變并導(dǎo)致腎小球硬化，同時也有研究結(jié)果顯示腎小球病變的同時腎小管也發(fā)生病變，因此需要早期監(jiān)測腎小球和腎小管功能[5-7]。目前臨床上除檢測血尿素、肌酐等血液指標(biāo)外，還常檢測尿液中微量白蛋白、α1-MG、TRU、IgG等指標(biāo)的含量來反映尿蛋白排泄情況，但這些指標(biāo)不能反映更早期的腎臟病變。

DPP-4在人體內(nèi)其主要生理功能是水解多肽，其相對分子量為11 000，存在于血漿、腦脊液、尿液等體液中[8]。人體尿液中的外泌體蛋白水平約占尿液中總蛋白水平的3%，尿外泌體DPP-4可間接導(dǎo)致腎臟系膜細(xì)胞增長、并致使系膜外基質(zhì)產(chǎn)生大量沉積，從而導(dǎo)致腎小球基底膜厚度增加，腎小球發(fā)生病變。在前期研究[8]中，結(jié)果顯示隨著尿液中白蛋白含量的增多，尿液中外泌體DPP-4含量也相應(yīng)增高，研究結(jié)果表明尿液中外泌體DPP-4含量與血液中的CysC含量有較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示在正常蛋白尿時，2型糖尿病病人尿液中的外泌體DPP-4已開始升高(P<0.05)。表明尿液中的外泌體DPP-4水平能反映腎小球的較早病變，可作為2型糖尿病病人腎臟早期病變的檢測標(biāo)志物。同時尿外泌體DPP-4在微量蛋白尿和大量蛋白尿組也顯著升高，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，可作為2型糖尿病病人腎臟病變和病情變化的良好評價指標(biāo)。

α1-MG是反映腎小管早期損傷的有效指標(biāo)[9]，本研究檢測結(jié)果顯示，α1-MG在正常蛋白尿組就升高且各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，表明在2型糖尿病病人腎臟病變早期腎小管就有損傷。血CysC監(jiān)測早期腎功能損傷，比傳統(tǒng)血清尿素、肌酐有更高的敏感度和特異度，對于評價腎小球?yàn)V過率有非常重要的臨床價值[10-13]。目前有研究[14]報道尿CysC含量在2型糖尿病病人腎臟病變早期就開始增加，檢測尿CysC水平對2型糖尿病病人早期腎臟變病具有一定的臨床意義。本研究進(jìn)一步直接檢測尿CysC、TRU、IgG在糖尿病病人不同尿蛋白組的含量，結(jié)果表明CysC、TRU、IgG水平在正常蛋白尿組就升高，但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在微量蛋白尿組、大量蛋白尿組均明顯比對照組高(P<0.05)。說明CysC、TRU在2型糖尿病病人早期就開始增加，可以早期腎臟病變檢測的一個良好標(biāo)志物。由于IgG是大分子蛋白，腎小球損傷嚴(yán)重時才在尿液中出現(xiàn)，但在本研究中發(fā)現(xiàn)尿IgG在微量蛋白尿組就開始升高，且數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，有可能是樣本量較小造成的偏差。因此在本研究中，我們僅選擇DPP-4、α1-MG、CysC、TRU四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測在糖尿病腎病早期的診斷作用。本研究結(jié)果表明，DPP-4、α1-MG、CysC、TRU、IgG以及DPP-4與α1-MG、CysC、TRU聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.742、0.736、0.843、0.868、0.836和0.899；DPP-4、α1-MG、CysC、TRU聯(lián)合檢測靈敏度為靈敏度為93.42%，特異度為86.90%，陽性預(yù)測值為86.59%，陰性預(yù)測值為93.59%。說明尿外泌體DPP-4聯(lián)合尿α1-MG、尿CysC、TRU檢測有較高的靈敏度和特異度，能全面反映腎小球和腎小管早期損傷，優(yōu)于單個指標(biāo)檢測。

綜上所述，尿液中的外泌體DPP-4聯(lián)合尿α1-MG、尿CysC、TRU檢測對糖尿病病人早期腎小球和腎小管損傷的預(yù)測價值較高，但由于本研究樣本量相對較少，且部分?jǐn)?shù)據(jù)為非正態(tài)分布，因此該四項(xiàng)聯(lián)合檢測指標(biāo)作為糖尿病腎病病情變化的檢測指標(biāo)還需要進(jìn)一步研究。由于尿液檢測屬于無創(chuàng)檢測，尿液標(biāo)本容易獲取，病人依存性較好，所以尿液中的外泌體DPP-4聯(lián)合尿CysC、尿α1-MG和TRU檢測，是一種簡單、快捷的無創(chuàng)性早期檢測新技術(shù)，可以診斷糖尿病腎病早期腎臟病變，適合在臨床推廣。