小腦實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤術(shù)前栓塞的療效分析

羅昱，馮大勤，廖興勝，張超元，余良，吳松

血管母細(xì)胞瘤是一種發(fā)病率較低的良性腫瘤，好發(fā)于后顱窩(小腦)，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤總數(shù)的2.5%，后顱窩腫瘤的10%。約20%～30%的血管母細(xì)胞瘤為實(shí)質(zhì)性,血供極其豐富,對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤是一個(gè)挑戰(zhàn)[1-2]。木前栓塞的目的是使術(shù)中出血減少、術(shù)野清晰，利于腫瘤切除，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高治療效果。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年 7月—2019年1月收治38例后顱窩實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤患者，其中18例患者進(jìn)行了術(shù)前栓塞。為此，本研究對(duì)38例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)前栓塞實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者按治療方法不同分為術(shù)前栓塞后行腫瘤切除術(shù)組(栓塞組)和未行栓塞而直接行腫瘤切除術(shù)組(對(duì)照組)。(1)栓塞組：18例，男10例，女8例，年齡29～57歲，平均(46.52±8.23)歲；(2)對(duì)照組：20例，男12例，女8例，年齡22～67歲，平均(41.38±10.50)歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腫瘤大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)?；颊叩呐R床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤所在部位,表現(xiàn)為小腦半球或中線、橋小腦角或近腦干區(qū)腫瘤的癥狀和體征。CT表現(xiàn)為等低密度，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，邊緣銳利的圓型或類圓型病灶，周邊無(wú)(或有)明顯水腫。MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)病變，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可有迂曲流空信號(hào)影。DSA檢查可顯示供血?jiǎng)用}，并可見(jiàn)濃密腫瘤染色。

表1 栓塞組與對(duì)照組患者的一般資料及手術(shù)指標(biāo)比較(例，

1.2 方法 栓塞組18例患者均在全麻插管下行術(shù)前腫瘤栓塞治療。麻醉滿意后，將導(dǎo)引管置入椎動(dòng)脈，用微導(dǎo)管進(jìn)入腫瘤的供血?jiǎng)用}，造影后行注膠；盡可能將腫瘤供血完全栓塞，避免誤塞正常的供血?jiǎng)用}；注意栓塞材料不能進(jìn)入引流靜脈。栓塞材料采用Onxy膠(12例Onyx, EV3 Inc., USA)及NBCA膠(6例NBCA,Trufill,Cordis,Miami Lakes,FL)，微導(dǎo)管采用馬拉松微導(dǎo)管及普通10系列微導(dǎo)管。栓塞組患者于栓塞后1～3 d，對(duì)照組患者直接行腫瘤切除手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料數(shù)據(jù)(年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床效果)的兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。兩組間腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較采用秩次檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

栓塞組患者中，腫瘤血供完全栓塞者10例、大部分栓塞5例、部分栓塞3例，1例患者栓塞術(shù)中發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后導(dǎo)致腦疝死亡，1例患者手術(shù)后死于肺部感染，栓塞后發(fā)生腦梗死1例。顯微鏡下腫瘤全切除16例、大部分切除1例。術(shù)后病理檢查均為血管母細(xì)胞瘤。出院時(shí)Kamofsky功能狀態(tài)(Kamofsky performance status，KPS)評(píng)分80～100分者 14例(77.8%)、70分1例(5.6%)、50分 1例(5.6%)、0分 2例(11.1%)。 對(duì)照組患者中，顯微鏡下腫瘤全切除18例、大部分切除2例；術(shù)后病理檢查均為血管母細(xì)胞瘤。 出院時(shí)KPS評(píng)分80～100分者15例(75.0%)、70分2例(5.0%)、30分2例(5.0%)、0分1例(10.0%)。栓塞組與對(duì)照組患者的腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.01)(表1)；而兩組患者的并發(fā)癥及預(yù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后比較(例)

3 討 論

3.1 術(shù)前栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值 血管母細(xì)胞瘤多發(fā)生于中線和幕下，臨床上以小腦多見(jiàn)； 目前的治療以手術(shù)治療為主，但腫瘤血供豐富，手術(shù)過(guò)程中有一定的風(fēng)險(xiǎn)。血管母細(xì)胞瘤呈一種血竇樣的組織狀況，常需要手術(shù)醫(yī)師行所謂的整塊切除(而不能行瘤內(nèi)分塊切除)；這在狹小的后顱窩以及腫瘤周?chē)斜姸嘀匾Y(jié)構(gòu)(腦干、顱神經(jīng)和血管)的情況下，行腫瘤切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，病死率及致殘率較高。故行血管母細(xì)胞瘤術(shù)前栓塞，以達(dá)到減少腫瘤血供，減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)損傷的目的。顱內(nèi)其他腫瘤(如腦膜瘤)及動(dòng)靜脈畸形術(shù)前栓塞對(duì)于減少術(shù)中出血，減少手術(shù)并發(fā)癥的效果是明確的[3-4]。但對(duì)實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤是否行術(shù)前栓塞，目前還存在爭(zhēng)議；爭(zhēng)議的主要焦點(diǎn)為術(shù)前栓塞的安全性及必要性問(wèn)題[5]。有較多研究表明術(shù)前栓塞的療效好，值得在臨床推廣[1,6-7]。但有研究顯示，術(shù)前栓塞能減少手術(shù)出血量，但對(duì)手術(shù)并發(fā)癥沒(méi)有影響，尤其是對(duì)于只進(jìn)行了部分栓塞的患者[8-9]。還有研究表明，術(shù)前栓塞并不能提高腫瘤全切率、減少術(shù)中出血量，也不能減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而栓塞本身具有一定的并發(fā)癥，不應(yīng)作為常規(guī)的冶療方案[5,9]。需要指出這些研究是有局限性的，大多是回顧性的研究，沒(méi)有嚴(yán)格地隨機(jī)分組對(duì)照；選擇術(shù)前栓塞病例的腫瘤比較巨大、血供豐富，治療風(fēng)險(xiǎn)大；而對(duì)照組的病例相對(duì)腫瘤較小，手術(shù)難度小(本研究也有相同缺陷)。本研究顯示，栓塞組患者的術(shù)中出血量比對(duì)照組患者明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤切除的方式也從傳統(tǒng)的整體切除轉(zhuǎn)變?yōu)榉謮K切除，手術(shù)時(shí)間也比對(duì)照組患者明顯減少(P<0.05)；表明術(shù)前栓塞對(duì)于手術(shù)是有益的。對(duì)于體積較小的血管母細(xì)胞瘤，深部的血管相對(duì)容易暴露，可不行術(shù)前栓塞；而體積大于3 cm且經(jīng)DSA證實(shí)血供豐富的實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤，腫瘤腹側(cè)供血血管往往為多支共干，顯微手術(shù)難以暴露，故應(yīng)行術(shù)前栓塞。木前栓塞可以使術(shù)中出血減少，術(shù)野清晰，利于腫瘤切除，減少手術(shù)時(shí)間，提高治療效果；所以對(duì)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)高的實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞是手術(shù)切除腫瘤的有效輔助治療方法。

3.2 栓塞材料的選擇 術(shù)前對(duì)實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤進(jìn)行栓塞，主要通過(guò)栓塞劑對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，減少腫瘤供血，主要的栓塞劑有彈簧圈、液體栓塞劑、顆粒等。彈簧圈往往只能對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，很難滲透進(jìn)入瘤床，所以彈簧圈往往配合膠使用；顆粒有較好的滲透性，能滲入腫瘤的瘤床，但使用顆粒栓塞的并發(fā)癥較高，限制了其的臨床使用[10]。本研究使用液體膠(Onxy膠及NBCA膠)進(jìn)行栓塞，液體膠有可視性較高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11-12]，也是目前使用率較高的材料。但是也有研究認(rèn)為液體膠是并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要原因[13]。

3.3 術(shù)前栓塞與手術(shù)的時(shí)間間隔 有研究認(rèn)為行腫瘤栓塞后1～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。其原因是使腫瘤血管血栓形成，使腫瘤缺血而發(fā)生壞死且軟化而有利于切除[14]。但也有研究主張24 h內(nèi)甚至是栓塞后立即進(jìn)行腫瘤切除，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段瘤周水腫往往還未發(fā)生[15-16]。而體積大、血供豐富的腫瘤在栓塞后往往會(huì)發(fā)生腫脹而致體積增大，如果合并瘤周水腫甚至可能發(fā)生腦疝。也有研究主張栓塞后3周再行手術(shù)，以待充分的腫瘤壞死并避免栓塞后腫瘤周?chē)母吖嘧5]。本研究栓塞組患者中大部分患者于手術(shù)前3 d內(nèi)進(jìn)行栓塞；具體最優(yōu)的栓塞后手術(shù)時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步研究。

3.4 術(shù)前栓塞的程度 有研究認(rèn)為只對(duì)手術(shù)難以暴露的血管進(jìn)行栓塞，并不主張完全去除腫瘤供血[6]。有研究報(bào)道，部分栓塞有可能加重手術(shù)過(guò)程中的出血；其原因是未栓塞的血管可能代償性供血增加，從而引起腫瘤脆弱的毛細(xì)血管床破裂而發(fā)生術(shù)中及術(shù)后的出血；因此提倡行近完全栓塞[8]。本研究栓塞組患者中，部分患者為部分栓塞，術(shù)中確實(shí)有出血量較多的現(xiàn)象，所以應(yīng)在術(shù)前行腫瘤供血近完全栓塞(有時(shí)可能比較困難)。對(duì)于供血豐富的腫瘤，盡可能地將腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，盡量避免只行部分栓塞；對(duì)于供血?jiǎng)用}同時(shí)又供應(yīng)正常腦組織的血管，進(jìn)行主干栓塞是非常危險(xiǎn)的，要盡量避兔主干栓塞。而對(duì)于巨大腫瘤供血過(guò)于豐富的病例，在病情允許的情況下，可考慮行分次(分期)栓塞以降低栓塞出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 術(shù)前栓塞的風(fēng)險(xiǎn)的原因及機(jī)制 對(duì)于高血流量的血管母細(xì)胞瘤，術(shù)前栓塞存在一定的危險(xiǎn)性，有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生栓塞并發(fā)癥的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：栓塞后灌注壓突破引起的出血及栓塞過(guò)程中引起的出血；未能完全做到超選插管行腫瘤栓塞引起的誤栓。其中栓塞過(guò)程中出血及術(shù)后出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，關(guān)于術(shù)前栓塞出血的原因有多方面的因素，與腫瘤大小、供血血管的大小、腫瘤部位、肝素的應(yīng)用等有關(guān)。Gao等[17]從MRI圖像中總結(jié)出實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤術(shù)中易發(fā)生大出血的4個(gè)影像學(xué)特征為瘤周水腫、腫瘤中有流空效應(yīng)、巨大的引流靜脈、影像學(xué)可見(jiàn)的供血?jiǎng)用}。有研究報(bào)道是栓塞物堵塞了腫瘤的靜脈端而導(dǎo)致了動(dòng)脈血管的破裂[3]。Murai等[18]研究表明，出血的風(fēng)險(xiǎn)往往與腫瘤的大小相關(guān)，大的腫瘤往往有大的毛細(xì)血管床網(wǎng)，更易發(fā)生出血。再有實(shí)性血管母細(xì)胞瘤供血血管往往為小腦前下及后下動(dòng)脈供血的軟膜血管，脆弱而易發(fā)生出血。甘志強(qiáng)等研究顯示，腫瘤術(shù)前栓塞出血的發(fā)生率為4%(術(shù)前栓塞出血率與手術(shù)出血率之和)，而未進(jìn)行栓塞而直接進(jìn)行手術(shù)的出血率僅為1.6%[5]；表明術(shù)前栓塞可能增加了出血的發(fā)生率。但本研究栓塞組患者的出血率并不高于對(duì)照組。本研究1例巨大腫瘤患者在栓塞中發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦疝而死亡(圖1)。此例死亡患者為高血流量供血的巨大腫瘤，對(duì)供血?jiǎng)用}行主干栓塞后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮為該腫瘤供血過(guò)于豐富，供血?jiǎng)用}栓塞后引起瘤周毛細(xì)血管破裂出血所致(與腦動(dòng)靜畸形過(guò)度栓塞引起灌注壓突破有相似之處)。同時(shí)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤的部位有關(guān)，靠近腦干處的腫瘤術(shù)前栓塞的并發(fā)癥明顯升高。本研究1例患者的腫瘤靠近腦干處，手術(shù)后因?yàn)楹粑δ苷系K而死于肺部感染，可能與術(shù)前栓塞了腦干的穿通動(dòng)脈有關(guān)。與術(shù)前栓塞相關(guān)的并發(fā)癥還包括丘腦的梗死灶。本研究患者中有1例患者發(fā)生腦梗死，但無(wú)明顯的臨床癥狀。本研究栓塞組患者的并發(fā)癥發(fā)生率盡管高于對(duì)照組，但是兩組間并發(fā)癥發(fā)生率及臨床預(yù)后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與一些研究的結(jié)果相似[8,19-20]。

A：栓塞術(shù)前，頭顱MRI軸位； B：MRI矢狀位； C：MRI軸位T1WI示瘤周的巨大靜脈； D：DSA 3D成像顯示腫瘤血供豐富； E、F：DSA正側(cè)位示，腫瘤血供豐富，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影不明顯，基底動(dòng)脈不顯示； G：栓塞后DSA示，腫瘤血供不明顯，椎-基底動(dòng)脈顯示； H：栓塞后頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血圖1 高血流量供血的巨大腫瘤患者栓塞前后影像學(xué)檢查

本研究的不足之處為回顧性分析，時(shí)間跨度較大；并且對(duì)照組病例的選擇不夠嚴(yán)格，栓塞組患者的腫瘤較大、血供豐富，而未行栓塞的對(duì)照組患者的腫瘤體積相對(duì)較小、血供不豐富，對(duì)結(jié)果可能有一些影響。

總之，盡管目前栓塞的適應(yīng)證還不明確，如何選擇病例還不統(tǒng)一。術(shù)前栓塞潛在高出血風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性小腦血管母細(xì)胞瘤是手術(shù)切除腫瘤的有效輔助治療方法，對(duì)于高流量的小腦血管母細(xì)胞瘤，術(shù)前栓塞存在一定的危險(xiǎn)性，有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；故應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位、供血血管及血供豐富程度等評(píng)估栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和收益，并選擇個(gè)體化方案進(jìn)行針對(duì)性的治療。