皮膚損傷患者溫水淋浴與傷口感染的相關(guān)性及其影響因素

蔣琪霞，展穎穎，魏 巍，范麗華，刁品君，白育瑄

0 引 言

皮膚損傷多為意外傷害，分為物理因素(機(jī)械力、聲光電、射線)、化學(xué)因素(藥物、試劑、消毒劑等)、生物因素(毒蟲或動物叮咬傷等)所致的皮膚完整性和功能受損[1-2]。當(dāng)急性傷口不能按照時間序列正常修復(fù)或持續(xù)時間超過1個月成為慢性傷口時，傷口感染率會急劇攀升[3-4]。2017年一項系統(tǒng)評價研究報道，全球慢性傷口感染率高達(dá)60%～100%[4]。因此，預(yù)防和控制感染始終是皮膚損傷處理的重點(diǎn)；而傷后能否淋浴和如何淋浴成為國際爭議的焦點(diǎn)[5-6]。新近研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后淋浴與不淋浴兩組患者傷口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5-6]。多中心調(diào)研結(jié)果顯示，391例創(chuàng)傷患者傷后僅20.72%洗浴[7]。132例患者手術(shù)后均未采用淋浴清洗全身皮膚，但是依然發(fā)生了56.06%的淺層切口感染和43.94%的深層切口感染[8]。本研究采用回顧性病例對照研究，旨在比較、分析皮膚損傷患者傷后溫水淋浴率及其特征、溫水淋浴與傷口感染之間的關(guān)系以及傷口感染相關(guān)因素，為創(chuàng)傷后采取適宜的皮膚清洗方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年3月至2021年3月期間傷口護(hù)理門診收治患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合物理性、化學(xué)性或生物性創(chuàng)傷的分類標(biāo)準(zhǔn)且面積≥8 cm2[1-3]；②年齡18～80歲；③創(chuàng)傷后至傷口護(hù)理門診就診的持續(xù)時間≥7 d；④有獨(dú)立完成如廁和自理生活的能力；⑤語言溝通正常；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病終末期創(chuàng)傷患者，以姑息治療和護(hù)理為主要目標(biāo)；②正在接受或3個月內(nèi)接受過抗腫瘤治療的癌癥患者；③長期服用糖皮質(zhì)激素治療的自身免疫病患者；④近3個月血糖控制不良或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的糖尿病患者；⑤器官移植后長期服用抗排異藥物者；⑥存在其他免疫功能缺失或紊亂導(dǎo)致易感性增高的患者。納入研究患者均知情同意，研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2019NZKY-011-01)。

1.2研究方法由4名經(jīng)過培訓(xùn)并掌握傷口評估方法的研究者按照“傷口護(hù)理初診評估記錄單和跟蹤評估記錄單”分別獨(dú)立收集納入患者的基本資料，包括性別、年齡、慢性疾病史；皮膚創(chuàng)傷資料評估，包括致傷原因、傷口持續(xù)時間、部位、是否存在傷口相關(guān)性疼痛、傷口面積(長×寬)、深度、炎癥反應(yīng)或感染(滲液量、性質(zhì)、顏色、氣味)[9-11]；傷后是否淋浴情況評估，包括每例患者皮膚創(chuàng)傷后至入組時有無溫水淋浴、淋浴頻次。根據(jù)傷口評估結(jié)果，結(jié)合2016年國際傷口感染研究所(International Wound Infection Institute，IWII)更新的“傷口感染臨床實踐最佳原則”中提出的傷口感染7條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分析判斷是否存在感染：①肉芽組織過度增長；②組織脆性增加，容易出血；③傷口有竇道或潛行引流不暢；④傷口破潰、擴(kuò)大；⑤未按照時間序列如期愈合或延遲愈合；⑥疼痛增加或新出現(xiàn)的疼痛；⑦異味增加[12]。符合上述感染標(biāo)準(zhǔn)者納入病例組；不符合感染標(biāo)準(zhǔn)者納入對照組。

1.3質(zhì)量控制傷口護(hù)理門診有參照國際標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計并使用了16年的“傷口初診評估記錄單”和“傷口跟蹤記錄單”，每例傷口患者在傷口護(hù)理門診就診后，由首診護(hù)士負(fù)責(zé)每周評估記錄，包括文字和傷口照片，直至跟蹤處理至傷口愈合或失訪。研究者根據(jù)評估記錄單和傷口照片獲取研究所需資料。研究期間由持證國際造口治療師并有30余年傷口護(hù)理經(jīng)驗的主任護(hù)師負(fù)責(zé)對研究者收集的資料進(jìn)行質(zhì)量審核。審查每份資料收集表的及時性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時修正，確保資料收集方法合理、信息資料真實可靠。有疑問時，課題組討論解決。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料研究最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的392例皮膚損傷患者，其中男200例、女192例，平均(50.21±16.95)歲；傷口持續(xù)時間(43.73±36.75)d，中位時間30 d；傷口面積(17.37±3.89)cm2，中位面積15 cm2。致傷原因包括切割傷223例(56.89%)、跌倒外傷55例(14.03%)、燙傷55例(14.03%)、交通工具擠壓傷50例(12.76%)、動物咬傷9例(2.29%)。慢性病史：無慢性病史者284例(72.45%)，患有糖尿病、心腦血管病、腫瘤病史等慢性疾病者108例(27.55%)，其中患有1種慢性病81例(75%)，2種及以上27例(25%)。有傷口相關(guān)性疼痛317例(80.87%)，傷后采取居家溫水淋浴每周1～3次，每次10～15 min，共計128例(32.65%)。392例檢出符合傷口感染7項臨床標(biāo)準(zhǔn)者166例(病例組)，未感染226例(對照組)。2組總體感染率43.35%(95%CI：37.40%～47.30%)。其中，全皮層損傷者236例的傷口感染率58.05%(95%CI：51.70%～64.40%)明顯高于部分皮層損傷者156例的傷口感染率18.59%(95%CI：12.40%～24.80%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。溫水淋浴128例的傷口感染率30.47%(95%CI：22.40%～38.40%)明顯低于不淋浴264例的傷口感染率48.11%(95%CI：42.00%～54.20%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。此外，≥60歲、有慢性病史、傷口持續(xù)時間>30 d、有傷口疼痛和氣味者的傷口感染率明顯增高(P均<0.05)。2組患者資料見表1。

表 1 入組皮膚損傷患者基本資料比較[n(%)]

2.2溫水淋浴者的特征分析392例中總體淋浴率32.65%(95%CI:28.00%～37.30%)，病例組傷后溫水淋浴率24.49%(95%CI：17.00%～30.00%)低于對照組傷后溫水淋浴率39.38%(95%CI：33.00%～45.80%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。溫水淋浴與傷口感染存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.167,P=0.001)。<60歲年齡者、傷口未聞及異味者的溫水淋浴率高于≥60歲和有異味患者(P=0.001)，有傷口相關(guān)性疼痛者的溫水淋浴率低于無疼痛者(P=0.001)。溫水淋浴患者人口學(xué)特征、皮膚損傷特征見表2。

表 2 溫水淋浴者人口學(xué)和皮膚損傷特征分析[n(%)]

2.3影響皮膚創(chuàng)傷傷口感染的多因素分析采用后退法Logistic回歸分析，溫水淋浴(P=0.745)和年齡變量(P=0.443)被剔除出模型，其余自變量被保留在模型中，模型有效性O(shè)mnibus檢測，χ2=349.165，df=6，P<0.001，說明模型穩(wěn)定。Hosmer-Lemeshow檢測χ2=7.070，df=8，P=0.529，說明擬合度良好，模型整體預(yù)測率90.3%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷深度(OR=4.24)、慢性病史(OR=23.02)、持續(xù)時間(OR=4.17)、傷口疼痛(40.35)和異味(OR=51.01～127.81)是傷口感染的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05)。見表3。

表 3 皮膚創(chuàng)傷傷口感染相關(guān)因素的Logistic分析結(jié)果

3 討 論

3.1皮膚損傷后采取適宜皮膚清洗方法的必要性2018年皮膚軟組織創(chuàng)傷感染預(yù)防和處理指南指出：對于燒傷、動物和人類咬傷、壓瘡等皮膚損傷患者，選用自來水、飲用水或生理鹽水清洗皮膚和傷口是預(yù)防和控制感染最重要的方法(推薦等級：1C)[13]。近5年來，有關(guān)手術(shù)后溫水淋浴并不增加切口感染率的研究證據(jù)不斷增加[6-7,14-15]。一項納入444例大樣本多中心隨機(jī)對照研究和1項納入9項RCT的系統(tǒng)評價提出了手術(shù)后48 h開始早期全身淋浴有助于清潔全身皮膚和降低切口感染率的新觀點(diǎn)[7,14]。而臨床實踐中，無論是醫(yī)護(hù)人員還是皮膚創(chuàng)傷患者都固守“傷口接觸水容易繼發(fā)感染”的傳統(tǒng)觀念，帶傷期間不敢洗浴成為一種固有觀念和習(xí)慣，致使皮膚污穢，為皮膚寄生菌提供了良好的生長繁殖條件，反而增加了傷口感染的風(fēng)險[8]。因此，探索皮膚損傷后溫水淋浴與傷口感染之間的關(guān)系以及傷口感染的相關(guān)因素，對采取適宜的皮膚清洗方法保持皮膚和傷口清潔既十分必要，也非常緊迫。

3.2皮膚創(chuàng)傷后溫水淋浴與傷口感染的關(guān)系分析本研究結(jié)果顯示，溫水淋浴128例中傷口感染率30.47%，明顯低于264例創(chuàng)傷后不淋浴者的傷口感染率48.11%(P=0.001)。分析此結(jié)果，與已有研究報告淋浴不增加切口感染率的結(jié)果基本一致[5-6,16]。分析已有研究報告的研究對象大多為手術(shù)切口患者[6-7,14,16]；少部分為糖尿病足潰瘍患者[15]。本研究納入的研究對象除銳器切割傷(包含手術(shù)切口裂開或感染)外，還納入了跌倒外傷、燙傷、擠壓傷和動物咬傷等多種類型的皮膚損傷，較單一的損傷類型更具有代表性。進(jìn)一步分析溫水淋浴者特征顯示，392例皮膚損傷患者中總體淋浴率較低，<60歲、傷口無疼痛和未聞及異味以及傷口無感染者淋浴率較高(P均<0.05)，分析此結(jié)果，可能與以下因素有關(guān)。①<60歲者多為在崗人員，身體清潔和無異味是職場和社會交往的基本需求。當(dāng)傷口有異味時會帶來心理尷尬和交往障礙，迫使其采取淋浴方式減輕異味，這可能是未聞及異味者淋浴率較高的原因之一，也是淋浴率高的一個結(jié)果，形成未聞及異味者淋浴率高、淋浴率高者傷口異味輕的互為因果鏈。另外，此人群大部分為本科學(xué)歷以上文化程度，學(xué)習(xí)和接受能力強(qiáng)，容易接受帶傷淋浴的新觀念[8,17]。②傷口疼痛是傷口感染的臨床特征之一[12,18]。傷口疼痛帶來的不愉快體驗和擔(dān)心傷口感染會限制患者的日?；顒覽19]。多中心研究已經(jīng)證實傷口疼痛降低了淋浴的可能性，為阻礙因素[17]。這也可能是本研究病例組傷后溫水淋浴率低于對照組的主要原因。反之，當(dāng)傷口無疼痛和無感染時，患者接受淋浴的可能性大大增加。采用Pearson相關(guān)性分析探討溫水淋浴與傷口感染的關(guān)系，結(jié)果顯示，溫水淋浴與傷口感染之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，雖然差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是由于相關(guān)系數(shù)r值較小，結(jié)合Logistic多元回歸模型剔除了溫水淋浴變量的結(jié)果分析，作者認(rèn)為上述結(jié)果至少說明：受年齡、傷口疼痛和擔(dān)心傷口感染等因素影響，病例和對照組總體淋浴率偏低；初步證明不同類型的皮膚損傷患者采用溫水淋浴不會增加傷口感染發(fā)生率，可以作為皮膚損傷患者的一種適宜皮膚清洗方法。現(xiàn)有共識認(rèn)為，幾乎所有的慢性傷口都是污染的，滲液不但污染傷口還會污染周圍皮膚，滲液中的蛋白質(zhì)、糖類和皮膚脫落細(xì)胞以及細(xì)菌混合在皮膚表面和傷口周圍形成一個高蛋白、高養(yǎng)分的污染環(huán)境，為皮膚寄生菌的定植和繁殖提供了有利條件[5，9，20-21]。隨著慢性傷口持續(xù)時間的增加，傷口感染率也隨之升高[5，21-22]。這也是本研究持續(xù)時間>30 d患者傷口感染率(72.92%)高于≤30 d患者(24.60%)的主要原因(P<0.001)。因此，慢性傷口患者的皮膚清洗顯得格外重要，理論分析，淋浴能夠去除皮膚汗液、皮屑和皮脂等污垢，可破壞或去除皮膚寄生菌賴以定植和繁殖的環(huán)境與條件，因而有助于預(yù)防和控制傷口感染[23-25]。

3.3皮膚損傷感染的相關(guān)因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，損傷深度、慢性病史、損傷持續(xù)時間、傷口相關(guān)性疼痛和異味是傷口感染的獨(dú)立相關(guān)因素。具體分析，全皮層損傷的感染風(fēng)險較部分皮層損傷的感染風(fēng)險增加4.24倍，可能與全皮層損傷累及組織較部分皮層損傷廣泛，引起組織缺血、壞死也較嚴(yán)重有關(guān)[9]。患有1種及以上慢性病史者較無慢性病史者傷口感染風(fēng)險增加23.02倍，可能與糖尿病史、腫瘤病史等慢性疾病可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、傷口易感性增高有關(guān)[22]。損傷持續(xù)時間越長，感染風(fēng)險越大，可能與傷口持續(xù)時間長，污染機(jī)會增加，更容易繼發(fā)感染，特別是細(xì)菌生物膜感染有關(guān)，成為頑固性感染、難以愈合的主要原因[5，21]；傷口相關(guān)性疼痛和異味是與傷口感染密切相關(guān)的2個癥狀，在臨床診斷傷口感染的7項標(biāo)準(zhǔn)中就包含了疼痛增加和異味增加[12]；而本研究結(jié)果顯示，疼痛和異味也是傷口感染的促進(jìn)因素，特別是異味越明顯，傷口感染風(fēng)險越大?？赡芘c疼痛是一種不愉快的身心體驗，長時間疼痛不但影響心理，也影響食欲、睡眠，容易出現(xiàn)疲乏和抵抗力下降，從而導(dǎo)致或加重傷口感染有關(guān)[19,26]。異味刺激感官，也會引起不愉快的身心體驗，會導(dǎo)致尷尬、社交障礙，影響患者的正常生活，出現(xiàn)焦慮、抑郁而影響食欲、睡眠，容易出現(xiàn)心因性疲乏和抵抗力下降，而易感性增高[10，19]。

綜上所述，傷口感染是局部因素和全身因素綜合作用的結(jié)果，溫水淋浴作為皮膚損傷感染的一個外部可干預(yù)因素值得進(jìn)一步研究[3,22,26]。未來需要進(jìn)一步研究探明溫水淋浴在各類皮膚損傷感染與愈合中的作用，以及安全淋浴的相關(guān)因素[23-25]。