機(jī)器人輔助定位平陽霉素注射治療口腔頜面部脈管畸形的研究與應(yīng)用

邢樂君，陳 飛，賈婷婷，孟凡皓，周 正，喬 波，朱 亮，趙 睿，張海鐘

頜面頸部脈管畸形發(fā)病率較高，有研究報(bào)道口腔頜面部脈管畸形類病變占全身脈管畸形病變的60%，通常指血管異常導(dǎo)致動(dòng)靜脈擴(kuò)張、狹窄及異常交通引起的一類疾病，脈管畸形可單獨(dú)累及靜脈、動(dòng)脈、淋巴系統(tǒng)，也可同時(shí)累及多個(gè)脈管系統(tǒng)；病變常見于皮膚軟組織，也可累及內(nèi)臟等深腔組織；臨床癥狀除與本身脈管畸形相關(guān)外，也可合并其他綜合征類型疾病中。據(jù)起源如血管、淋巴管可分為血管畸形、淋巴管畸形等[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道口腔頜面部靜脈畸形發(fā)病率0.1‰～0.2‰[2]，口腔頜面部淋巴管畸形發(fā)病率0.25‰～0.5‰[3]。

目前在影像導(dǎo)航指引下進(jìn)行藥物注射手術(shù)報(bào)道較少，計(jì)算機(jī)輔助定位可以明顯減少藥物注射對周圍組織的損傷[4]。我科自2017年至今使用機(jī)器人輔助定位下平陽霉素注射治療脈管畸形取得了很好的臨床治療效果，不但有效縮短實(shí)際手術(shù)時(shí)間，還有效控制了病變進(jìn)展及其對周圍組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2021年2月間就診于我院并有詳細(xì)影像學(xué)檢查及病歷資料的診斷為頜面頸部脈管畸形的患者，并經(jīng)機(jī)器人輔助下平陽霉素藥物注射治療20例，其中男9例，女11例，年齡區(qū)間在12～63歲，病程在3個(gè)月～10年不等。經(jīng)影像學(xué)檢查比如超聲、CT、MRI等明確病變性質(zhì)，血管瘤3例，靜脈畸形10例，動(dòng)靜脈畸形1例，血管、淋巴管混合型脈管畸形6例。病變累及部位：面部、口腔內(nèi)黏膜下、腮腺腺體、皮下軟組織內(nèi)、頜面部肌肉內(nèi)、咽側(cè)黏膜下等。臨床研究數(shù)據(jù)如基本資料、臨床癥狀、影像學(xué)檢查資料、在院病歷等已通過解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號倫審第S2018-281-02)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備和藥物

Remebot手術(shù)機(jī)器人，手術(shù)當(dāng)天讓患者粘貼專業(yè)用標(biāo)志物行螺旋CT掃描，保證掃描范圍覆蓋瘤體所在位置及所有標(biāo)志物，將影像資料傳輸至機(jī)器人硬件內(nèi)，穿刺給藥前在機(jī)器上確定合適的穿刺位點(diǎn)及最佳的穿刺路徑。注射藥物為注射用鹽酸平陽霉素。

1.3 治療方法

患者多采取頭低腳高的體位，利于瘤腔區(qū)域充血，頭架固定頭顱，將掃描的影像學(xué)資料傳輸至機(jī)器人計(jì)算系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)過機(jī)器注冊，使用系統(tǒng)規(guī)劃軟件明確穿刺位置及穿刺路徑，通過三維圖像的跟蹤顯示，機(jī)器人機(jī)械臂自動(dòng)移動(dòng)到預(yù)設(shè)的穿刺區(qū)(圖1)。術(shù)中機(jī)械臂自動(dòng)依據(jù)機(jī)器設(shè)定的路徑到位后，為醫(yī)生指示深度與方向，醫(yī)生僅需根據(jù)機(jī)械臂末端導(dǎo)向器的指示完成進(jìn)針(圖2)。

圖1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)包括機(jī)械臂、數(shù)據(jù)采集攝像頭、視覺識別定位粘貼標(biāo)志物、規(guī)劃平臺顯示器及主機(jī)

A：粘貼標(biāo)志物，攝像頭能直接捕捉到標(biāo)志物；B：計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)穿刺路徑，圖上T02路徑即穿刺路徑；C：計(jì)算機(jī)上機(jī)械臂擺位；D：機(jī)械臂自動(dòng)移動(dòng)至設(shè)定的穿刺位置；E：據(jù)機(jī)械臂定位位置完成臨床穿刺并給藥

將穿刺針進(jìn)針到達(dá)瘤腔內(nèi)，局部注藥且在退針時(shí)繼續(xù)給藥。平陽霉素劑量為1 mg/cm2，成人每次用藥量在4～8 mg，最大用藥量8 mg/次，兒童每次用藥量一般不超過4 mg，由于不同患病個(gè)體對藥物治療反應(yīng)的差異性，故一次藥物注射常不能實(shí)現(xiàn)理想的治療效果，需重復(fù)給藥來控制病變進(jìn)展。依據(jù)本設(shè)備的精準(zhǔn)給藥方式，在復(fù)查核磁共振或者CT檢查的圖像基礎(chǔ)上重新確定新的穿刺路徑(依然選擇定位至瘤腔內(nèi)并避開重要解剖結(jié)構(gòu))。3個(gè)月后重復(fù)注射，總量一般不超20 mg。病變控制到瘤體消退為止，不追求完全消失。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后患者均無特殊處理，術(shù)后1 d病情穩(wěn)定出院，術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查核磁共振或者增強(qiáng)CT檢查，隨訪時(shí)間1個(gè)月至3年不等。

1.5 療效評價(jià)

治愈：治療后病變消失，皮膚色澤與正常皮膚顏色一致，無功能障礙，隨訪無復(fù)發(fā)；基本治愈：治療后病變縮小程度大于80%，有輕度色素沉著或者接近正常皮膚顏色，無功能障礙，需繼續(xù)治療；有效：病變明顯縮小，超過50%，不足80%，需繼續(xù)治療；無效：治療前后無變化。療效判定依據(jù)為復(fù)查頜面部增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI評價(jià)瘤體在同一解剖標(biāo)志層面最大徑變化情況(圖3)。

A:注射前；B：首次藥物注射后

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

納入觀察的20例患者中，經(jīng)機(jī)器人輔助定位注射藥物手術(shù)術(shù)后傷口均一期愈合，無感染、出血、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月后復(fù)查頜面部增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI評價(jià)瘤體三維層面體積變化情況，經(jīng)對比瘤體范圍顯著縮小，臨床檢查局部腫脹面積縮小，但動(dòng)靜脈畸形經(jīng)此類手術(shù)療效一般，需結(jié)合其他治療方法來控制病變進(jìn)展。本組20例患者中，完全治愈者1例，為咬肌區(qū)血管瘤，瘤體本身病變范圍規(guī)則且較局限，經(jīng)2次藥物重復(fù)注射完全治愈；基本治愈者18例，均予以藥物重復(fù)注射2～3次；瘤體范圍變化不明顯者1例，為動(dòng)靜脈畸形類病變，推測可能由于藥物進(jìn)入體內(nèi)后瘤腔本身生物學(xué)性狀引起藥物過快通過瘤體，作用時(shí)間短導(dǎo)致療效不佳。

結(jié)果(表1)顯示了經(jīng)機(jī)器人輔助下藥物注射組在用藥前后瘤腔在不同解剖層面瘤體最大徑的變化：提示用藥后患者瘤腔體積普遍明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 注藥前后瘤腔在固定解剖標(biāo)志點(diǎn)最大徑的變化

3 討 論

基于血管內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)特性、病理組織學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，1982年Jhon B.Mulliken首次將脈管性疾病(vascular anomalies)重新分為血管瘤(hemangioma)和脈管畸形(vascular malformation)兩大類。這種分類方法因其對血管病變的診斷/鑒別診斷及治療預(yù)后有實(shí)際指導(dǎo)意義逐漸被國內(nèi)外學(xué)者采用，國際血管異常研究協(xié)會(International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)于2018年對該分類系統(tǒng)再次修訂，單純性脈管畸形分為毛細(xì)血管畸形、淋巴管畸形、靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、先天性動(dòng)靜脈瘺[5]。靜脈畸形是臨床上最常見的脈管畸形之一，由大小不等的擴(kuò)張靜脈構(gòu)成，是一種低流速的脈管畸形，不能自愈，多見于顱頜面部，可累及眼睛、鼻子、耳朵等器官引起器官變形，如病變累及舌根、咽旁及氣管，會出現(xiàn)進(jìn)食困難及影響呼吸。發(fā)生于口底的脈管畸形需注意鑒別診斷[6]。

據(jù)畸形的病變部位、累及范圍、病變界限等可選擇非手術(shù)或手術(shù)方法治療。非手術(shù)治療方法有激光治療[7]、銅針留置法、電化學(xué)法、血管內(nèi)硬化治療等[8]，手術(shù)方法有單純手術(shù)切除，硬化術(shù)后手術(shù)切除，熱凝及其他治療后手術(shù)，修復(fù)重建手術(shù)[9]等，還有研究認(rèn)為射頻消融術(shù)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)不足，是傳統(tǒng)治療手段的有益補(bǔ)充[10]。目前治療經(jīng)驗(yàn)是：單純手術(shù)切除可能會因瘤體范圍較廣引起較大創(chuàng)傷，如出血、組織缺損及瘢痕遺留引起嚴(yán)重功能障礙，術(shù)后尚需進(jìn)一步植皮或皮瓣移植修復(fù)局部缺損治療，激光治療因其本身的穿透局限性導(dǎo)致控制脈管畸形生長方面效果局限。而藥物注射治療因損傷小、花費(fèi)少、可重復(fù)治療逐漸獲得患者的青睞。當(dāng)然因脈管畸形表現(xiàn)形式多樣，也有部分學(xué)者提出不同類型脈管畸形選擇不同的個(gè)性化治療方案很重要[11]。

血管內(nèi)硬化治療是藥物治療首選的治療方法，是多年來治療的共識，平陽霉素可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起病灶區(qū)血管纖維化閉塞和體積萎縮，盡量恢復(fù)瘤體所在解剖區(qū)域外觀和幫助功能康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率[12]。廣泛而散在的病灶需多次藥物治療，效果相對較差。雖然平陽霉素有引起肺纖維化及白細(xì)胞減少等并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道，但多見于高齡患者及在用藥量較大時(shí)出現(xiàn)，另外，平陽霉素多次治療可能引起過敏性休克，誤入動(dòng)脈系統(tǒng)可能導(dǎo)致局部組織壞死、肢體壞死等風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)報(bào)道平陽霉素藥物注射治療對控制病變進(jìn)展效果明顯[13]。還有學(xué)者提出聚多卡醇治療靜脈畸形及淋巴管畸形效果確切[14]，此類硬化劑可作為機(jī)器人輔助穿刺后新型的治療選擇。亦有學(xué)者在泡沫硬化劑中加入玻璃酸鈉提高硬化劑的穩(wěn)定性，治療效果確切[15]。目前有學(xué)者認(rèn)為無水乙醇介入治療舌部動(dòng)靜脈畸形高效且安全[16]，當(dāng)然該藥物尚不屬于硬化治療，具體名稱需改進(jìn)已引起相關(guān)學(xué)者關(guān)注[17]。

已有文獻(xiàn)報(bào)道使用Remebot機(jī)器人可以實(shí)現(xiàn)腦組織的穿刺活檢手術(shù)[18]，利用導(dǎo)航數(shù)據(jù)完整確定病變輪廓，且可在同一活檢軌跡上多靶點(diǎn)取樣，減少正常腦組織的損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

機(jī)器人輔助定位穿刺可精準(zhǔn)定位瘤體所在位置，準(zhǔn)確穿刺至血竇，對位置深在病灶或多次治療后殘余的分散性竇腔有特殊治療效果。且Remebot機(jī)器人屬無框架定位機(jī)器人，穿刺路徑可靈活選擇，定位成功后直接進(jìn)針避免術(shù)者人為抖動(dòng)對組織造成不必要的損傷[19]。手術(shù)過程流暢，減少術(shù)中出血，避免對周圍正常組織的損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要的并發(fā)癥發(fā)生。已有研究證實(shí)導(dǎo)航精度是影響機(jī)器人手術(shù)效果的重要因素[20]。

本組所有病例采用退針時(shí)緩慢給藥讓藥物充分進(jìn)入瘤腔，縮短瘤體退化時(shí)間，增加藥物粘滯栓塞作用，減緩局部流失，提高藥物局部濃度，在復(fù)雜瘤腔內(nèi)多個(gè)竇腔都可有藥物滯留分布。減緩靜脈回流，減少并發(fā)癥。

綜上所述，機(jī)器人輔助下行平陽霉素藥物注射治療頜面部脈管畸形療效確實(shí)，安全性好，可重復(fù)注射，臨床推廣應(yīng)用對該類型疾病治療優(yōu)勢顯著。