股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

霍喜衛(wèi)，李東風(fēng)，胡成棟，王 瑞,王 飛，周玉軍

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)疾病，以老年病人居多，但隨著交通事故、高墜傷等致傷因素的多發(fā)，中青年病人的發(fā)病率逐年增高[1]；臨床表現(xiàn)為患肢的疼痛、腫脹、外旋短縮畸形及功能障礙等，一旦明確診斷需盡快行手術(shù)治療。對(duì)于中青年病人，臨床上多在牽引下行閉合復(fù)位拉力螺釘固定術(shù)治療，但術(shù)后隨訪過(guò)程中部分病人的股骨頭可能發(fā)生缺血性壞死[2]。由于股骨頸的血供較少，骨折時(shí)滋養(yǎng)血供容易損傷，即使將骨折斷端完全復(fù)位亦不能重新建立新的血液供應(yīng)，這是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的病理基礎(chǔ)。但有學(xué)者[2-4]發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的因素是多方面的，如脂質(zhì)代謝異常、骨折類型、年齡因素、復(fù)位效果、術(shù)后負(fù)重時(shí)間等。為明確股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，本研究回顧性分析了2015年1月至2016年10月在我院接受手術(shù)治療的272例中青年股骨頸骨折病人臨床資料，探討導(dǎo)致股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 272例中青年股骨頸骨折病人，均實(shí)施閉合復(fù)位加壓螺釘固定術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)是否發(fā)生股骨頭壞死分將其分為2組；其中壞死組37例，男23例，女14例，年齡21～58歲，平均(38.5±16.7)歲；愈合組235例，男166例，女69例，年齡20～59歲，平均(39.3±16.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人年齡大于18歲，小于60歲；(2)首次接受手術(shù)治療的新鮮股骨頸骨折；(3)單側(cè)、單純股骨頸骨折；(4)臨床資料完整；(5)依從性較高，能夠配合完成長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)服用及時(shí)或長(zhǎng)期飲酒等對(duì)術(shù)后股骨頭壞死存在誘發(fā)因素；(2)病理性骨折；(3)伴有嚴(yán)重心肺腎功能不全等疾病。

1.2 股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)在X線片上出現(xiàn)股骨頭密度的改變，如密度不均，囊性變、硬化等，典型者可見(jiàn)股骨頭塌陷變形，晚期髖關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼硬化及囊性變；(2)MRI可早于X線發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，即在T1加權(quán)像上出現(xiàn)帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)像上出現(xiàn)典型的“雙線征”[5]。

1.3 方法 分組比較并統(tǒng)計(jì)2組病人的術(shù)前合并癥、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折側(cè)別、復(fù)位時(shí)間、術(shù)前是否牽引、術(shù)前Garden分型、復(fù)位后Garden指數(shù)、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等信息。隨訪過(guò)程中觀察股骨頭缺血性壞死病例數(shù)，計(jì)算股骨頭壞死率發(fā)生率=壞死病例數(shù)/納入的總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 酶比色法檢測(cè)三酰甘油(TG)，氧化酶法檢測(cè)總膽固醇(TC)，直接清除法檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，免疫比濁法檢測(cè)載脂蛋白A1和載脂蛋白B。以Garden對(duì)線指數(shù)[6]來(lái)評(píng)估股骨頸骨折復(fù)位情況，可分為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)為優(yōu)，即正位片160°～180°，側(cè)位片180°；Ⅱ級(jí)為良，正位片155°～180°，側(cè)位與正位相同；Ⅲ級(jí)為可，正位片<150°或者側(cè)位片>185°；Ⅳ級(jí)為差，正位<150°同時(shí)側(cè)位>185°。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 股骨頭壞死情況 隨訪時(shí)間34～55個(gè)月，272例病人中有37例病人發(fā)生股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率為13.6%。

2.2 股骨頭壞死單因素分析 壞死組在受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折側(cè)別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前是否牽引、術(shù)前合并癥及術(shù)后下床時(shí)間上與愈合組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；壞死組在術(shù)前Garden分型、復(fù)位后Garden指數(shù)、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分上與愈合組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。在血脂各指標(biāo)上，壞死組的TC、TG明顯高于愈合組(P<0.01)，其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 壞死組與愈合組間相關(guān)因素比較

表2 壞死組與愈合組間血脂的比較

2.3 多因素logistic回歸分析 對(duì)單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：術(shù)前Garden分型、復(fù)位后Garden指數(shù)、Harris評(píng)分、TC和TG等再進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前Garden指數(shù)高、復(fù)位后Garden指數(shù)高、TC和TG高均為股骨頭發(fā)生缺血性壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 影響股骨頭壞死相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

中青年股骨頸骨折多采用閉合復(fù)位空心加壓螺釘固定術(shù)治療，但在后續(xù)的臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分病人的股骨頭逐步變扁、塌陷，關(guān)節(jié)面囊性變，重者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。股骨頭壞死的發(fā)病率8.1%～37.2%，且壞死的時(shí)間最常出現(xiàn)在傷后的17個(gè)月[8]。導(dǎo)致壞死的原因是多方面的，與股骨頭壞死有關(guān)的因素包括：病人年齡、股骨頸骨折移位情況、術(shù)前是否牽引、受傷至手術(shù)時(shí)間、合并的系統(tǒng)性疾病、內(nèi)固定物取出、是否為閉合復(fù)位、術(shù)后下肢負(fù)重時(shí)間、肥胖、高脂血癥、抑郁狀態(tài)等[2,4,7-8]。不同研究中所納入的觀測(cè)點(diǎn)不同，所得出的危險(xiǎn)因素亦不盡相同。

本研究中將年齡、術(shù)前合并癥、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折側(cè)別、復(fù)位時(shí)間、術(shù)前是否牽引、術(shù)前Garden分型、復(fù)位后Garden指數(shù)、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等因素納入；除此之外，還將高脂血癥更精細(xì)地劃分為TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A1和載脂蛋白B，之后對(duì)所納入的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，壞死組和愈合組病人只在術(shù)前Garden指數(shù)、復(fù)位后Garden指數(shù)、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在血脂各指標(biāo)上，壞死組總TC、TG明顯高于愈合組(P<0.01)。通過(guò)logistic分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Garden分型、復(fù)位后Garden指數(shù)、TC和TG均為股骨頭發(fā)生缺血性壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血供減少或中斷是股骨頸骨折后股骨頭發(fā)生缺血性壞死的公認(rèn)原因[2-3,8-9]。發(fā)生移位的股骨頸骨折可以導(dǎo)致股骨頭供血?jiǎng)用}發(fā)生扭曲、壓迫或破裂，從而誘發(fā)缺血性壞死[9]。從股骨頸骨折Garden Ⅰ型的不完全骨折到Ⅳ型的股骨頸外旋、上移完全移位，損傷程度逐步加重，其壞死的概率也越來(lái)越大[10]。因此，股骨頸骨折的損傷類型成為影響股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。骨科醫(yī)生無(wú)法改變病人的損傷類型，但可以通過(guò)不同的手術(shù)方法來(lái)促進(jìn)局部血供的改善或恢復(fù)[11-12]。謝軍等[3]則采用空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合股直肌骨瓣移植的方法來(lái)恢復(fù)股骨頸的血供，此方法兼顧了骨折的有效固定和局部血供的重建，達(dá)到了促進(jìn)骨折愈合和降低股骨頭缺血壞死的雙重目的。舒科杰等[13]采用轉(zhuǎn)位股方肌肌骨瓣聯(lián)合重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(h-BMP-2)的方案治療青壯年股骨頸骨折，發(fā)現(xiàn)h-BMP-2具有很好的誘導(dǎo)血管再生的能力。筆者認(rèn)為要想恢復(fù)血供，術(shù)中骨頸的解剖復(fù)位是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因?yàn)楣钦蹟喽藢?duì)位及對(duì)線的好壞不僅影響到骨折的愈合，還影響到骨髓腔內(nèi)血運(yùn)的重新建立及恢復(fù)。在本研究中，復(fù)位后Garden指數(shù)的高低成為影響股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論充分支持解剖復(fù)位的重要性。

此外，血脂水平的異常亦是導(dǎo)致股骨頭壞死的潛在危險(xiǎn)因素。高脂血癥不僅會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，創(chuàng)造出血栓形成的條件，而且還會(huì)降低內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮的能力，使血管舒縮功能受損進(jìn)而影響到骨內(nèi)的微循環(huán)[14]。高血脂還會(huì)促使脂肪栓子在外周血內(nèi)形成，一旦阻塞微血管還會(huì)導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高，從而加重骨內(nèi)循環(huán)障礙[15]。那么是否所有的血脂異常都是誘發(fā)股骨頭缺血壞死的潛在危險(xiǎn)因素呢？在本研究中，我們將TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A1和載脂蛋白B等觀察指標(biāo)細(xì)分后納入到研究中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)只有TG、TC是導(dǎo)致股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)中青年股骨頸骨折病人，圍手術(shù)期盡量口服他汀類藥物來(lái)控制TG、TC水平，以期降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

總之，中青年股骨頸骨折病人術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的概率較高，其危險(xiǎn)因素包括股骨頸的骨折類型和術(shù)中骨折復(fù)位的質(zhì)量、高TC和高TG。因此，術(shù)中要盡量做到骨折斷端的解剖復(fù)位，圍手術(shù)期口服藥物降血脂治療，以期降低股骨頭壞死發(fā)生率。