風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器與中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值在新生兒早發(fā)型敗血癥中的預(yù)測(cè)價(jià)值

沈 虹，韓 旻

新生兒敗血癥癥狀不典型且死亡率高，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為敗血癥是威脅全球健康的重大威脅，將其預(yù)防及診治列為全球優(yōu)先衛(wèi)生事項(xiàng)[1]，其早期診斷至關(guān)重要，敗血癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器是美國(guó)一項(xiàng)基于204 485例新生兒數(shù)據(jù)研究而建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[2]，主要用于新生兒早發(fā)敗血癥(early-onset sepsis,EOS)的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，既往大量研究主要致力于生物學(xué)標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等在EOS診斷中的應(yīng)用，有研究顯示將該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型與生物學(xué)標(biāo)志物相結(jié)合有助于早期診斷[3]，除常用生物學(xué)標(biāo)志物外，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)易于獲得但其在新生兒EOS中診斷價(jià)值尚不明確，因此，本研究采用回顧性研究方法探討敗血癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器與NLR在新生兒EOS中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年9月蚌埠市第三人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的43例新生兒EOS患兒為敗血癥組，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第4版實(shí)用新生兒學(xué)新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](包括確診敗血癥和臨床診斷敗血癥)，且起病為生后3 d內(nèi)；(2)胎齡均≥34周。同時(shí)納入同期住院非感染性疾病新生兒43例為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重新生兒溶血病；(2)嚴(yán)重先天性畸形；(3)外院分娩無(wú)法采集生后新生兒臨床資料者。2組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、采血時(shí)間、產(chǎn)式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組圍生期高危因素中，其母有無(wú)發(fā)熱及胎膜早破>18 h對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 敗血癥組與對(duì)照組間基線資料對(duì)比[n；百分率(%)]

1.2 方法 回顧性收集2組患兒入院24 h內(nèi)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、NLR及CRP檢測(cè)結(jié)果及其臨床資料，其中敗血癥組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)為抗生素應(yīng)用前采集。比較2組WBC計(jì)數(shù)、NLR及CRP水平，應(yīng)用敗血癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器計(jì)算2組病例的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算方法為登錄EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器網(wǎng)站(http//:newbornsepsiscalculator.org)，錄入臨床資料計(jì)算出初步發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，再結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)分層(見(jiàn)表2)，得出每位患兒的最終EOS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并參照表3得出推薦處置。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的曲線下面積(AUC)及其診斷靈敏度、特異度。

表2 根據(jù)新生兒臨床表現(xiàn)的EOS風(fēng)險(xiǎn)分層[2]

表3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器推薦處理方案[2]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器與NLR等非特異性指標(biāo)的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)情況 43例確診新生兒EOS患兒，血培養(yǎng)陽(yáng)性9例，陽(yáng)性率僅為20.93%。培養(yǎng)出6株細(xì)菌，分別為表皮葡萄球菌4例、金黃色葡萄球菌1例、大腸埃希菌1例、B族鏈球菌1例、肺炎克雷伯桿菌1例、華納葡萄球菌1例。

2.2 2組間風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及WBC計(jì)數(shù)、NLR、CRP水平比較 敗血癥組發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、WBC計(jì)數(shù)、NLR、CRP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及WBC、NLR、CRP對(duì)比

2.3 基于EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器推薦處置建議的回顧性驗(yàn)證 應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)2組患兒進(jìn)行回顧性驗(yàn)證，敗血癥組69.76%的新生兒將接受“完善血培養(yǎng)并抗生素治療”，對(duì)照組則95.35%的新生兒均被推薦“繼續(xù)觀察”，風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在EOS疾病處置建議中正確判斷的比例達(dá)82.56%(見(jiàn)表5)。

表5 基于風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)2組推薦處置建議的回顧性驗(yàn)證[n；百分率(%)]

2.4 ROC曲線分析風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器與WBC計(jì)數(shù)、NLR、CRP對(duì)新生兒EOS的預(yù)測(cè)價(jià)值 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器、WBC計(jì)數(shù)、NLR、CRP用于新生兒早發(fā)型敗血癥早期診斷時(shí)的ROC曲線見(jiàn)圖1。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器、NLR、CRP用于診斷EOS時(shí)AUC值分別為0.895、0.710、0.751(P<0.01)，風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器用于診斷EOS靈敏度及特異度高，診斷效能最高，其與NLR兩者聯(lián)合高于單一檢測(cè)NLR的診斷效能(P<0.01)(見(jiàn)表6)。

表6 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器及WBC、NLR、CRP靈敏度與特異度比較

3 討論

新生兒EOS指生后72 h內(nèi)發(fā)生的敗血癥，常見(jiàn)致病菌為B族鏈球菌和大腸埃希菌，本研究中共培養(yǎng)出6株細(xì)菌，其中，B族鏈球菌和大腸埃希菌各一株。EOS起病隱匿，癥狀重，發(fā)展快，早期診斷與盡早有效抗生素治療尤為重要，傳統(tǒng)培養(yǎng)技術(shù)仍是國(guó)際公認(rèn)的診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)且培養(yǎng)率低，本研究血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為20.93%。早期診斷的困難會(huì)造成經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用比例的上升，而抗生素的不規(guī)范應(yīng)用卻使得新生兒暴露于其潛在危害中。抗生素暴露與新生兒早期不良后果密切相關(guān)，如壞死性小腸結(jié)腸炎、侵襲性真菌感染和死亡[5]?？股貞?yīng)用可致新生兒正常腸道菌群定值延遲，腸道菌群的改變，甚至誘導(dǎo)發(fā)生多重耐藥[6]。此外，生命早期應(yīng)用抗生素與兒童過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎等存在顯著相關(guān)[7]。因此，盡早識(shí)別或排除診斷都很重要，并且給予規(guī)范合理的抗生素治療是新生兒醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn)。

EOS 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器系大樣本臨床研究建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)EOS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中納入了當(dāng)?shù)谽OS發(fā)病率、胎膜早破時(shí)間、胎齡、產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防應(yīng)用情況、產(chǎn)婦產(chǎn)前最高體溫、母親B族鏈球菌感染狀態(tài)共計(jì)6項(xiàng)EOS發(fā)病危險(xiǎn)因素，并在計(jì)算其初步發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)后，再結(jié)合新生兒臨床癥狀得出最終的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。既結(jié)合了孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素，也將新生兒臨床癥狀納入其中，提高其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性與合理性，并最終給出合理的診治建議，增加了其臨床實(shí)用性。其實(shí)施零成本、無(wú)創(chuàng)、便捷，可行性高，與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比存在其不可取代的優(yōu)勢(shì)。本研究中，由于我國(guó)缺乏EOS發(fā)病率多中心大樣本研究結(jié)果，故參考一項(xiàng)亞洲多中心研究結(jié)果將其發(fā)病率設(shè)定為0.6/1 000例活產(chǎn)嬰兒[8]，通過(guò)計(jì)算發(fā)現(xiàn)其在回顧性驗(yàn)證中，敗血癥組69.76%的新生兒將接受“完善血培養(yǎng)并抗生素治療”，6.98%將接受“完善血培養(yǎng)并密切觀察”，23.26%將接受“繼續(xù)觀察”，其正確識(shí)別并給予合理診治建議患兒占比為69.76%。對(duì)照組則95.35%的新生兒均被推薦“繼續(xù)觀察”，僅4.65%被認(rèn)為“完善血培養(yǎng)并密切觀察”，正確判斷比率高達(dá)95.35%。繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)其AUC達(dá)0.895，其靈敏度達(dá)74.4%，特異度為97.7%。在一項(xiàng)單中心前瞻性研究中，應(yīng)用EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器后，對(duì)疑似EOS病人使用靜脈注射抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療從4.8%降至2.7%[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低44%(95%CI21.4%～59.5%)]，且不會(huì)增加EOS的延遲治療[9]。2019年一項(xiàng)薈萃分析也顯示風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的使用與疑似EOS經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用的大量減少有關(guān)[10]。因此，EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在EOS預(yù)測(cè)及抗生素合理應(yīng)用上有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

此外，本研究除探討EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的臨床應(yīng)用價(jià)值外，還探索可應(yīng)用于臨床實(shí)踐的EOS感染標(biāo)志物NLR的診斷價(jià)值及其與風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的價(jià)值。在我國(guó)最新“新生兒敗血癥診療及治療專(zhuān)家共識(shí)(2019版)”中指出非特異性炎癥指標(biāo)如WBC計(jì)數(shù)、CRP、PCT等在EOS早期診斷價(jià)值均不高，主要診斷價(jià)值可能在于指導(dǎo)抗生素的停用方面[11]。本研究中WBC計(jì)數(shù)在EOS診斷中靈敏度僅為51.2%，特異度為86.0%，CRP在EOS診斷靈敏度也僅為58.1%，特異度97.7%，均提示兩者對(duì)EOS診斷主要作用在于其較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而診斷靈敏度較低。NLR系中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比值，同時(shí)納入了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，無(wú)論中性粒細(xì)胞還是淋巴細(xì)胞，均在免疫系統(tǒng)防御病原體感染中發(fā)揮重要作用，敗血癥期間中性粒細(xì)胞從內(nèi)皮細(xì)胞去邊緣化，凋亡延遲，循環(huán)中性粒細(xì)胞數(shù)目增多，而淋巴細(xì)胞凋亡則顯著增加[12-13]，兩者共同作用促使NLR增高。在本研究中敗血癥組NLR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，繪制ROC曲線，其AUC值為0.710，NLR界值為2.853時(shí)，診斷靈敏度為62.8%，特異度為90.7%。診斷靈敏度高于WBC計(jì)數(shù)和CRP，特異度也較高。此外，其具有廉價(jià)、快速、易獲得且需血量小的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中易于推行，可與CRP采用同一血標(biāo)本進(jìn)行分析。在本研究中，將風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器、NLR、CRP三者聯(lián)合診斷EOS時(shí)其診斷效能進(jìn)一步提高，AUC值可達(dá)0.916，診斷靈敏度為83.7%，特異度達(dá)97.7%。近年研究也顯示NLR與EOS呈正相關(guān)[14-15]，說(shuō)明其在EOS預(yù)測(cè)中的潛在價(jià)值。

本研究也有其局限性，因本研究為單中心資料、樣本數(shù)量少，如能進(jìn)行多中心大樣本量研究，得出結(jié)論會(huì)更有說(shuō)服力，還需要更多的臨床研究來(lái)明確風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器及NLR在新生兒EOS中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，EOS風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器與NLR比對(duì)新生兒EOS均具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合時(shí)有助于EOS的早期診斷，規(guī)范早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素的應(yīng)用，減少不必要的抗生素暴露。