235 例單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離現(xiàn)狀及影響因素分析

蘇曉慧，陳文月，魏敏

（南京鼓樓醫(yī)院a.骨關(guān)節(jié)科；b.傷口護理室，江蘇 南京 210036）

社會疏離（social isolation）是指個體因各種原因形成消極否定態(tài)度而導(dǎo)致的一種自動疏遠和隔離的心理和行為表現(xiàn)[1-2]。 社會疏離易引發(fā)個體的負性情緒，進一步影響其社交功能，從而影響其生活質(zhì)量[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)疾病終末治療的有效方法。 術(shù)后患者會經(jīng)歷不同程度的疼痛、功能障礙，且需要進行持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練才能最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[4-6]。 對于術(shù)后患者，其結(jié)局指標不僅僅包括生理功能，還包括心理和社會等方面。國外研究顯示，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，社會疏離的發(fā)生率達21.8%[7-8]。國內(nèi)目前僅有針對腫瘤患者社會疏離的研究報道[1]，無法全面反映其他類型病種患者的社會疏離現(xiàn)狀，相關(guān)研究還有待進一步深入。 本研究擬調(diào)查單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離現(xiàn)狀， 并分析其影響因素， 以期為有效改善單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院后結(jié)局提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法， 抽取2019 年1—12 月在南京市某三級甲等醫(yī)院骨科門診復(fù)查的單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）影像學(xué)檢查確診為髖關(guān)節(jié)疾患， 初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)≥1 個月；（3）知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）計劃接受髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；（2）有精神疾患；（3）合并患有其他嚴重疾病。采用經(jīng)驗法計算樣本量，考慮樣本量為自變量數(shù)量的5～10 倍[9]，本研究自變量20 個，考慮失訪率20%，故計劃納入240 例樣本；實際納入235 例。本研究通過南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（2018R000217）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計， 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況、居住地、醫(yī)療付費方式、居住狀況、髖關(guān)節(jié)疾患類型、自評健康狀況、既往手術(shù)經(jīng)歷、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有無并發(fā)癥、術(shù)前有無跌倒史。

1.2.2 一般疏離感量表 （General Alienation Scale，GAS） 由Jessor 等[10]于1977 年編制，主要用于測量個體的孤立感與對參與活動的不確定感， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.8[11]。 中文版由吳霜等[11]于2014年翻譯及跨文化調(diào)適，用于評估老年人群，結(jié)果顯示量表的Cronbach α 系數(shù)為0.77。 該量表包括他人疏離感（5 個條目）、懷疑感（4 個條目）、自我疏離感（3個條目）和無意義感（3 個條目），共4 個維度15 個條目。均采用Likert 4 級評分法， 從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4 分。 總分15～60 分，得分越高表示受試對象的疏離感程度越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.813。

1.2.3 修訂版跌倒效能量表 （Modified Fall Efficacy Scale，MFES） 由Hill 等[12]于1996 年編制，主要用于測試老年人完成指定活動內(nèi)容時的平衡信心，量表Cronbach α 系數(shù)為0.95。 中文版由郝燕萍等[13]于2007 年翻譯及跨文化調(diào)適，用于評估老年人群，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.977。 該量表包括室內(nèi)活動（9 個條目）和室外活動（5 個條目），共2 個維度14個條目。 均采用Likert 11 級評分，0～10 分依次代表“一點信心也沒有”到“有充足的信心”。 計算所有條目均分，得分越低代表受試對象完成指定活動內(nèi)容時的平衡信心越不足。 本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.842。

1.2.4 HSS 髖關(guān)節(jié)評分表（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS） 由Harris 等[14]于1969 年研制，用于醫(yī)護人員評估患者髖關(guān)節(jié)功能情況， 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.89。杜炯等[15]2014 年漢化，用于全髖關(guān)節(jié)置換患者的髖關(guān)節(jié)功能評估， 經(jīng)檢驗評分表總Cronbach α 系數(shù)為0.811。 該評分表包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、關(guān)節(jié)活動度（18 分）、肌力（10分）、髖關(guān)節(jié)屈曲畸形（10 分）、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分），共6 個條目。 總分0～100 分，得分越高說明受試對象的髖關(guān)節(jié)功能越好。 本研究中該評分表的Cronbach α 系數(shù)為0.821。

1.2.5 Groningen 骨科社會支持量表（Groningen Orthopaedic Social Support Scale, GP-SSS） 源量表由荷蘭的Akker-Scheek 等[16]于2004 年研制，用于評估骨科術(shù)后患者獲得的社會支持情況， 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.89。 盛曉娟等[17]于2019 年漢化， 用于評估髖關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會支持情況，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.863。 該量表包括2 個維度12 個條目，即感知社會支持（7 個條目）和工具性支持（5 個條目）。 均采用Likert 4 級評分法，按“從來沒有”到“經(jīng)常”分別賦值0～3 分。 總分0～36 分，得分越高，提示受試對象的社會支持情況越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.833。

1.3 研究方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，研究者在單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者門診復(fù)查時發(fā)放問卷。首先，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向符合標準的受試對象介紹研究目的、意義及問卷填寫方法，在獲得其知情同意后，發(fā)放問卷。 其中HSS 髖關(guān)節(jié)評分由醫(yī)生填寫，其余內(nèi)容由受試者個人完成。因視力不佳無法自行作答的受試者，研究者協(xié)助閱讀題目，研究者根據(jù)受試者回答結(jié)果代為填寫相應(yīng)內(nèi)容， 并由受試者確認填寫內(nèi)容。 問卷完成后，由研究者核對作答無遺漏后，當場收回。 共發(fā)放問卷240 份，回收有效問卷235份，有效回收率為97.9%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)。 計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差描述， 偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析；社會疏離與跌倒效能、 髖關(guān)節(jié)功能和社會支持的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離的影響因素采用多元線性回歸分析。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 235 例單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，年齡（69.28±7.78）歲，其中男80 例（34.0%），女155 例（66.0%）； 文化程度多為初中及以下，167 例（71.1%）；多為已婚，149 例（63.4%）；家庭經(jīng)濟狀況：不佳121 例（51.5%），一般84 例（35.7%），良好30 例（12.8%）；居住地多為城市，183 例（72.3%）；醫(yī)療付費方式多為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，177 例（75.3%）；居住狀況：獨居85 例（36.2%），與配偶居住70 例（29.8%），與子女居住80 例（34.0%）；125 例（53.2%）自評健康狀況不佳；46 例（19.5%）有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥；73 例（31.1%）既往有手術(shù)經(jīng)歷；143 例（60.9%）有術(shù)前跌倒史，其中85 例（36.2%）為跌倒造成股骨頸骨折。

2.2 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離、跌倒效能、髖關(guān)節(jié)功能和社會支持量表得分情況 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離總分為（51.09±3.34）分，修訂版跌倒效能量表總均分為（5.04±2.26）分，HSS 髖關(guān)節(jié)評分總分為（70.45±7.95）分，Groningen 骨科社會支持量表總分為（20.81±4.93）分。 各維度得分情況見表1。

表1 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離、跌倒效能、髖關(guān)節(jié)功能和社會支持量表得分情況（n=235，±S，分）

表1 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離、跌倒效能、髖關(guān)節(jié)功能和社會支持量表得分情況（n=235，±S，分）

項目社會疏離總分他人疏離感懷疑感自我疏離感無意義感跌倒效能總分室內(nèi)活動室外活動HSS髖關(guān)節(jié)評分總分疼痛功能關(guān)節(jié)活動度肌力髖關(guān)節(jié)屈曲畸形關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Groningen骨科社會支持總分感知社會支持工具性支持條目數(shù)15 5433 14 956111111條目均分3.64±1.34 3.23±1.28 3.05±1.14 2.67±1.49 2.51±0.87 5.04±2.26 4.73±2.66 6.05±1.73 13.45±2.95——--12得分范圍15～60 5～20 4～16 3～12 3～12 0～140 0～90 0～50 0～100 0～30 0～22 0～18 0～10 0～10 0～10 0～36得分51.09±3.34 15.38±2.41 12.47±2.35 8.65±2.22 7.72±1.89 72.11±4.76 37.52±3.81 30.63±3.67 70.45±7.95 20.33±6.21 15.67±3.54 12.53±2.12 8.03±1.57 7.55±1.56 5.39±1.21 20.81±4.93 2.57±1.31 75 0～21 0～15 15.64±3.22 10.24±3.69 2.49±1.73 2.15±1.22

2.3 不同特征單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離總分的比較 將本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者按年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況、居住地、醫(yī)療付費方式、居住狀況、自評健康狀況、既往手術(shù)經(jīng)歷、術(shù)后有無并發(fā)癥、術(shù)前有無跌倒分組，比較其社會疏離總分。 結(jié)果顯示：不同文化程度、婚姻狀況、居住地、醫(yī)療付費方式、自評健康狀況、既往手術(shù)經(jīng)歷、術(shù)后有無并發(fā)癥、術(shù)前有無跌倒史的單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，其社會疏離總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、性別、家庭經(jīng)濟狀況、居住方式的單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，其社會疏離總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離總分的比較（n=235，±S，分）

表2 不同特征單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離總分的比較（n=235，±S，分）

項目年齡（歲）≤74 75～89≥90性別n 社會疏離總分 統(tǒng)計量F=54.276 P＜0.001 109 95 31 42.16±2.67 53.42±3.19 56.32±2.46 t=9.050＜0.001男女80 155 48.81±2.59 52.26±3.06家庭經(jīng)濟狀況不佳一般良好居住方式獨居與配偶居住與子女居住F=103.28＜0.001 121 84 30 53.28±2.53 49.31±1.91 46.67±1.72 F=2.334 0.022 85 70 80 53.47±3.18 51.36±3.92 50.44±2.85

2.4 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離與跌倒效能、髖關(guān)節(jié)功能、社會支持量表的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離量表總分與患者跌倒效能總分呈負相關(guān)（r=-0.451，P＜0.01），HSS 髖關(guān)節(jié)功能評分總分呈負相關(guān)（r=-0.659，P＜0.01），與Groningen 骨科社會支持總分為呈相關(guān)（r=-0.501，P＜0.01）。 相關(guān)分析矩陣見表3。

表3 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離與跌倒效能、髖關(guān)節(jié)功能、社會支持量表的相關(guān)性分析（n=235，r）

2.5 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離影響因素的多元線性回歸分析 以社會疏離總分為因變量， 以單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的7 個變量（年齡、性別、家庭經(jīng)濟狀況、居住方式、跌倒效能總分、 髖關(guān)節(jié)功能評分總分、 社會支持總分）作為自變量，進行多元線性回歸分析。 共線性診斷顯示：各模型的容忍度為0.671～0.875，方差膨脹因子為1.143～1.877，考慮自變量之間不存在多重共線性。結(jié)果顯示，年齡、家庭經(jīng)濟狀況、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分總分、 跌倒效能總分和社會支持總分進入回歸方程（P＜0.001），共解釋總變異的62.3%，見表4。

表4 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患者社會疏離影響因素的多元線性回歸分析（n=235）

3 討論

3.1 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離處于較高水平 本研究結(jié)果顯示， 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離總分為（51.09±3.34）分，與量表總分中間值37.50 分比較，處于較高水平；高于國內(nèi)一般老年人和國外關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年人中的調(diào)查結(jié)果， 可能與患者出院后的去向和隨訪時間存在差異有關(guān)[7-8，18-19]。 本研究選取的是術(shù)后到門診復(fù)查的單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，經(jīng)歷過手術(shù)后，患者尚處于身心的應(yīng)激狀態(tài)，伴有身體疼痛的同時，還需要對術(shù)后生活進行重新適應(yīng)，因而社交意愿大大降低，體驗到無助、挫折、無意義感，導(dǎo)致社會疏離水平較高[7-8]。 其次，本研究接受調(diào)查的患者正處于康復(fù)鍛煉期， 其關(guān)節(jié)功能尚未完全恢復(fù)， 因而在客觀條件上，存在不同程度的行走障礙，限制了患者外出活動的時間和頻率；患者主觀上，因為行動不便，會出現(xiàn)焦慮抑郁，自我效能水平降低，雙重作用下，大大減少了患者與外界的互動聯(lián)系， 因而造成了社會疏離程度的增高[20]。 此外，本組患者出院后的居住狀況均為家庭，而在我國傳統(tǒng)觀念中，出院患者需要在家靜養(yǎng)，減少外出[6]，因而將患者限制在了相對封閉單一的家庭環(huán)境中，也導(dǎo)致了其與外界接觸機會減少，日常人際交往頻率降低，故增加了社會疏離感。

3.2 本組單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會疏離的主要影響因素， 即以≤74歲老年人為參照，75～89 歲及≥90 歲（B=1.832，1.917，均P＜0.001）的老年人社會疏離得分越高；與Courtin等[2]的研究結(jié)果一致。 究其原因，患者年齡越大，其肌肉彈性和肌纖維數(shù)量越少， 術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量的恢復(fù)相對越慢[21]，影響患者獨立行走和步行能力的恢復(fù)速度， 從而使患者在術(shù)后仍然會因為行走能力的限制，無法立刻參與更多的社會活動，導(dǎo)致社會疏離。Ravesloot 等[20]的研究表明，老年人年齡越大，對于新事物的接受度越低。單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期就要開始進行康復(fù)訓(xùn)練，而老年患者仍堅持傳統(tǒng)保守的養(yǎng)生觀念，即術(shù)后需要靜養(yǎng)，不宜過早過多的活動，因而主動限制了自身對于社會活動的參與，減少了社交活動的機會，因而導(dǎo)致了社會疏離[22-23]。

3.2.2 家庭經(jīng)濟狀況 本研究結(jié)果顯示， 以家庭經(jīng)濟狀況不佳的患者為參照， 家庭經(jīng)濟狀況一般及良好（B=-3.157，-3.623，均P＜0.001）的單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，其社會疏離得分較低；與葉叢蕾等[18]研究結(jié)果一致。究其原因，對于單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，患者術(shù)后需要康復(fù)鍛煉和他人照護，整體治療護理的成本大， 對于家庭經(jīng)濟狀況不佳的患者是一筆不小的經(jīng)濟負擔， 患者可能因此出現(xiàn)消極的應(yīng)對方式，不能與外界進行正常互動，造成社會疏離[20]。而家庭經(jīng)濟狀況良好的患者， 能夠承擔相關(guān)的經(jīng)濟開支，且往往有較強的健康意識，在術(shù)后積極主動尋求康復(fù)鍛煉的機會， 愿意保持與主流社會群體的密切關(guān)系，積極參與各類與外界的互動，與他人維持較好的社交關(guān)系，因而社會疏離水平較低[18]。

3.2.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況 本研究結(jié)果顯示，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者HSS 得分越低，其社會疏離得分越高（B=-0.837，P＜0.001），與Landeiro 等[8]研究結(jié)果類似。 單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能得分較低， 則提示患者仍存在行走能力障礙和疼痛，需要借助輔助器具行走活動，使患者仍存在較多不便，從而被封閉在相對固定的生活環(huán)境中，限制了患者外出活動， 影響了患者與周圍環(huán)境的互動。 此外，使用輔助器具幫助行走，也影響了患者的自我形象和自我認知[20]，使其降低了自信心，主動避免與他人社交，從而導(dǎo)致了社會疏離。

3.2.4 跌倒效能 本研究結(jié)果顯示， 單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒效能水平越高， 其社會疏離得分越低（B=-0.228，P＜0.001）；與Siviero 等[24]的研究結(jié)果一致。 單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，有60.9%的患者是由于術(shù)前跌倒導(dǎo)致股骨頸骨折， 這部分患者可能對跌倒存在害怕心理；同時，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后需要一段時間的康復(fù)鍛煉，在此期間，患者客觀上存在平衡能力和下肢力量不足的問題，因而主觀上患者可能也存在害怕跌倒的心理， 即跌倒效能較低[25]。 長此以往，患者越擔心發(fā)生跌倒，越容易自我限制日常室內(nèi)外的活動， 減少日常人際交往的頻率；而活動越少，越容易降低身體平衡能力，進入惡性循環(huán)，導(dǎo)致自我封閉，最終導(dǎo)致社會疏離。

3.2.5 社會支持 本研究結(jié)果顯示， 單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社會支持得分越低， 則其社會疏離得分越高（B=-0.157，P＜0.001），與師英梅等[26]的研究結(jié)果類似。 究其原因，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期，患者存在較高的日常生活照護和情感支持的需求， 來自家人和朋友的幫助， 可以極大的彌補患者的自理缺陷，減少生活不便，從而將更多的精力投入到康復(fù)鍛煉中。同時髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)是一個持續(xù)的過程，無法一蹴而就，面對困難患者容易出現(xiàn)情緒起伏，甚至產(chǎn)生焦慮。這時來自家人和朋友的鼓勵、安慰或陪同，可樹立患者康復(fù)信心，提高希望水平，從而愿意走出家庭，增加與外界的接觸，減少社會疏離。

4 對策

綜上所述， 單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在較高水平的社會疏離， 醫(yī)護人員除了需要關(guān)注髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的肢體功能康復(fù)狀況外，還需要關(guān)注75 歲以上老年人、家庭經(jīng)濟狀況不佳、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況差、跌倒效能水平較低、社會支持水平較低的患者的社會疏離水平，開展有針對性的干預(yù)。 （1）在常規(guī)的術(shù)后隨訪基礎(chǔ)上，加強對75 歲以上老年患者和經(jīng)濟狀況不佳患者社會疏離水平的評估，及時發(fā)現(xiàn)社會疏離水平較高的患者。 對于此類患者，可進一步延長隨訪周期，通過醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動的方式，主動開展針對此類患者的延伸護理服務(wù)、公益活動。 （2）強化功能鍛煉。 醫(yī)護人員指導(dǎo)患者科學(xué)有序地開展適應(yīng)性訓(xùn)練[5]，以促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的重建，使患者達到最優(yōu)的術(shù)后恢復(fù)效果，重塑信心，重返社會。 （3）開展認知行為干預(yù)。 有針對性的開展認知重建[27]，通過記錄康復(fù)日記、微信打卡、朋友圈等方式，幫助患者主動發(fā)現(xiàn)自己的進步，從而幫助患者樹立自信，增強跌倒效能[28]。 （4）充分利用社會支持[18]，告知家屬患者融入社會、建立社交的重要意義，指導(dǎo)有針對性的鼓勵、引導(dǎo)和陪伴患者逐漸回歸社會，為患者創(chuàng)造與他人社交的機會，拓展符合患者性格特點的社交途徑。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于， 所調(diào)查的人群僅來自門診復(fù)查患者， 未關(guān)注到術(shù)后時間較長而未進行隨訪的患者，有待于今后的研究中進一步探討。