肝移植術(shù)后患者早期活動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)

沈燕，陳蘭，費(fèi)凱紅，潘恒德，俞佳琦，王瑩，姜艷華，張潔，姚葉英

（1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海市第一人民醫(yī)院a.護(hù)理部；b.康復(fù)科，上海 200080）

肝移植是當(dāng)前治愈終末期肝病的最有效方法[1]。隨著快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胃腸外科、骨科、婦科等多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，術(shù)后早期活動(dòng)也越來越引起人們的關(guān)注[2-3]。早期活動(dòng)可以幫助恢復(fù)身體器官功能，有利于預(yù)防ICU 獲得性衰弱、肺部感染、皮膚并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓的形成和改善患者心理狀態(tài)[4-5]。 國內(nèi)，肝移植技術(shù)發(fā)展迅速，2018 年完成肝移植手術(shù)6 272 例[6]，較大的移植中心患者術(shù)后1 年、5 年、10 年的生存率已分別達(dá)到90%、80%和70%[7]。然而，肝移植手術(shù)創(chuàng)面大，患者術(shù)后臥床時(shí)間普遍較長，存在肌力下降、傷口疼痛、身體功能水平下降等情況，并具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、 較長的ICU 入住時(shí)間以及住院時(shí)間[8-9]，需要及時(shí)進(jìn)行康復(fù)干預(yù)[10]。 目前，國內(nèi)外學(xué)者開始著手研究包括早期活動(dòng)在內(nèi)的ERAS 方案對移植患者結(jié)局指標(biāo)的影響[9，11]，但尚缺乏獨(dú)立的“早期活動(dòng)與肝移植患者”相關(guān)性研究，也缺乏系統(tǒng)的術(shù)后肝移植術(shù)后早期活動(dòng)方案。因此，本研究運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)的方法對肝臟移植術(shù)后早期活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理管理、ICU 早期活動(dòng)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)提供早期活動(dòng)開展的實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確定 本研究應(yīng)用PIPOST 問題開發(fā)工具[12]，提出肝移植術(shù)后早期活動(dòng)的循證護(hù)理實(shí)踐問題[13]：第一個(gè)P（population）代表接受肝移植手術(shù)的術(shù)后患者；I （intervention） 代表干預(yù)措施即早期活動(dòng)；第二個(gè)P（professional）代表醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作者、康復(fù)治療師及患者；O（outcome）代表肝移植術(shù)后患者入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、患者身體功能水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；S（setting） 代表證據(jù)的應(yīng)用地點(diǎn)，即ICU；T（type of evidence）代表臨床實(shí)踐指南、最佳臨床實(shí)踐、證據(jù)匯總及系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)依次檢索Up To Date、BMJ Best Practice、The Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、 美國指南網(wǎng) （National Guideline Clearinghouse,NGC）、 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、 國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network, GIN）、醫(yī) 脈 通、EMBase、Medline、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)中關(guān)于肝臟移植術(shù)后患者開展早期活動(dòng)的所有證據(jù)。按照“決策支持系統(tǒng)-專題證據(jù)匯總報(bào)告-系統(tǒng)評價(jià)概要-系統(tǒng)評價(jià)-研究概要-原始研究”的循證檢索資源分類模型[13]，依次查找與本研究主題相關(guān)的臨床決策、臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)和質(zhì)量良好的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。 中文檢索詞為 “肝移植/肝移植術(shù)”“早期活動(dòng)/活動(dòng)/早期康復(fù)/康復(fù)/快速康復(fù)/加速康復(fù)”“指南/臨床實(shí)踐指南/臨床決策/共識”；英文檢索詞為“l(fā)iver transplantation/liver surgery/hepatic surgery”“early mobilization/early ambulation/early activity/early rehabilitation/exercise/physical exercise/ERAS/ enhanced recovery after surgery/fast -track surgery”“guideline/practice guideline/ clinical decisions/consensus/summary/evidence summary”，采用不同檢索策略進(jìn)行檢索。 檢索時(shí)間為建庫至2020 年8 月31日。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)主題與本研究“肝臟移植術(shù)后早期活動(dòng)”的主題相符；文獻(xiàn)公開發(fā)表的語言為中文和英文； 文獻(xiàn)類型包括臨床決策、臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、高質(zhì)量系統(tǒng)評價(jià)及大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)；發(fā)表時(shí)間為近5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過各數(shù)據(jù)庫全面查找無法獲得全文；經(jīng)過課題組成員按照文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評為“不清楚或不通過”的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策的評價(jià)通過追溯其原文并按照相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)；臨床指南的評價(jià)采用的是英國《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）[14]，該評價(jià)系統(tǒng)涵蓋了范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、適用性以及編撰的獨(dú)立性在內(nèi)的23 個(gè)具體條目的評價(jià)內(nèi)容；系統(tǒng)評價(jià)采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）進(jìn)行評價(jià)[15]，該評價(jià)系統(tǒng)包括是否全面進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、 納入的文獻(xiàn)是否有明確的研究問題、 說明研究利益沖突等11 項(xiàng)內(nèi)容； 專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[15]，包括觀點(diǎn)來源、專家影響力、觀點(diǎn)與研究人員利益沖突等6 項(xiàng)具體內(nèi)容； 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)通過追溯其原文，再按照原文所對應(yīng)的原始研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[13，16]，隨機(jī)對照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）隨機(jī)對照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[16]，包括是否隨機(jī)分配、設(shè)盲、樣本流失、結(jié)局指標(biāo)測量可信度、統(tǒng)計(jì)方法合適、偏倚等13 項(xiàng)具體內(nèi)容。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 本研究中4 名成員對納入的臨床指南進(jìn)行評價(jià)， 其中2 名成員已通過復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理中心的培訓(xùn)及考核并取得證書，另外2 名成員均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理碩士研究生，接受過循證護(hù)理學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，具有較好的中英文文獻(xiàn)閱讀及評價(jià)能力。 本研究中2 名成員對專家共識、系統(tǒng)評價(jià)及隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，若在評價(jià)過程中產(chǎn)生分歧意見， 加入第3 名成員評價(jià)意見進(jìn)行裁決。 采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[17]對納入的證據(jù)根據(jù)研究設(shè)計(jì)的不同類型進(jìn)行等級評定， 并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、以及有效性進(jìn)行證據(jù)推薦強(qiáng)度的評定。在匯總證據(jù)過程中出現(xiàn)證據(jù)沖突時(shí)，本研究遵循的原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出356 篇文獻(xiàn)進(jìn)入文獻(xiàn)列表， 運(yùn)用EndNote 軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)68 篇，2名研究成員對文獻(xiàn)具體內(nèi)容進(jìn)行閱讀， 刪除主題不符及質(zhì)量不高文獻(xiàn)275 篇、4 篇文獻(xiàn)信息不全，最終共納入文獻(xiàn)9 篇，包括臨床指南2 篇[19-20]、專家共識2篇[21-22]、系統(tǒng)評價(jià)3 篇[23-25]、證據(jù)總結(jié)1 篇[26]、隨機(jī)對照試驗(yàn)1 篇[27]。 納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的評價(jià)結(jié)果 本研究組4 名成員對納入的2 篇指南完成獨(dú)立評價(jià)[19-20]，2 篇指南在3 個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、呈現(xiàn)的清晰性）的得分均＞85%，標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜60%的領(lǐng)域?yàn)?，詳見表2，經(jīng)過最終評價(jià)，2 篇指南的推薦級別均為A 級強(qiáng)烈推薦。

表2 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識的評價(jià)結(jié)果 本研究2 名成員對納入的2 篇專家共識進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)[21-22]，未存在意見分歧，所有評價(jià)條目結(jié)果均為“是”，研究目標(biāo)及觀點(diǎn)明確， 均來自有影響力的?？祁I(lǐng)域?qū)＜遥?文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)、 證據(jù)總結(jié)及原始文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果本研究2 名成員對納入的3 篇系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行評價(jià)[23-25]，1 篇文獻(xiàn)針對項(xiàng)目“所提出的政策或?qū)嵺`推薦建議是否基于系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果”評價(jià)為“不清楚”[23]，其余評價(jià)條目結(jié)果均為“是”。 1 篇證據(jù)總結(jié)追溯到其引用的原始文獻(xiàn)[26]，發(fā)現(xiàn)1 篇指南，經(jīng)過4 名研究成員評價(jià)已被納入本研究。 對納入的1 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[27]，針對1 個(gè)條目“結(jié)局指標(biāo)的測量者是否設(shè)盲”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余評價(jià)條目結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從納入的9 篇文獻(xiàn)中共提取了35 條早期活動(dòng)相關(guān)證據(jù)， 從安全性評估、實(shí)施團(tuán)隊(duì)、活動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)時(shí)間和頻次、評價(jià)和監(jiān)測、疼痛和心理護(hù)理7 個(gè)維度進(jìn)行整合和概括，最終形成了22 條最佳證據(jù)，詳見表3。

表3 肝移植術(shù)后患者早期活動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 安全性評估 早期活動(dòng)和康復(fù)是臨床實(shí)踐中一種適當(dāng)?shù)闹委煵呗裕裱踩沧R指南，全面評估下才能確?；顒?dòng)的安全開展。 除了基礎(chǔ)生命體征的評估， 肝移植術(shù)后早期活動(dòng)的安全性評估包括腹腔出血、膽漏等并發(fā)癥，避免不良事件的發(fā)生。 據(jù)報(bào)道[28]，肝移植術(shù)后發(fā)生腹腔出血，會(huì)增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加病死率，膽道并發(fā)癥亦是肝移植患者術(shù)后死亡率增高的重要原因。 對腹腔出血等并發(fā)癥與早期活動(dòng)的關(guān)系國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)證據(jù)， 從臨床安全的角度考慮， 出血或膽漏是術(shù)后早期活動(dòng)的主要障礙因素，是手術(shù)醫(yī)生比較關(guān)注的問題。證據(jù)建議臨床科室實(shí)施早期活動(dòng)前充分評估患者傷口、 引流管引流情況并對血液生化指標(biāo)做嚴(yán)格排查， 有出血跡象的患者停止或延遲活動(dòng)干預(yù)。

3.2 實(shí)施團(tuán)隊(duì) 本研究的證據(jù)表明[25-27]，實(shí)施團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括資歷較深的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師，多學(xué)科相輔相成做到全程的各類風(fēng)險(xiǎn)評估及實(shí)施正確的應(yīng)急措施。護(hù)士在早期活動(dòng)實(shí)施團(tuán)隊(duì)中占主導(dǎo)地位，康復(fù)治療師提供技術(shù)支持， 醫(yī)生主要提供疾病安全指導(dǎo)。 呂露露等[29]研究結(jié)果表明受過早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士占63.08%，其中53.42%護(hù)士表示沒有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，早期活動(dòng)實(shí)施現(xiàn)狀不理想。人力資源以及缺乏實(shí)踐基礎(chǔ)是早期活動(dòng)實(shí)施的主要障礙因素。目前，隨著早期康復(fù)理念的深入及多學(xué)科聯(lián)動(dòng)， 科室管理者更加注重對護(hù)士的培養(yǎng)， 在完善的流程指導(dǎo)下更好的完成實(shí)踐工作， 推動(dòng)肝移植術(shù)后患者早期活動(dòng)的開展。

3.3 活動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo) 目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)在于早期活動(dòng)的實(shí)現(xiàn)與否，計(jì)劃的側(cè)重點(diǎn)在于早期活動(dòng)的過程，即實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)的方法和途徑。指南及專家共識中都對早期活動(dòng)原則、計(jì)劃和目標(biāo)有明確的指引[19，22-23]，本研究證據(jù)建議確保患者安全， 針對不同的患者制定不同的活動(dòng)計(jì)劃及目標(biāo)，幫助患者達(dá)到早期康復(fù)。一般情況下，科室管理者制定早期活動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo)，護(hù)士是患者的直接接觸者與活動(dòng)實(shí)施者， 在計(jì)劃制定的過程中應(yīng)該提供建議， 幫助制定符合患者病情的個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃和目標(biāo)， 助于早期活動(dòng)的順利開展。

3.4 活動(dòng)內(nèi)容 國內(nèi)外探索的基于循證證據(jù)的ICU早期活動(dòng)模式[30-31]，內(nèi)容包括主要包括臥位訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練等漸進(jìn)式階段，具體活動(dòng)項(xiàng)目包括被動(dòng)關(guān)節(jié)練習(xí)、 主動(dòng)關(guān)節(jié)練習(xí)、 體位改變、床上坐位練習(xí)、床邊坐位練習(xí)、床邊站立練習(xí)及站立位的體位轉(zhuǎn)移、 輔助行走及獨(dú)立行走。 與ICU患者如機(jī)械通氣患者相比較， 肝移植術(shù)后患者氣管插管拔除時(shí)間較早，為患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)提供了條件。調(diào)查顯示[32]，肝移植術(shù)后47.83%的患者發(fā)生急性肺損傷，影響患者呼吸功能及早期活動(dòng)。 Wang 等[33]的研究強(qiáng)調(diào)了呼吸功能訓(xùn)練在早期活動(dòng)中的積極作用。本研究結(jié)合國內(nèi)外ICU 早期活動(dòng)模式及國內(nèi)康復(fù)治療研究， 建議在早期活動(dòng)內(nèi)容中增加呼吸功能訓(xùn)練，以幫助患者更好的完成活動(dòng)目標(biāo)。

3.5 活動(dòng)時(shí)間和頻次 早期活動(dòng)時(shí)間和頻次因人而異，不同的患者對活動(dòng)的耐受性也不同。目前證據(jù)對于活動(dòng)干預(yù)的頻率和時(shí)間也不近相同。 Kayambu等[34]報(bào)道，活動(dòng)干預(yù)持續(xù)30 min，1～2 次/d，葉海丹等[35]提出肝移植術(shù)后患者第3 天可進(jìn)行下床活動(dòng)。從早期活動(dòng)實(shí)施安全性考慮， 肝移植術(shù)后患者比較更關(guān)注對出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生的影響，活動(dòng)時(shí)間和頻次有可能都會(huì)影響患者手術(shù)傷口、 血管吻合口的愈合，證據(jù)建議在制定個(gè)性化計(jì)劃目標(biāo)的基礎(chǔ)上，采用漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃配合呼吸功能訓(xùn)練，頻次為1～2 次/d，持續(xù)時(shí)間5～10 min，并根據(jù)患者具體耐受情況增加活動(dòng)頻次及時(shí)間。

3.6 評價(jià)和監(jiān)測 對早期活動(dòng)實(shí)施后進(jìn)行評價(jià)，以判斷其有效性。 目前國內(nèi)外對早期活動(dòng)是否改善患者結(jié)局指標(biāo)存在爭議[24]，大多數(shù)研究以住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、患者肌力水平、睡眠、日常活動(dòng)能力作為結(jié)局指標(biāo)來加以分析證明。 Tsuboi 等[4]認(rèn)為開展早期活動(dòng)的肝移植患兒在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到了較高的功能活動(dòng)水平，ICU 入住時(shí)間及住院時(shí)間沒有影響，Maffei 等[27]認(rèn)為早期康復(fù)訓(xùn)練有助于減少住院時(shí)間。本研究證據(jù)建議使用住院時(shí)間、 肌力等指標(biāo)作為早期活動(dòng)有效性評估，推薦強(qiáng)度為弱推薦。早期活動(dòng)監(jiān)測是指活動(dòng)過程中進(jìn)行心率、呼吸、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測，達(dá)到有效的預(yù)警作用，對于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)等不良情況， 實(shí)施團(tuán)隊(duì)在第一時(shí)間可以開展及時(shí)救治。 便攜監(jiān)測設(shè)備的出現(xiàn)為早期活動(dòng)創(chuàng)造了有利條件， 證據(jù)建議使用便攜式心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行早期活動(dòng)過程中生命體征的監(jiān)測， 確?；颊甙踩?/p>

3.7 疼痛及心理護(hù)理 疼痛影響患者睡眠及活動(dòng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、譫妄等問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者克服心理焦慮，創(chuàng)造機(jī)體恢復(fù)的身心條件[36]。 國內(nèi)外的指南針對危重患者及肝移植術(shù)后患者有明確、有效的鎮(zhèn)痛方案包括多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防性鎮(zhèn)痛[20，37]，多模式鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物的使用， 減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[38]。 肝移植患者住院時(shí)間長，面對傷口、 各類有創(chuàng)及無創(chuàng)治療操作帶來的疼痛會(huì)產(chǎn)生倦態(tài)，導(dǎo)致心理問題。護(hù)士可能缺乏對此方面的認(rèn)識或認(rèn)識不足， 建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛知識方面的培訓(xùn)，以加強(qiáng)護(hù)理人員對指南的理解和認(rèn)識，提高專業(yè)能力， 從而實(shí)施正確的疼痛干預(yù)及有效的心理疏導(dǎo)。

4 結(jié)論

本研究最終匯總了22 條關(guān)于肝移植術(shù)后早期活動(dòng)的最佳證據(jù)，肝移植術(shù)后患者應(yīng)開展早期活動(dòng)，需要有專業(yè)的實(shí)施團(tuán)隊(duì)、實(shí)施前充分評估安全性、實(shí)施過程中應(yīng)該應(yīng)用專業(yè)的輔助工具、 進(jìn)行生命體征及并發(fā)癥相關(guān)安全監(jiān)測及疼痛管理， 同時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。 管理者應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行早期活動(dòng)實(shí)施及安全觀察等方面的培訓(xùn)， 以期為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)， 降低住院并發(fā)癥， 提升患者滿意度。臨床科室在參考本研究時(shí)，需考慮科室硬件及軟件條件、多學(xué)科合作、患者意愿等證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)或阻礙因素，從臨床切入點(diǎn)進(jìn)行障礙因素分析，提出解決方案， 從而制定適宜的肝移植術(shù)后早期活動(dòng)方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐。 本研究的局限性在于證據(jù)來源的文獻(xiàn)研究對象多為腹部或肝膽外科手術(shù)患者， 納入的隨機(jī)對照研究樣本量較小，考慮到證據(jù)的全面性，故將所有涉及到的早期活動(dòng)護(hù)理證據(jù)均納入。今后，研究者可進(jìn)一步對本期研究的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化， 制定切實(shí)可行的方案應(yīng)用于臨床實(shí)現(xiàn)，不斷改善，持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)循證護(hù)理證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的最終目標(biāo)。