薩滯布病(腦中風(fēng))的藏醫(yī)病因病機(jī)及干預(yù)策略研究

貢保東知 阿達(dá) 完么才讓 加羊加措 邱建智 張藝

摘要 薩滯布病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，藏醫(yī)藥治療薩滯布病臨床療效顯著，但其病因病機(jī)尚存在異議，為促進(jìn)和提高薩滯布病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，本研究查閱和古籍文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)薩滯布病是人體三因失去平衡后隆血紊亂，人體壞血增多，壞血在隆的反作用下黏性增高，出現(xiàn)血液堵塞或溢出現(xiàn)象，導(dǎo)致白脈和黑脈受損，進(jìn)而引起偏癱、失語(yǔ)等癥狀，同時(shí)依據(jù)文獻(xiàn)將薩滯布病的證型分類進(jìn)行總結(jié)和梳理。依據(jù)藏醫(yī)理論和國(guó)內(nèi)外薩滯布病前沿相關(guān)文獻(xiàn)，提出了從神經(jīng)血管單元、時(shí)間藥理學(xué)、代謝組學(xué)、腸道菌群等方法藏藥干預(yù)薩滯布病的策略，為新方法和新思路研究藏藥干預(yù)薩滯布病提供了藏醫(yī)理論銜接點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 藏醫(yī);薩滯布病;腦中風(fēng);病因病機(jī);研究策略;腸道菌群;代謝組學(xué);味性化味

Pathogenesis and Intervention Strategies of the Tibetan Medicine for gZav-Grib Disease （Cerebral Stroke）

GONPO Dhondrup1， Ada1， ME Cairang2， GYANG Gyatso1，QIU Jianzhi1， ZHANG Yi3，4

（1 Tibetan Medical College， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Gannan 747000， China; 2 Clinical College of

Traditional Chinese Medicine， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 3 Academic

Inheritance and Innovation Research Center of Ethnic Medicine， Chengdu University of Traditional Chinese

Medicine， Chengdu 611137， China; 4 School of Ethnic Medicine， Chengdu University of Traditional

Chinese Medicine， Chengdu 611137， China）

Abstract gZav-Grib disease is a common and multimorbidity disease， the clinical efficacy of Tibetan medicine for the treatment of gZav-Grib disease is significant by still controversial. In order to promote and improve the understanding of the etiological mechanisms of human diseases， we reviewed ancient literature and found that gZav-Grib disease is a disorder of human blood proliferation after the loss of balance， increased human blood loss， and increased blood viscosity with the opposing effects of brodifacoum. The phenomenon of blood clogging or spillover occurs， which leads to damage to the white and black veins and then causes symptoms such as hemiplegia and aphasia， while the syndromic classification of gZav-Grib disease is summarized and combed according to the literature. Based on the theory of Tibetan medicine and relevant literature from inside and outside China on the frontiers of Tibetan medicine， the strategy of Tibetan medicine to intervene in gZav-Grib disease from neurovascular unit， chronopharmacology， metabolomics， and intestinal flora has been proposed， which may provide an adaptor point for the theory of Tibetan medicine to intervene in gZav-Grib disease by new methods and ideas.

Keywords Tibetan medicine; gZav-Grib disease; Cerebral Stroke; Aetiopathogenesis; Research strategy; Intestinal flora; Metabonomics; “Ro-nus-zhu-rjes”

中圖分類號(hào)：R29文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.15.007

薩滯布?。ǎ┦遣蒯t(yī)對(duì)腦卒中相近病種稱謂。薩滯布病作為一種常見(jiàn)的腦血管病，是我國(guó)乃至全球致死和致殘的第一原因[1]。據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》，我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)“五高”的特點(diǎn)，即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。薩滯布病是我國(guó)成年人致死和致殘的首位原因，是由于局部腦血流量的短暫性或永久性阻斷，引起相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或壞死，出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的多種表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[3]?，F(xiàn)代研究表明，薩滯布病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要涉及興奮性氨基酸毒性、Ca2+超載、炎癥免疫、細(xì)胞凋亡和各種膜受體以損傷相關(guān)分子模式激活等諸多方面，是一個(gè)涉及多種機(jī)制、多個(gè)階段、多種神經(jīng)細(xì)胞相互作用的過(guò)程[4]。目前，薩滯布病的治療方法十分有限，有效的常規(guī)治療措施包括藥物溶栓和機(jī)械取栓2種，但由于“時(shí)間窗”（靜脈溶栓4.5 h，機(jī)械取栓16～24 h）限制，僅有10%的患者從中收益，90%以上的患者無(wú)法得到有效治療，大多數(shù)患者均留有偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，嚴(yán)重影響人民的健康水平和生命質(zhì)量。因此，積極尋求新的治療策略已成為未來(lái)薩滯布病研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。青藏高原高寒和高海拔、低氧等地理環(huán)境和高熱、高鹽的飲食特點(diǎn)，藏區(qū)薩滯布病的發(fā)病率和致死率相比內(nèi)地較高[5-6]。藏族人民在長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中逐漸形成了薩滯布病診治理論體系，這些治療經(jīng)驗(yàn)?zāi)哿瞬孛褡鍘浊杲】叼B(yǎng)生的哲學(xué)智慧。前期文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，近100部藏醫(yī)古籍文獻(xiàn)記載了薩滯布病相關(guān)診療技術(shù)，其中約有300首專治薩滯布病方劑，薩滯布病是藏醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，已列入國(guó)家中醫(yī)管理局重點(diǎn)?？芠7]。近年來(lái)隨著薩滯布病研究的不斷深入，其療效不斷提高。但是由于薩滯布病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚存在異議，為該病的辨因施治帶來(lái)諸多不利，從而出現(xiàn)研究模式單一化、缺乏藏醫(yī)理論支撐等問(wèn)題。因此，闡明薩滯布病的藏醫(yī)病因病機(jī)，為設(shè)計(jì)合理的研究方案，探索藏醫(yī)藥治療薩滯布病作用機(jī)制提供理論依據(jù)。

1 病因病機(jī)分析

“隆”是藏醫(yī)三因之一，在正常情況下主司呼吸、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言、意識(shí)、思維活動(dòng)，推動(dòng)精華、穢物的運(yùn)行與代謝等功能?！奥　本哂胁?、輕、寒、微、硬和動(dòng)的特性，由于常年高脂高鹽飲食使三因中“培根”的潤(rùn)、黏、鈍、重等特性偏盛;“隆”的動(dòng)、輕、糙、細(xì)等特性衰弱，導(dǎo)致微血管表面黏、潤(rùn)性物增加，血液流動(dòng)性降低，血管壁的彈力和柔韌性降低，使阻隆礙血、血管硬化甚至堵塞而破裂。這也是臨床中采用補(bǔ)隆養(yǎng)血治療方法的原因之一。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為血為人體七精華之一，在正常情況下，食物進(jìn)入胃及大腸后經(jīng)過(guò)“三胃火”的代謝和分解后飲食分糟粕和精華，糟粕進(jìn)結(jié)腸排出體外，而精華經(jīng)過(guò)“德瑪列布咋各”（意為胃和脾等消化器官的毛細(xì)血管）匯集后進(jìn)入肝臟和心臟，在心臟“恰協(xié)隆”（）的作用下流向全身[8]。但是，由于不良的飲食和起居導(dǎo)致“三胃火”作用失調(diào)，未能及時(shí)分離出壞血和正常血液，使帶黏液性的壞血流入正常血液通道，其中流向頭部的血液，在“索增隆”（）反作用下淤積在腦血管內(nèi)。這是遇不當(dāng)“四緣”（時(shí)令、邪氣、飲食、起居）定會(huì)引發(fā)薩滯布病。對(duì)此《四部醫(yī)典》有這樣的論述：“這猶如空中烏云密閉就要下雨一樣，在各自的部位上聚集起來(lái)，然后一定要與外緣相遇，方可形成疾病?！盵9]因此，治療薩滯布病時(shí)先將隆血調(diào)節(jié)平服后，一般采用補(bǔ)隆養(yǎng)血和隆血同治，兼顧白脈的治療思路，以促進(jìn)人體三因恢復(fù)平衡狀態(tài)，體現(xiàn)了藏醫(yī)“標(biāo)本兼治”思想。見(jiàn)圖1。藏醫(yī)治療薩滯布病思路與近年來(lái)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)提出的“神經(jīng)血管單元論”概念相似之處。

2 薩滯布病的證型分類研究

公元8世紀(jì)宇托元旦貢布的《四部醫(yī)典》將薩滯布病分為2種證型即火薩滯布和水薩滯布，認(rèn)為火薩滯布屬于熱性疾病，而水薩滯布屬于寒性疾病，公元11世紀(jì)前出現(xiàn)的眾多藏醫(yī)古籍文獻(xiàn)均以《四部醫(yī)典》的證型分類法為主要依據(jù)。公元12世紀(jì)的藏堆達(dá)瑪貢布（）在《藏堆森斗央斗》（）中以癥、證、病相結(jié)合的方法將薩滯布病的證型分為隆薩滯布、土薩滯布、水薩滯布、火薩滯布等4種證型，認(rèn)為火薩滯和隆薩滯屬熱性，而水薩滯和土薩滯屬寒性。公元15世紀(jì)貢曼醫(yī)派（）的貢曼貢曲德勒（）的《醫(yī)學(xué)紅卷》（）繼承藏堆達(dá)瑪貢布的證型分類基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和藏醫(yī)天文歷算知識(shí)，總結(jié)了薩滯布病各證型的癥狀、脈診、尿診、發(fā)病時(shí)間、患病部位[10]。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，公元16世紀(jì)之后近200年中，有上百種藏醫(yī)文獻(xiàn)中引用及延續(xù)了此證型分類法。

隨著藏醫(yī)薩滯布病的研究不斷深入，證型分類研究取得新的突破。普窮次仁[11]采用藏醫(yī)古籍文獻(xiàn)，認(rèn)為按藏醫(yī)五源理論可分為土薩滯、水薩滯、火薩滯、空薩滯、隆薩滯等5種證型;按三因可分為隆薩、查薩、培根薩、更布薩等4種證型，按發(fā)病部位可分為腦薩滯、達(dá)滯、隆滯3種證型。通過(guò)以上可以發(fā)現(xiàn)薩滯布病的證型分類均是以藏醫(yī)三因?qū)W說(shuō)和熱寒學(xué)說(shuō)為立足點(diǎn)，從不同層面，不同角度將薩滯布病證型進(jìn)行細(xì)致的分類，增加了藏醫(yī)治療薩滯布病的內(nèi)涵。隨著藏醫(yī)心腦血管科專科的建設(shè)，藏醫(yī)薩滯布病的證型研究已初步規(guī)范化。2011年青海省藏醫(yī)院和甘肅省藏醫(yī)研究院等多家單位聯(lián)合制定了《藏醫(yī)薩滯布病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，在標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定，藏醫(yī)薩滯布病有隆滯布型和查滯布型2種證型，其中隆滯布型屬于寒性疾病，而查滯布型屬于熱性疾病，同時(shí)將2種證型的一般癥狀、尿診、脈診、舌診以及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)收錄其中，為藏醫(yī)客觀診斷薩滯布病提供保障。

3 薩滯布病研究策略

3.1 神經(jīng)血管單元的研究策略 以往對(duì)薩滯布病的研究大多局限在神經(jīng)元本身，或者將大腦中不同的細(xì)胞群體和結(jié)構(gòu)分割開來(lái)研究，忽略了大腦功能的整體性和不同結(jié)構(gòu)間的相互作用。隨著神經(jīng)血管單元（Neurovascular Unit，NVU）這一概念的提出，為臨床治療薩滯布病提供了新的靶點(diǎn)[12]。NVU的治療思路與藏醫(yī)薩滯布的隆血同治，兼顧脈管的治療思路相吻合。而且藏醫(yī)藥具有多組分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的全面保護(hù)及整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)NVU各組分具有修復(fù)作用，可以改善薩滯布病發(fā)生后腦組織內(nèi)環(huán)境，對(duì)薩滯布病造成神經(jīng)功能損傷可以部分恢復(fù)，減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀。藏藥對(duì)薩滯布病后神經(jīng)血管單元各組分之間相互關(guān)聯(lián)的影響引起人們的重視。因此可以將神經(jīng)血管單元作為研究切入點(diǎn)，尋找安全、有效的藏藥用于治療薩滯布病已成為重要研究策略之一。

3.2 時(shí)間藥理學(xué)的研究策略 藏醫(yī)根據(jù)三因的蓄、發(fā)、息理論和患者個(gè)體差異以及并發(fā)癥等情況，一般選擇在早上、中午、晚上等不同時(shí)間給予不同的方劑來(lái)治療疾病的特點(diǎn)，同類型藥物的最佳給藥時(shí)間也各不相同[13]?，F(xiàn)代研究證明人體的許多生理功能，如心排血量、胃酸的分泌、血漿蛋白量、肝藥酶的活性、尿和膽汁的排泄等均存在晝夜節(jié)律，腦卒中的發(fā)病段主要集中在清晨醒后2 h的時(shí)間段[14]。同樣藏醫(yī)也認(rèn)為一天中的清晨、傍晚時(shí)分氣溫和環(huán)境性質(zhì)“輕、糙、動(dòng)”與隆的性質(zhì)相一致，容易引發(fā)“血隆病”。研究藏醫(yī)治療薩滯布病時(shí)辰藥理學(xué)，可以幫助人們直觀地了解人體的晝夜節(jié)律，更精確地認(rèn)識(shí)藥物體內(nèi)代謝過(guò)程，輔助臨床用藥，更好地發(fā)揮藥物療效，因此我們可以設(shè)計(jì)合理的給藥時(shí)間來(lái)利用這一作用。

3.3 代謝組學(xué)的研究策略 代謝組學(xué)是通過(guò)研究代謝物變化來(lái)反映機(jī)體整體變化，與藏醫(yī)學(xué)整體觀相通，為藏醫(yī)藥現(xiàn)代化、國(guó)際化研究提供了新思路、新方法。將代謝組學(xué)應(yīng)用于藏醫(yī)藥研究領(lǐng)域，可使藏藥的作用機(jī)制及疾病發(fā)病機(jī)制更加明確。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為藥物服用后，通過(guò)“三胃火”的消化分解，使原有之味發(fā)生變化，即“化味”，每種化味可治療2種疾病。藥物進(jìn)入人體消化后出現(xiàn)“化味”，實(shí)際是藥物在體內(nèi)代謝和轉(zhuǎn)化過(guò)程的理論，與現(xiàn)代藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）、藥效動(dòng)力學(xué)（PD），以及代謝組學(xué)和腸道菌群的認(rèn)識(shí)一致[15]。以代謝組學(xué)的方法，采GC-MS聯(lián)用技術(shù)分析藏藥干預(yù)薩滯布病患者及模型大鼠血漿中小分子物質(zhì)的變化情況、揭示藏藥治療薩滯布病的作用機(jī)制及內(nèi)源性物質(zhì)。隨著代謝組學(xué)研究方法的提出為破解這一問(wèn)題指明了方向[16]。

3.4 腸道菌群的研究策略 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人類的胃腸道中分布著數(shù)以萬(wàn)億的微生物，其數(shù)量是人體細(xì)胞數(shù)量的10倍，因此人體被譽(yù)為“超級(jí)生物體”[17]。人體為菌群提供了合適的環(huán)境條件及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，菌群也在宿主體內(nèi)發(fā)揮多種有益作用，包括參與人體食物分解、吸收、代謝等生理活動(dòng)。同樣藏醫(yī)也認(rèn)為人體出生后的第7天，體內(nèi)就已形成8萬(wàn)種微生物，有360個(gè)微生物之府，它們以人體為食，可助健康，也可導(dǎo)致疾病。結(jié)腸是微生物之大府，并把人體比喻為“微生物之城”[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與藏醫(yī)學(xué)均認(rèn)為人體存在著眾多的微生物，而且均認(rèn)為微生物參與食物代謝、吸收等生理功能。但是其內(nèi)在的聯(lián)系及機(jī)制是一個(gè)有待探索的科學(xué)問(wèn)題[19]。隨著腸道菌群和“腦-腸軸”等理論的提出為破解這一問(wèn)題指明了方向，同時(shí)也為腸道菌群研究藏藥薩滯布病提供堅(jiān)實(shí)的理論支撐。

4 總結(jié)與討論

藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為薩滯布病是人體三因失去平衡后“隆血”紊亂，人體壞血增多，壞血在“隆”的反作用下黏性增高，這時(shí)偶遇時(shí)令、邪氣、飲食、起居等“四緣”時(shí)，就會(huì)出血液堵塞現(xiàn)象，導(dǎo)致白脈和黑脈受損，從而引起偏癱、失語(yǔ)等癥狀?！端{(lán)琉璃》記載：“藏醫(yī)認(rèn)為順隆才能脈通，脈通才能血行?！盵20]《醫(yī)學(xué)利樂(lè)寶庫(kù)》中則具體以遍行隆為其內(nèi)因，認(rèn)為是遍行隆紊亂所引起?！恫蒯t(yī)臨床札記》中認(rèn)為“壞血被隆鼓動(dòng)引起的一種疾病”[21]。綜上所述，藏醫(yī)認(rèn)為薩滯布病是由人體的“隆”、血、白脈、黑脈共同病變下發(fā)生，因此臨床治療主要采取“隆血同治，兼顧脈管”的治療思路。藏醫(yī)將薩滯布病置于整合的組織反應(yīng)關(guān)聯(lián)之中，并非只是“隆”或血參與病理反應(yīng)。復(fù)雜的病因病機(jī)使薩滯布病臨床治療不能局限在單一的“隆”或血紊亂的理論，藏醫(yī)治療原則和近年來(lái)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所提出的NVU治療概念相一致。根據(jù)藏醫(yī)治療薩滯布病臨床用藥特點(diǎn)和傳統(tǒng)藥性理論，可以從神經(jīng)血管單元、時(shí)間藥理學(xué)、代謝組學(xué)、腸道菌群等角度探討藏醫(yī)治療薩滯布病作用機(jī)制，將是對(duì)藏藥現(xiàn)代化的一次有益的探索。這給具有整體觀念和辨證施治特點(diǎn)的藏醫(yī)藥帶來(lái)了巨大的機(jī)遇。隨著對(duì)薩滯布病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及藏藥成分及其在改善薩滯布病的作用靶點(diǎn)進(jìn)一步明確，藏醫(yī)藥在治療薩滯布病方面將發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)，從而也將為藏醫(yī)藥臨床治療薩滯布病防治提供更加科學(xué)的用藥依據(jù)。

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（2021-06-10收稿 責(zé)任編輯：王明）

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2017YFC1703904）;甘肅省中醫(yī)藥研究中心開放課題（ZYZX-2020-ZX29）;甘肅省高等學(xué)校創(chuàng)新能力提升項(xiàng)目（2020A-076）;甘肅省高等學(xué)校創(chuàng)新能力提升項(xiàng)目（2021B-162）

作者簡(jiǎn)介：貢保東知（1988.06—），男，博士，講師，研究方向：藏醫(yī)防治高原病的診療研究，E-mail：2277232353@qq.com

通信作者：張藝（1963.04—），男，博士，研究員，研究方向：中藥/民族藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化研究，E-mail：zhangyi@cdutcm.edu.cn