特發(fā)性黃斑前膜患者內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能的影響因素分析

劉 華，孫 佳，趙 霞，白領(lǐng)娣

0引言

黃斑前膜是指在視網(wǎng)膜上發(fā)生的血管性纖維增生膜，主要位于視網(wǎng)膜黃斑部。該病根據(jù)不同的病理生理原因分為特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM)和繼發(fā)性黃斑前膜。后者通常是由眼外傷、手術(shù)、視網(wǎng)膜炎癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變等病理原因引起[1]；而IMEM與年齡相關(guān)，多見于老年人群，與各種眼部病變無關(guān)[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，IMEM發(fā)病率約為7%，多見于單眼，與年齡呈正相關(guān)，50歲人群發(fā)病率約2%，而70歲以上人群發(fā)病率上升至20%[3]。IMEM起病隱匿，病情進展緩慢，患者緩慢出現(xiàn)視力下降、視物變形、復(fù)視、視野中心暗點等視功能下降癥狀。玻璃體切割術(shù)并剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜是臨床主流手術(shù)方案，國內(nèi)外多項研究均報道內(nèi)界膜剝除術(shù)后多數(shù)IMEM患者可獲得良好的療效[4-5]。但仍有部分IMEM患者術(shù)后恢復(fù)不佳或術(shù)后復(fù)發(fā)，視功能難以完全恢復(fù)甚至惡化。影響IMEM患者內(nèi)界膜剝除術(shù)視功能恢復(fù)的原因較為復(fù)雜，相關(guān)研究報道較少，因素分析也較為片面，未能充分結(jié)合患者的IMEM病程、術(shù)前矯正視力、術(shù)前是否伴隨視物變形或黃斑水腫等眾多因素展開討論。本研究的創(chuàng)新點在于重點分析術(shù)前及術(shù)后黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積與術(shù)后視力及視物變形評分的相關(guān)性，并探討影響IMEM患者內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能恢復(fù)的危險因素，為臨床治療及預(yù)后評估提供參考，報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-01/2020-04于我院行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)的IMEM患者118例118眼，其中男42例，女76例；年齡45～78(平均63.15±6.28)歲；IMEM病程2wk～15mo，平均病程5.80±1.33mo；術(shù)前存在水平方向視物變形的患者59例59眼(50%)；術(shù)前存在垂直方向視物變形的患者36例36眼(30.5%)；術(shù)前存在黃斑水腫的患者28例28眼(23.7%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IMEM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)過眼科檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描等眼科檢查確診；(3)單眼病變，另一眼眼底檢查正常；(4)滿足視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)的適應(yīng)證，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)、視網(wǎng)膜炎癥、外傷、眼內(nèi)腫瘤等原因引起的繼發(fā)性黃斑前膜；(2)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等眼科疾?。?3)既往有眼科手術(shù)史；(4)高度近視、遠視、散光；(5)存在視網(wǎng)膜手術(shù)禁忌證；(6)出血傾向；(7)合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，無法耐受手術(shù)者；(8)眼部急性或慢性炎癥，炎癥未控制。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者行標(biāo)準(zhǔn)三切口23G經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)，并剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜。手術(shù)均由我院眼科副主任醫(yī)師職稱、10a以上經(jīng)驗的醫(yī)師主刀。開瞼，無需切開結(jié)膜，距角膜緣3.5～4.0mm處23G鞏膜穿刺，直接通過睫狀體平坦部穿刺23G插管進入玻璃體。保留晶狀體的患者鞏膜切開，距離角膜緣4mm；不保留晶狀體或者人工晶狀體的患者，距離角膜緣3.5mm。平行角膜緣、垂直鞏膜表面，向球心方向穿刺。從瞳孔區(qū)檢查確定灌注頭開口已全部進入玻璃體腔內(nèi)，三通道注入灌注液。接觸鏡環(huán)Landers環(huán)用細(xì)絲線縫合，固定于3∶00及9∶00位近角膜緣淺層鞏膜上。開始眼內(nèi)操作，切除玻璃體。采用曲安奈德聯(lián)合吲哚菁綠復(fù)合染色技術(shù)[7]，便于后續(xù)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的分離切割，分辨邊緣，確定剝離范圍，減少對視網(wǎng)膜的損傷，在切除玻璃體后，玻璃體腔注入0.2mL曲安奈德平衡鹽溶液，以抽提置換的方式將曲安奈德顆粒吸附于玻璃體黃斑前膜和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，然后剝離黃斑前膜。對于黃斑前膜和視網(wǎng)膜分界線明顯的患者，使用視網(wǎng)膜鏟直接挑起黃斑前膜的邊緣分離；對于黃斑前膜和視網(wǎng)膜分界線不明顯的患者，使用鞏膜穿刺刀尋找前膜邊界，夾住黃斑前膜邊緣，沿著視網(wǎng)膜切線方向小心剝離。剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的操作步驟：采用Morris法內(nèi)界膜剝離術(shù)，因在玻璃體切割后注入曲安奈德，曲安奈德顆粒吸附于內(nèi)界膜上，可以清楚容易地辨認(rèn)內(nèi)界膜，用鑷子輕輕夾取曲安奈德顆粒覆蓋的內(nèi)界膜，沿著黃斑區(qū)小心撕開。觀察內(nèi)界膜剝離效果以及視網(wǎng)膜出血情況，正常情況下視網(wǎng)膜呈灰白色，有少數(shù)輕微細(xì)小的出血點。始終保持眼內(nèi)的氣/液交換，完全氣/液交換后玻璃體腔內(nèi)注入膨脹氣體(如C3F8或SF6)，維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓，封閉切口。結(jié)膜囊內(nèi)涂消炎藥物(如妥布霉素地塞米松眼膏等)，術(shù)眼遮蓋。術(shù)后體位日間頭低位，夜間俯臥位，共10～14d。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)視力：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo檢查患者視力，以小數(shù)法記錄。(2)視物變形評分[8]：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo檢查患者視物變形程度，以M圖法檢查，包括水平和垂直方向的視物變形評分。(3)黃斑中心凹平均厚度和黃斑區(qū)容積：分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo采用眼底裂隙燈檢查患者的黃斑中心凹平均厚度和黃斑區(qū)容積。

2結(jié)果

2.1手術(shù)療效本研究納入患者118眼，其中115眼完整剝離了黃斑前膜和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，另有3眼無法完整剝離內(nèi)界膜，留下少許殘斑組織。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，若患者病程較短，則內(nèi)界膜容易剝離，若患者病程較長，則內(nèi)界膜相對較難剝離。術(shù)后隨訪6mo以上，96眼視功能癥狀有所改善，視力均提高0.2～0.5，術(shù)后6mo時視力達到穩(wěn)定狀態(tài)，視物變形程度有所減輕，視功能恢復(fù)良好，手術(shù)治療改善率為81.4%；18眼視功能無明顯改善，與術(shù)前相當(dāng)；4眼復(fù)發(fā)，視力較術(shù)前下降0.2～0.3。

2.2手術(shù)前后視力比較與術(shù)前相比，本組患者術(shù)后1、3、6mo術(shù)眼視力明顯提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3、6mo與術(shù)后1mo相比無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 手術(shù)前后視力比較眼(%)

表2 手術(shù)前后視力比較的廣義估計方程分析結(jié)果

2.3手術(shù)前后視物變形評分比較與術(shù)前相比，本組患者術(shù)后1、3、6mo術(shù)眼在水平方向的視物變形評分明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.325、4.254、3.276，均P<0.01)，但術(shù)后3、6mo術(shù)眼在水平方向的視物變形評分與術(shù)后1mo相比無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前后，本組患者在垂直方向的視物變形評分無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后視物變形評分比較分)

2.4手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度和黃斑區(qū)容積比較與術(shù)前相比，本組患者術(shù)后1、3、6mo術(shù)眼黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.387、3.873、2.382，t=3.242、18.34、38.29，均P<0.01)；但術(shù)后3、6mo與術(shù)后1mo相比均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度和黃斑區(qū)容積比較

2.5手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度和黃斑區(qū)容積與術(shù)后視力及視物變形評分的相關(guān)性術(shù)前黃斑中心凹平均厚度、術(shù)前黃斑區(qū)容積、術(shù)后6mo黃斑中心凹平均厚度、術(shù)后6mo黃斑區(qū)容積與術(shù)后6mo視力均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與術(shù)后6mo水平方向視物變形評分均呈正相關(guān)(P<0.05)，與術(shù)后6mo垂直方向視物變形評分均無相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度和黃斑區(qū)容積與術(shù)后視力及視物變形評分的相關(guān)性

2.6視功能恢復(fù)情況的單因素分析本組患者術(shù)后6mo時96眼視功能恢復(fù)良好，22眼視功能恢復(fù)不良(其中18眼視功能無明顯改善，4眼復(fù)發(fā))。視功能恢復(fù)良好患者的IMEM病程長、術(shù)前矯正視力差、術(shù)前存在水平或垂直方向視物變形、術(shù)前存在黃斑水腫的比例明顯小于視功能恢復(fù)不良患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，視功能恢復(fù)良好與恢復(fù)不良患者的性別、年齡、慢性病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明IMEM病程、術(shù)前矯正視力、術(shù)前水平或垂直方向視物變形、術(shù)前黃斑水腫是IMEM患者術(shù)后視功能恢復(fù)的影響因素，見表6。

表6 視功能恢復(fù)情況的單因素分析

2.7視功能恢復(fù)情況的多因素Logistic回歸分析以患者視功能恢復(fù)情況為因變量，賦值：恢復(fù)不良=1，恢復(fù)良好=0；以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，賦值：IMEM病程(>6mo=1，≤6mo=0)；術(shù)前矯正視力差(是=1，否=0)；術(shù)前存在水平方向視物變形(是=1，否=0)；術(shù)前存在垂直方向視物變形(是=1，否=0)；術(shù)前存在黃斑水腫(是=1，否=0)。Logistic分析采用逐步回歸法。調(diào)整性別、年齡等混雜因素，混雜因素的作用較弱，其他因素間不存在交互效應(yīng)。結(jié)果顯示，術(shù)前矯正視力差(OR=3.062)、術(shù)前存在水平方向視物變形(OR=2.438)、術(shù)前存在黃斑水腫(OR=2.000)是導(dǎo)致IMEM患者內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能恢復(fù)不良的危險因素，見表7。

表7 視功能恢復(fù)情況的多因素Logistic分析

3討論

IMEM是老年退化性疾病之一，早期IMEM無明顯癥狀，但隨著病情發(fā)展會導(dǎo)致視力進行性下降，若發(fā)展為黃斑水腫甚至裂孔則嚴(yán)重危害患者視力。視力下降和視物變形是IMEM的主要癥狀，病理原因為在靠近視網(wǎng)膜黃斑區(qū)形成了一層無血管的纖維組織膜，打破了視網(wǎng)膜上視功能細(xì)胞的規(guī)律分布特點，直接影響黃斑區(qū)的視覺效果，造成中心視力下降、視物變形[9]。黃斑前膜增加玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，累及毛細(xì)血管，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷，血-視網(wǎng)膜屏障被破壞，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張液體外滲，引起黃斑水腫；黃斑前膜持續(xù)增厚，玻璃體對視網(wǎng)膜黃斑的牽引力加大，會引起黃斑中心凹脫離，進展為黃斑裂孔[10-11]。

本研究采用玻璃體切割術(shù)并剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜治療IMEM，手術(shù)目的為緩解玻璃體對視網(wǎng)膜黃斑的牽拉，使已脫離的黃斑中央小凹復(fù)位，并恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)[12]。同步剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜十分重要，Yannuzzi等[13]研究發(fā)現(xiàn)剝離內(nèi)界膜的患者術(shù)后視力改善率相比未剝離內(nèi)界膜患者改善率從71%提高至87%。本研究結(jié)果顯示，118例患者術(shù)眼手術(shù)治療改善率為81.4%；與術(shù)前相比，黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積明顯減小，視力均提高0.2～0.5，視物變形評分下降，視物變形程度有所減輕，至術(shù)后6mo時視力達到穩(wěn)定狀態(tài)，視功能恢復(fù)良好。這與焦明菲等[14]研究結(jié)果相似。分析內(nèi)界膜剝離術(shù)的治療原理[15]：(1)徹底清除視網(wǎng)膜黃斑上的纖維組織膜，減少其對黃斑的牽拉；(2)刺激視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞增殖再生，參與視網(wǎng)膜感光色素的循環(huán)，使視錐細(xì)胞攝取營養(yǎng)，促進黃斑結(jié)構(gòu)的恢復(fù)；(3)內(nèi)界膜是Müller細(xì)胞增殖的支架，起到誘導(dǎo)作用，而剝離了內(nèi)界膜可阻斷視網(wǎng)膜黃斑前膜復(fù)發(fā)。上述可以總結(jié)出內(nèi)界膜剝離術(shù)能夠顯著提高IMEM治療效果，這是本研究的理論基礎(chǔ)。然而，國內(nèi)外報道IMEM行內(nèi)界膜剝離術(shù)的占比約為70%～87%，視功能改善率僅為50%～70%，臨床上仍有部分患者手術(shù)效果不佳[16-17]?；诖?，本研究對視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)后效果不佳的原因開展科學(xué)性的討論分析。

視物變形是IMEM的主要癥狀，但視物變形程度與黃斑結(jié)構(gòu)的關(guān)系尚存爭議，術(shù)前視物變形是否與術(shù)后視力恢復(fù)效果有關(guān)尚未明朗。本研究探討IMEM患者內(nèi)界膜剝除術(shù)后視力與視物變形與黃斑指標(biāo)的相關(guān)性，分析黃斑變化對視功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后6mo的黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積均與術(shù)后6mo視力呈負(fù)相關(guān)，均與術(shù)后6mo水平方向視物變形評分呈正相關(guān)，與術(shù)后6mo垂直方向視物變形評分無相關(guān)性，這與梁曦達等[18]研究報道相似。上述研究結(jié)果提示，術(shù)前及術(shù)后黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積對患者視力和視覺變形程度的恢復(fù)有著關(guān)鍵影響[19]。術(shù)前黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積較大，說明患者的黃斑病變較重，治療后視力改善幅度有限；而術(shù)后6mo的黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積較大，說明手術(shù)治療效果不佳或患者黃斑前膜復(fù)發(fā)增殖，而此時患者的視力情況趨于穩(wěn)定，難以再有改善[20-21]。因此，本研究認(rèn)為術(shù)前及術(shù)后的黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積較大是影響視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)后視力改善效果仍不佳的原因之一。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后水平方向視物變形評分明顯縮小，縮小幅度較大；垂直方向視物變形評分雖然也有縮小，但統(tǒng)計學(xué)上無差異，變化并不明顯。Takabatake等[22]研究分析玻璃體切除術(shù)后視力、視物變形及其對預(yù)后的影響因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前水平視物變形與術(shù)后視力呈正相關(guān)，是手術(shù)預(yù)后的影響因素，而垂直方向的視物變形術(shù)前、術(shù)后無顯著變化。曾苗等[23]研究分析IMEM黃斑中心凹無血管區(qū)面積與視力及視物變形的相關(guān)性也顯示，在水平方向的視物變形評分改善幅度大于垂直方向。這種現(xiàn)象可能的原因是由于內(nèi)界膜剝離后，視網(wǎng)膜表面張力發(fā)生變化，為了維持視盤結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，黃斑會出現(xiàn)向視盤水平方向的輕微移位，這可能就是手術(shù)后垂直方向的視物變形改善效果不佳的原因。結(jié)合后續(xù)的影響因素分析，本研究共發(fā)現(xiàn)3點：(1)手術(shù)后患者在水平方向的視物變形可得到顯著改善；(2)術(shù)后在水平方向的視物變形評分與黃斑指標(biāo)相關(guān)；(3)術(shù)前存在水平方向的視物變形易導(dǎo)致患者術(shù)后視功能恢復(fù)不佳。國外也有研究顯示，評估術(shù)前水平方向視物變形程度可以預(yù)測術(shù)后的視物變形程度，進而預(yù)測視功能恢復(fù)情況[24-25]。

除了黃斑中心凹平均厚度、黃斑區(qū)容積等結(jié)構(gòu)上的變化，本研究還發(fā)現(xiàn)，視功能恢復(fù)情況與IMEM病程、術(shù)前矯正視力、術(shù)前水平或垂直方向視物變形、術(shù)前黃斑水腫有關(guān)，并且術(shù)前矯正視力差、術(shù)前存在水平方向視物變形、術(shù)前存在黃斑水腫是導(dǎo)致患者術(shù)后視功能恢復(fù)不良的危險因素。視功能恢復(fù)良好患者的IMEM病程相對較短，這是因為隨著疾病進展，黃斑纖維組織膜增生增厚、牽拉作用增加，對視功能的危害逐漸加重，若患者忽視病情，沒有早期診治，而是當(dāng)病情已經(jīng)嚴(yán)重時就診，此時黃斑結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，即使手術(shù)治療或許只能保護殘余視力，而提升視力效果不佳。但IMEM病程未進入Logistic回歸分析的危險因素，可能是因為病程與黃斑結(jié)構(gòu)改變并不完全一致，有的患者即使病情較長，但黃斑病變進展較小，視力下降程度輕，患者無察覺。視功能恢復(fù)良好患者的術(shù)前矯正視力相對較好，說明患者視功能損害較輕，手術(shù)治療效果相對較好。而術(shù)前發(fā)生黃斑水腫的患者，病情進展相對嚴(yán)重，手術(shù)治療效果相對較差。

綜上所述，內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜效果良好，可有效改善術(shù)眼視力，減輕視物變形。病程越長、術(shù)前矯正視力越差、術(shù)前視物變形越嚴(yán)重、術(shù)前有黃斑水腫的患者內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能恢復(fù)越差。臨床上可根據(jù)相關(guān)危險因素合理預(yù)測IMEM內(nèi)界膜剝除術(shù)的治療效果，把握手術(shù)期望。