散光矯正型人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及其影響因素

可殊瑞，李 燦

0引言

散光矯正型人工晶狀體(toric intraocular lens, Toric IOL)目前已成為合并角膜規(guī)則散光的白內(nèi)障患者的主要治療方法之一，患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的提高與晶狀體散光軸的正確對(duì)位密切相關(guān)。術(shù)后晶狀體的旋轉(zhuǎn)作為散光軸錯(cuò)位的一大原因，如何提高Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，已成為目前屈光性白內(nèi)障手術(shù)有待解決的重要問(wèn)題。本文就Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及其影響因素方面的研究進(jìn)行綜述。

1 Toric IOL及其散光軸的旋轉(zhuǎn)

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在我國(guó)白內(nèi)障患者中，約有21.3%～22.4%的患者合并1.00～1.50D的角膜散光，而角膜散光達(dá)到1.50～2.00D，≥2.00D的比例分別為10.6%～12.4%，8.2%～13.0%[1-2]。目前，白內(nèi)障的治療已經(jīng)逐步從防盲性手術(shù)過(guò)渡到屈光性手術(shù)。在屈光不正的類型中，散光是比較難以矯正的，因其不僅具有不同的度數(shù)，還具有不同的散光軸向。對(duì)于治療白內(nèi)障患者合并的角膜散光，既有的手術(shù)方法包括：激光光學(xué)角膜切削術(shù)(photo refractive keratectomy, PRK)、激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assistedinsitukeratomileusis, LASIK)、角膜緣松解術(shù)(peripheral corneal relaxing incisions, PCRI)、Toric IOL或補(bǔ)充型Toric IOL(toric supplementary intraocular lens)植入術(shù)[3]。其中，Toric IOL植入術(shù)較其他矯正方式具有更高的準(zhǔn)確性，是目前矯正角膜規(guī)則散光最常用的方法[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的更新，Toric IOL的臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。《我國(guó)散光矯正型人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2017年)》指出，Toric IOL適用于規(guī)則性角膜散光≥0.75D，并有遠(yuǎn)視力脫鏡意愿的白內(nèi)障患者；角膜不規(guī)則散光(如角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等)的患者不適宜使用Toric IOL；白內(nèi)障伴有可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病者、瞳孔散大不充分或有虹膜松弛綜合征者，以及高度近視者，需慎用Toric IOL[5]。近年來(lái)也有部分Toric IOL應(yīng)用于高度近視眼及圓錐角膜患者矯正角膜散光的研究報(bào)道，但其適用范圍仍有待商榷。

隨著多種術(shù)前標(biāo)記方法和術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，術(shù)后Toric IOL散光軸位錯(cuò)位的主要原因不再是術(shù)前軸位標(biāo)記誤差或術(shù)中位置誤差，而是術(shù)后IOL自身的旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是衡量Toric IOL臨床療效的主要指標(biāo)之一。Toric IOL應(yīng)當(dāng)具有良好的長(zhǎng)期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而使白內(nèi)障患者術(shù)后達(dá)到最佳的屈光矯正效果。為了提高Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，近年來(lái)一系列的研究致力于探索Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的影響因素，以期更加精準(zhǔn)地發(fā)展屈光性白內(nèi)障手術(shù)。

2評(píng)估Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的方法

2.1裂隙燈顯微鏡下直接測(cè)量法充分散瞳后，囑患者保持垂直頭位，目視前方，調(diào)整光束并旋轉(zhuǎn)至與Toric IOL標(biāo)記重合，記錄裂隙燈軸位度數(shù)，與基線軸位(首次測(cè)量數(shù)據(jù))對(duì)比得出旋轉(zhuǎn)度數(shù)。(1)該方法需要散瞳，檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)不便與不適的同時(shí)，對(duì)某些患者(如青光眼)可能帶來(lái)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)檢查人員的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)也有一定的要求，檢查結(jié)果易受主觀因素的影響[11]。Zhao等[12]指出裂隙燈顯微鏡下直接測(cè)量法通常會(huì)有1°～2°的誤差。

2.2眼前節(jié)照相分析法充分散瞳后，使用裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)照相系統(tǒng)坐位拍攝Toric IOL的位置，以參考線為基準(zhǔn)，根據(jù)Toric IOL標(biāo)記點(diǎn)確認(rèn)其實(shí)際位置[13]。運(yùn)用Photoshop軟件進(jìn)行分析：用標(biāo)尺工具在Toric IOL軸位標(biāo)記點(diǎn)之間作一條線；在瞳孔邊緣相對(duì)應(yīng)的兩側(cè)選定兩條結(jié)膜血管或者兩個(gè)虹膜特征點(diǎn)作為定位點(diǎn)，兩個(gè)定位點(diǎn)之間用標(biāo)尺作一條參考線；每次測(cè)量都以該參考線為準(zhǔn)，兩條線之間的角度大小變化即為T(mén)oric IOL的旋轉(zhuǎn)度數(shù)[14]。除了Photoshop軟件，Kaindlstorfer等[15]還運(yùn)用智能手機(jī)軟件Axis Assistant進(jìn)行分析，操作更加便捷。但眼前節(jié)照相分析方法仍具有散瞳帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而且，該方法雖然是一種客觀檢查法，在長(zhǎng)期隨訪和研究中可以減小由人為操作引入的誤差，但是不能排除瞳孔邊緣標(biāo)記點(diǎn)隨時(shí)間發(fā)生變化而帶來(lái)的誤差。

2.3iTRACE像差儀分析法運(yùn)用iTRACE像差儀記錄患者的眼內(nèi)像差散光軸位，換算出Toric IOL眼內(nèi)的實(shí)際軸位(與眼內(nèi)像差散光軸位垂直)，再與基線軸位作對(duì)比，得到術(shù)后旋轉(zhuǎn)度數(shù)。本方法的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需散瞳，避免了散瞳的潛在危險(xiǎn)性，節(jié)省時(shí)間，也不需要電腦軟件處理技術(shù)。但是眼內(nèi)像差并不只是人工晶狀體像差，該方法忽略了角膜后表面等眼內(nèi)像差散光的影響，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)產(chǎn)生少許影響[11]。

2.4注意事項(xiàng)無(wú)論采取何種方法，測(cè)量時(shí)均應(yīng)注意患者的頭位及眼位，減少頭部或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)帶來(lái)的誤差。此外，Hahn等[16]建議基線軸位應(yīng)在患者手術(shù)完畢仍處于臥位時(shí)進(jìn)行測(cè)量，才能有效計(jì)算出術(shù)后散光軸位的旋轉(zhuǎn)度數(shù)。

3影響Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的因素

3.1眼軸長(zhǎng)度一項(xiàng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，眼軸(axial length, AL)長(zhǎng)度是影響Toric IOL植入術(shù)后1a內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的獨(dú)立因素[17]。Li等[7]和Zhu等[8]的研究也證明，AL長(zhǎng)度與Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度數(shù)呈正相關(guān)，長(zhǎng)AL是Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。其原因考慮為：(1)AL長(zhǎng)度與囊袋直徑呈正相關(guān)，AL長(zhǎng)度增加，囊袋直徑變大，意味著囊袋與Toric IOL赤道部的摩擦力減小，從而影響其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[18]。(2)長(zhǎng)AL患者通常需要的是球鏡度數(shù)較小，厚度較薄的Toric IOL，這也使得Toric IOL穩(wěn)定性下降。(3)對(duì)于長(zhǎng)AL的高度近視(即軸性近視)患者來(lái)說(shuō)，Toric IOL旋轉(zhuǎn)發(fā)生率增加的原因還包括：懸韌帶比較脆弱；后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率較高，致使囊袋不對(duì)稱性收縮等[8,19]。

3.2前囊膜混濁分級(jí)前囊膜混濁(anterior capsule opacification, ACO)分級(jí)與Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度數(shù)呈負(fù)相關(guān)，是影響其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的獨(dú)立因素[8,17]。ACO分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[20]：0級(jí)：前囊膜完全透明；1級(jí)：前囊口少量混濁；2級(jí)：前囊口環(huán)形混濁；3級(jí)：前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮(直徑大于4mm)；4級(jí)：前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮(直徑小于4mm)。ACO使得前囊膜與人工晶狀體黏附性上升，進(jìn)而使其在囊袋內(nèi)的活動(dòng)空間下降，有助于確保人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[21]。同時(shí)，0～3級(jí)ACO中，輕度的囊袋收縮常造成人工晶狀體旋轉(zhuǎn)受限[22]。但是，ACO分級(jí)并非越高越好，4級(jí)ACO由于囊袋過(guò)度收縮，導(dǎo)致晶狀體襻向前卷曲，光學(xué)部偏中心或傾斜，引起嚴(yán)重視力障礙[17]。因此，0～3級(jí)ACO中，較高的ACO分級(jí)能減少Toric IOL的旋轉(zhuǎn)。在前囊膜拋光時(shí)可以殘留少量的上皮細(xì)胞以提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

此外，目前臨床上連續(xù)環(huán)形撕囊口的直徑大小一般為5.0～5.5mm，其大小的輕微改變可以影響ACO分級(jí)。Li等[7]指出撕囊口的正確大小是防止晶狀體旋轉(zhuǎn)的因素之一，其研究直接顯示了撕囊口的大小與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有明確的相關(guān)性，撕囊口直徑應(yīng)當(dāng)控制在5.0～5.8mm之間能有效提高Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[8]。

3.3ToricIOL的特質(zhì)

3.3.1ToricIOL及襻的形狀Toric IOL的形狀分為一片式或三片式，襻的形狀分為C型襻或板狀襻，兩者的設(shè)計(jì)對(duì)于晶狀體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是非常重要的。Gy?ngy?ssy等[23]研究指出，在無(wú)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的情況下，一片式C型襻Toric IOL具有很好的長(zhǎng)期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究結(jié)論：同樣材質(zhì)(丙烯酸疏水性)的板狀襻Toric IOL(Acri.Smart 46S, Zeiss)以及三片式C型襻Toric IOL(Acri.Lyc 53N, Zeiss)，前者的術(shù)后旋轉(zhuǎn)度數(shù)較后者小[17]。Jampaulo等[24]研究的數(shù)據(jù)也顯示，板狀襻Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)>10°占14%，而三片式C型襻Toric IOL的占37%，說(shuō)明板狀襻Toric IOL能夠顯著地抵抗術(shù)后的旋轉(zhuǎn)力。此外，在一項(xiàng)多中心回顧性研究中，一片式四襻有孔型Toric IOL(Mini Toric Ready, SIFI S.p.A)較傳統(tǒng)的二襻型Toric IOL來(lái)說(shuō)，具有更高的長(zhǎng)期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因其四個(gè)襻可以提高Toric IOL與囊袋赤道部之間的摩擦力，襻上孔可以溝通前后囊利于囊的融合，從而提高Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[14]。

3.3.2ToricIOL的大小Toric IOL的總直徑是影響旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要因素。總直徑較小的Toric IOL，尤其是對(duì)于長(zhǎng)AL大囊袋的眼來(lái)說(shuō)，晶狀體與囊袋間的接觸會(huì)減少，從而增加旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。Chang[25]發(fā)現(xiàn)總直徑為11.2mm的Toric IOL(Staar AA4203TL)與總直徑為10.8mm的Toric IOL(Staar AA4203TF)相比，旋轉(zhuǎn)發(fā)生率降低。

3.3.3ToricIOL的材質(zhì)Toric IOL的材質(zhì)包括疏水性丙烯酸、親水性丙烯酸和有機(jī)硅等多種類型。有兩項(xiàng)研究均顯示，硅凝膠Toric IOL(板狀襻)較丙烯酸Toric IOL(一片式C型襻)具有更低的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[26-27]。我們可以考慮到，不同材質(zhì)的晶狀體具有不同的后囊膜吸附力，可能引起軸位旋轉(zhuǎn)的術(shù)后并發(fā)癥[如后囊膜混濁(posterior capsular opacification, PCO)等]發(fā)生率會(huì)有所不同，從而具有不同的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

總得來(lái)說(shuō)，對(duì)于Toric IOL的特質(zhì)，目前尚缺乏對(duì)上述各個(gè)單一變量的大樣本數(shù)據(jù)研究。所以，Toric IOL的每種特質(zhì)是否為影響旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的獨(dú)立因素尚無(wú)明確證據(jù)，但是上述結(jié)論對(duì)于Toric IOL的設(shè)計(jì)是非常有意義的。

3.4ToricIOL植入術(shù)后時(shí)間Toric IOL植入術(shù)后，隨著時(shí)間的遷移，旋轉(zhuǎn)度數(shù)會(huì)逐漸減小，也就意味著旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性逐漸升高。晶狀體植入術(shù)后1h是旋轉(zhuǎn)的高發(fā)期[28]。這一結(jié)論對(duì)于部分采取術(shù)后1h或者術(shù)后1d為首次測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的研究來(lái)說(shuō)，可能會(huì)造成較大的誤差。所以，對(duì)于晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評(píng)估應(yīng)當(dāng)以手術(shù)完畢臥位時(shí)為基線軸位，才能有效評(píng)估術(shù)后旋轉(zhuǎn)。此外，植入術(shù)后6mo與術(shù)后1.5a旋轉(zhuǎn)度數(shù)及其相應(yīng)的散光度數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明Toric IOL在術(shù)后6mo就可以達(dá)到旋轉(zhuǎn)上的穩(wěn)定[23]。有學(xué)者指出，若在重要的術(shù)后時(shí)間內(nèi)Toric IOL的軸位是正確的，那么該晶狀體將具有長(zhǎng)期的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[24]。而在這一段重要時(shí)間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)避免進(jìn)行會(huì)對(duì)眼部環(huán)境造成擾動(dòng)的操作，例如行Nd∶YAG后囊切開(kāi)術(shù)。一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道闡述了1例患者在白內(nèi)障術(shù)后2wk行Nd∶YAG后囊切開(kāi)術(shù)，原本軸位正確的Toric IOL發(fā)生了高達(dá)115°的軸位旋轉(zhuǎn)。該報(bào)道建議Nd∶YAG后囊切開(kāi)術(shù)應(yīng)當(dāng)在Toric IOL植入至少3mo后進(jìn)行，否則，由于術(shù)后早期Toric IOL軸位尚未穩(wěn)定，大幅度旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[15]。但是對(duì)于術(shù)后晶狀體達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的具體時(shí)間，目前的研究尚存爭(zhēng)議。

3.5囊袋張力環(huán)的植入同一款Toric IOL雖有不同數(shù)值的屈光度，但只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的直徑大小，比如Carl Zeiss Meditec AG的所有Toric IOL總直徑都是11.0mm，這個(gè)直徑大小對(duì)于囊袋大的眼(比如軸性近視患者)來(lái)說(shuō)，會(huì)增高術(shù)后晶狀體旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[29]。研究顯示，在合并軸性近視的白內(nèi)障患者中，聯(lián)合植入囊袋張力環(huán)能提高Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而提高患者的裸眼視力[12]。Vokrojova等的研究顯示在AL≥24mm的患者中，聯(lián)合植入張力環(huán)能降低Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度數(shù)，而對(duì)于AL正常的患者，囊袋張力環(huán)的植入對(duì)晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的影響仍有待商榷[30]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)也顯示，在正常AL的眼中，Toric IOL(Johnson&Johnson Vision, formerly AMO)聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入術(shù)與單純植入Toric IOL相比，術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及術(shù)后視力均無(wú)顯著差異，但作者指出這個(gè)結(jié)果可能與研究所使用的Toric IOL類型有關(guān)，若使用其他類型的晶狀體(親水性材質(zhì)，不同的襻類型、直徑較小的Toric IOL)，可能得到不同的結(jié)論[16]。我們可以考慮到囊袋張力環(huán)的植入可以提高囊袋對(duì)Toric IOL的支持。此外，還可以通過(guò)抑制細(xì)胞的遷移和增殖減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，避免囊袋收縮。兩者都有利于提高Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。對(duì)于AL較長(zhǎng)的患者，可以植入張力環(huán)以確保Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定；而對(duì)于AL正?；駻L較小的患者，植入張力環(huán)的作用還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

囊袋張力環(huán)的植入方式也各有不同：Safran[31]采用單個(gè)囊袋張力環(huán)聯(lián)合Toric IOL植入；Sagiv等[32]采用聯(lián)合植入兩個(gè)囊袋張力環(huán)；Larkin[33]在聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入后，對(duì)囊袋張力環(huán)和Toric IOL間進(jìn)行了縫合固定。此外，一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道提出了一種新的方式，Toric IOL聯(lián)合2L型CIONNI囊袋張力環(huán)反向植入：在Toric IOL植入囊袋后，將囊袋張力環(huán)反向植入，使得位于環(huán)前稍遠(yuǎn)的兩個(gè)孔眼將Toric IOL壓在后囊上。結(jié)果顯示在術(shù)后12mo內(nèi)，聯(lián)合植入囊袋張力環(huán)的Toric IOL未發(fā)生旋轉(zhuǎn)，而單獨(dú)植入Toric IOL的發(fā)生了較大幅度的旋轉(zhuǎn)[29]。

3.6其他影響因素患者晶狀體厚度與Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性間的相關(guān)性強(qiáng)于AL，因?yàn)榫铙w厚度的增加能直接導(dǎo)致囊袋變大[7]。除此之外，術(shù)后并發(fā)癥引起的囊袋收縮不對(duì)稱會(huì)直接導(dǎo)致Toric IOL發(fā)生旋轉(zhuǎn)[16]，例如最常見(jiàn)的白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥如PCO。但是目前尚缺乏有效研究證明PCO與晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性間的直接相關(guān)關(guān)系。而Nd∶YAG后囊激光切開(kāi)術(shù)作為臨床上治療PCO最常用的方法，Toric IOL的旋轉(zhuǎn)是其潛在的并發(fā)癥[24]。目前同樣地尚缺乏對(duì)Nd∶YAG后囊激光切開(kāi)術(shù)后晶狀體長(zhǎng)期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的觀察。另外，黏彈劑的殘留也會(huì)增加晶狀體旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

4小結(jié)

隨著探索的深入以及技術(shù)的提高，完善對(duì)相關(guān)影響因素的研究，讓術(shù)者能夠靈活運(yùn)用可以提高晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的方法，規(guī)避降低穩(wěn)定性的潛在風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)不同患者的眼部情況選擇適合的晶狀體和手術(shù)方式，以期使屈光性白內(nèi)障手術(shù)變得更加精準(zhǔn)有效，使得術(shù)后RAS度數(shù)減小，讓Toric IOL發(fā)揮出更好的臨床效應(yīng)，患者獲得更好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。