超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合CTR植入治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障

范永琦，申 飛，張晨霞，朱珂珂

0引言

高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者以核性白內(nèi)障為主，具有眼軸長(zhǎng)、懸韌帶松弛脆弱、鞏膜壁薄等特點(diǎn)，且常伴玻璃體后脫離、眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等病變，使患者視覺(jué)功能及質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。超聲乳化白內(nèi)障摘出+人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)是目前白內(nèi)障治療的主要術(shù)式，具有切口小、前房穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其療效及安全性已得到臨床廣泛認(rèn)可[2]。但高度近視并發(fā)白內(nèi)障眼球生物學(xué)結(jié)構(gòu)較年齡相關(guān)性白內(nèi)障特殊，亦常伴眼部病變，故超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入術(shù)術(shù)后視力改善效果不佳，患者術(shù)后易出現(xiàn)前囊形態(tài)、IOL位置改變，并發(fā)癥發(fā)生率升高[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)可對(duì)IOL囊袋產(chǎn)生支撐作用，有效維持囊袋形態(tài)及空間，并增強(qiáng)囊袋對(duì)IOL的支撐力，使IOL在囊袋內(nèi)位置準(zhǔn)確，提升高度近視并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)治療效果[4]。然而，術(shù)中較大的撕囊口在前房消失時(shí)，CTR可滑出囊袋外，導(dǎo)致多次操作或植入失敗，故聯(lián)合CTR植入術(shù)中操作不當(dāng)也可能增加對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，角膜內(nèi)皮損傷情況也是CTR植入術(shù)需要關(guān)注的重點(diǎn)[5]?；诖耍狙芯恳簿统暼榛變?nèi)障摘出+IOL植入+CTR植入術(shù)對(duì)高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者視覺(jué)功能的影響展開(kāi)分析，并評(píng)估其安全性，以觀察該聯(lián)合療法的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2018-03/2019-10我院186例186眼行超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入治療的高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者臨床資料，其中98例98眼聯(lián)合CTR植入治療(聯(lián)合組)，88例88眼未聯(lián)合CTR植入治療(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光度>-6.00D，眼軸長(zhǎng)度>26mm；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組制定的白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單眼手術(shù)治療；行擇期超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入治療；術(shù)前眼壓<21mmHg；術(shù)后隨訪時(shí)間≥6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性或外傷性白內(nèi)障；術(shù)前合并干眼；伴血液疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾??；既往眼科手術(shù)史或眼部外傷史；合并青光眼、角膜病變及視網(wǎng)膜脫離。聯(lián)合組男43例，女55例；年齡47～77(平均64.95±7.36)歲；核硬度Ⅱ級(jí)59眼，Ⅲ級(jí)39眼；眼軸長(zhǎng)度26.1～35.7(平均29.39±2.53)mm。對(duì)照組男39例，女49例；年齡46～75(平均64.25±7.05)歲；核硬度Ⅱ級(jí)51眼，Ⅲ級(jí)37眼；眼軸長(zhǎng)度26.1～35.1(平均28.99±2.39)mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得患者的知情同意及本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法聯(lián)合組行超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入聯(lián)合CTR植入治療：表面麻醉下，做一角膜上11∶00位透明角膜隧道樣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，針尖劈核，超聲乳化晶狀體核，清除殘余晶狀體皮質(zhì)；前房注入黏彈性物質(zhì)，將CTR逐漸伸入囊袋內(nèi)，并將親水性IOL植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈性物質(zhì)；術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20130742，規(guī)格：5mL)滴眼，3次/天，每晚妥布霉素地塞米松眼膏(批準(zhǔn)文號(hào)：H20160337，規(guī)格：3.5g)涂眼1次，至術(shù)后1～2wk。對(duì)照組則不予以CTR植入，直接將IOL植入囊袋內(nèi)，IOL與聯(lián)合組相同，且其他操作同上述聯(lián)合組。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)前，術(shù)后1、3、6mo時(shí)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、視覺(jué)質(zhì)量[高階像差的均方根值(root mean square value,RMS)]、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)BCVA，并換算為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力；視覺(jué)質(zhì)量使用波前像差儀檢查，患者在暗室內(nèi)，在瞳孔直徑>6.0mm狀態(tài)下行波前像差檢查，每眼檢查4次，選取其中最理想的像差圖采集數(shù)據(jù)，記錄總高階像差RMS；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度則采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)。術(shù)后1、3、6mo時(shí)前囊口面積、IOL傾斜角變化情況：在瞳孔直徑>6.0mm狀態(tài)下，行眼前節(jié)裂隙燈照相，將照片導(dǎo)入圖像分析儀，手動(dòng)圈定前囊口邊緣，由儀器自動(dòng)測(cè)量面積；IOL傾斜角采用超聲生物顯微鏡測(cè)量，術(shù)眼瞳孔軸與IOL光學(xué)軸交點(diǎn)的連線與瞳孔軸夾角為IOL傾斜角。術(shù)后角膜水腫、前囊膜混濁、后囊膜混濁、囊袋收縮綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況：患者在術(shù)后1wk，1、3、6mo時(shí)按時(shí)復(fù)診，經(jīng)裂隙燈及數(shù)字成像系統(tǒng)行眼前節(jié)圖像采集，選取其中高質(zhì)量圖像，觀察相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

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2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后BCVA比較兩組BCVA具有交互效應(yīng)、時(shí)間、組間差異(F交互=2.727，P交互=0.043；F時(shí)間=779.100，P時(shí)間<0.001；F組間=7.185，P組間=0.008)。兩組術(shù)后BCVA值均較術(shù)前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組術(shù)后BCVA值均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后BCVA比較

2.2兩組手術(shù)前后視覺(jué)質(zhì)量比較兩組總高階像差RMS具有交互效應(yīng)、時(shí)間、組間差異(F交互=2.997，P交互=0.030；F時(shí)間=103.311，P時(shí)間<0.001；F組間=47.041，P組間<0.001)。兩組術(shù)后總高階像差RMS均較術(shù)前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組術(shù)后總高階像差RMS均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后總高階像差RMS比較

2.3兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較兩組時(shí)間有差異(F時(shí)間=141.065，P時(shí)間<0.001)，但并無(wú)交互效應(yīng)、組間也無(wú)差異(F交互=0.100，P交互=0.960；F組間=1.069，P組間=0.301)。兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均較術(shù)前降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

表3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo聯(lián)合組982697.10±129.442216.55±114.93a2002.25±112.48a, c1999.35±110.08a, c對(duì)照組882710.26±140.992230.19±120.06a2010.06±119.31a, c2001.12±108.63a, c

注：聯(lián)合組：行超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入聯(lián)合CTR植入治療；對(duì)照組：行超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入。aP<0.05 vs 同組術(shù)前；cP<0.05 vs 同組術(shù)后1mo。

2.4兩組術(shù)后前囊口面積變化情況比較兩組術(shù)后前囊口面積具有交互效應(yīng)(F交互=5.248，P交互=0.006)，組內(nèi)均隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而降低(F時(shí)間=79.273，P時(shí)間<0.001)，且組間有差異(F組間=28.731，P組間<0.001)，聯(lián)合組術(shù)后3、6mo時(shí)前囊口面積均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后前囊口面積變化情況比較

表4 兩組術(shù)后前囊口面積變化情況比較

組別眼數(shù)術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo聯(lián)合組9826.29±3.5624.52±3.05a,e23.12±2.98a,c,e對(duì)照組8826.08±3.2322.43±3.14a21.09±3.05a,c

注：聯(lián)合組：行超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入聯(lián)合CTR植入治療；對(duì)照組：行超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入。aP<0.05 vs 同組術(shù)后1mo；cP<0.05 vs 同組術(shù)后3mo；eP<0.05 vs 對(duì)照組。

2.5兩組術(shù)后IOL傾斜角變化情況比較兩組術(shù)后IOL傾斜角具有交互效應(yīng)(F交互=3.696，P交互=0.025)，組內(nèi)IOL傾斜角均隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而升高(F時(shí)間=354.408，P時(shí)間<0.001)，且組間有差異(F組間=38.421，P組間<0.001)，聯(lián)合組術(shù)后3、6mo時(shí)IOL傾斜角均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后IOL傾斜角變化情況比較

2.6兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后角膜水腫經(jīng)局部點(diǎn)用眼藥治療均消退；前囊膜混濁、后囊膜混濁輕微者未給予激光治療，對(duì)視力有影響者予以激光切開(kāi)治療后視力得到恢復(fù)；囊袋收縮綜合征者則行激光切開(kāi)術(shù)或囊袋松懈術(shù)，治療后視力提升。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較眼(%)

3討論

植入IOL在囊袋的穩(wěn)定性是白內(nèi)障患者術(shù)后視功能恢復(fù)的重要條件，而IOL穩(wěn)定性不僅與IOL材質(zhì)相關(guān)，還與術(shù)中連續(xù)撕囊及懸韌帶張力有關(guān)[7]。高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者懸韌帶松弛脆弱，超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入術(shù)中即使保持連續(xù)撕囊的完整性及對(duì)稱性，IOL術(shù)后仍可受擠壓而傾斜，手術(shù)療效顯著降低[8]。CTR植入囊袋內(nèi)，則能產(chǎn)生向外擴(kuò)張之力，支撐懸韌帶松弛部位囊袋，穩(wěn)定囊袋，維持IOL居中，應(yīng)用于超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入術(shù)中具有顯著優(yōu)勢(shì)[9]。本研究中，兩組IOL傾斜角均隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而升高，且聯(lián)合CTR植入治療的聯(lián)合組術(shù)后3、6mo時(shí)IOL傾斜角低于對(duì)照組，提示CTR植入對(duì)穩(wěn)定IOL位置有利?？紤]該結(jié)果與CTR植入可為懸韌帶松弛部位囊袋提供支撐力，同時(shí)對(duì)抗晶狀體殘余部分懸韌帶的向心性牽拉力，維持支撐力平均分布于囊袋赤道部，穩(wěn)定囊袋有關(guān)[10-11]。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后囊袋收縮也是導(dǎo)致IOL位置改變的重要原因，患者懸韌帶松弛使囊袋各方向張力不均，刺激術(shù)后前囊纖維增生收縮，引起前囊口面積縮小、囊袋收縮，擠壓IOL，造成IOL傾斜。本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組前囊口面積隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而縮小，且聯(lián)合組術(shù)后3、6mo時(shí)前囊口面積大于對(duì)照組，說(shuō)明CTR植入對(duì)囊袋的支撐力可能對(duì)囊袋收縮也具有抑制作用，使其對(duì)IOL擠壓力降低，維持IOL位置準(zhǔn)確[13]。劉文潔等[14]也指出，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者經(jīng)手術(shù)治療后，客觀視力可得到顯著提升，但仍有部分患者出現(xiàn)視物模糊、夜視力差、眩光等主觀癥狀，故評(píng)估術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量非常重要。國(guó)內(nèi)研究顯示[15]，IOL傾斜可引起散光，使患者光學(xué)高階像差改變，影響視覺(jué)質(zhì)量。本研究中，兩組術(shù)后總高階像差RMS均較術(shù)前升高，聯(lián)合組術(shù)后均低于對(duì)照組，提示IOL植入對(duì)患者光學(xué)成像質(zhì)量有一定影響，但聯(lián)合CTR植入治療，可減少高階像差，改善患者視覺(jué)質(zhì)量。分析其原因可能與IOL傾斜與光學(xué)成像質(zhì)量密切相關(guān)，CTR植入治療能維持IOL位置準(zhǔn)確，減小IOL傾斜度，而降低術(shù)后高階像差有關(guān)[16-17]。

劉剛等[18]報(bào)道指出，在直徑為6.0mm的IOL光學(xué)部偏心0.5mm時(shí)，有效光學(xué)區(qū)可減少11%，在IOL偏心量>1.0mm或傾斜度>5°時(shí)，視力將受到影響。本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后BCVA值均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組術(shù)后BCVA值均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合CTR植入術(shù)，可通過(guò)穩(wěn)定囊袋、減少IOL傾斜度等方式，改善患者視力，提升手術(shù)療效[19]。另外，超聲乳化術(shù)的熱效應(yīng)、機(jī)械損傷均能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，聯(lián)合CTR植入治療是否會(huì)因機(jī)械操作增加而損傷更多的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[20]。本研究對(duì)兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮損傷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均較術(shù)前降低，兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明雖然聯(lián)合CTR植入治療，但相關(guān)操作并未增加角膜內(nèi)皮損傷，安全性良好[21]。但臨床實(shí)際操作過(guò)程中需注意：植入CTR前，應(yīng)完整連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑以居中為宜，控制在較IOL直徑小0.5mm左右，使CTR穩(wěn)定植入囊袋內(nèi)，避免CTR滑出囊外等事件發(fā)生，減少不必要的機(jī)械操作，以保護(hù)角膜內(nèi)皮，提高手術(shù)安全性。

兩組手術(shù)安全性分析顯示，聯(lián)合組前囊膜混濁、后囊膜混濁、囊袋收縮綜合征發(fā)生率略低于對(duì)照組，且聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，也提示，CTR植入治療能減少相關(guān)并發(fā)癥，安全性更佳。推測(cè)該結(jié)果由以下2個(gè)因素作用引起：(1)CTR使晶狀體光學(xué)部與后囊間的間隙縮小，同時(shí)使前囊邊緣與后囊、晶狀體表面距離增加，抑制晶狀體上皮細(xì)胞移行、增殖，而降低囊膜混濁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]；(2)懸韌帶在各方向上受力不均是導(dǎo)致囊袋收縮的重要原因，CTR可平衡囊袋支撐力，而有效對(duì)抗囊袋收縮[23]。然而，本研究納入樣本量有限，且僅就近期療效及影響作分析，也是本文的缺陷，為保證本研究結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，還需后續(xù)大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間隨訪的前瞻性研究的論證。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障摘出+IOL植入+CTR植入術(shù)可改善高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者視力及視覺(jué)質(zhì)量，于維持IOL位置準(zhǔn)確有利，并緩解術(shù)后囊袋收縮，亦不增加角膜內(nèi)皮損傷，安全性良好。