星座鏈球菌致基底節(jié)區(qū)腦膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李承俊，陳智利，林元相，王燈亮，康德智

腦膿腫是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，可導(dǎo)致患者重殘甚至死亡。腦膿腫最常見的致病菌為葡萄球菌、鏈球菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等[1]。而星座鏈球菌作為一種存在于人體的條件致病菌，近年來有許多關(guān)于其導(dǎo)致人體各部位感染的報(bào)道[2-10]；但由星座鏈球菌導(dǎo)致腦膿腫的報(bào)道國內(nèi)外較為罕見[11-13]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2018年10月10日收治1例星座鏈球菌導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)原發(fā)性腦膿腫患者。本研究對此例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討星座鏈球菌致腦膿腫的臨床特點(diǎn)及診斷、治療要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者男，38歲，因“反復(fù)頭痛1年余，加重伴左側(cè)肢體無力3 d”于2018年10月10日收入急診。當(dāng)天在外院頭顱MRI檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常強(qiáng)化影，考慮占位性病變，星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ-Ⅳ級)可能(圖1)。查體：T 36.8 ℃，P 82次/分，R 20次/min，BP 160/110 mmHg；意識清楚，精神欠佳，言語尚流暢，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，視力、視野未見異常，雙側(cè)鼻唇溝未變淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級，雙側(cè)腱反射正常，病理反射未引出。血常規(guī)檢查(2018.10.10)：白細(xì)胞數(shù)15.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.3%，淋巴細(xì)胞百分比8.1%，血紅蛋白163 g/L，血小板數(shù)195×109/L。予以脫水、降顱壓等對癥處理后頭痛、肢體無力未見明顯好轉(zhuǎn)。

2018年10月12日會診后擬“顱內(nèi)占位性病變，惡性膠質(zhì)瘤？”轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。復(fù)查血常規(guī)(2018年10月12日)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.06×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.4%，淋巴細(xì)胞百分比5.3%，血紅蛋白127 g/L，血小板計(jì)數(shù)240×109/L；血CRP 11.05 mg/L。因患者入院后頭痛劇烈，惡心、嘔吐癥狀明顯，頭顱MRI示病變范圍廣、周圍水腫明顯、中線移位，顱內(nèi)高壓危象，為防止發(fā)生腦疝，于2018年10月12日急診行開顱手術(shù)。術(shù)中皮質(zhì)造瘺后見黃色膿液流出證實(shí)為腦膿腫，因膿腫范圍廣、位置深，涉及重要功能區(qū)，為保護(hù)重要功能，不能完整切除深部膿腫壁，予吸出大部分黃色膿液后腦組織壓力仍較高，遂進(jìn)一步予以切除右前顳葉減壓；術(shù)中將切除的部分膿腫壁以及取膿液送檢，手術(shù)結(jié)束后留置膿腔引流管和硬膜外引流管。手術(shù)過程順利。術(shù)后予以美羅培南聯(lián)合萬古霉素經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并輔以脫水、降顱壓、抗癲癇、補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后第5 d，病理檢查示大量中性粒細(xì)胞浸潤并膿腫形成；膿液培養(yǎng)結(jié)果示星座鏈球菌感染，藥敏試驗(yàn)示星座鏈球菌對萬古霉素敏感。遂予以停用美羅培南，單用萬古霉素抗感染治療；根據(jù)引流液性狀相繼拔出硬膜外及膿腔引流管。術(shù)后27 d患者出現(xiàn)切口皮下積膿、切口愈合不良，遂予以行骨瓣去除、切口周圍清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后再次加用美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，并繼續(xù)對癥支持治療后，感染得到明顯控制。術(shù)后2周停用萬古霉素，繼續(xù)單用美羅培南抗感染治療1周后，患者痊愈出院，出院時(shí)無頭痛不適、左側(cè)肢體肌力較術(shù)前相仿。出院前復(fù)查頭顱CT及MRI示膿腫已基本吸收(圖2)。出院后10個(gè)月患者一般情況好，返院予以行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。目前隨訪患者無異常表現(xiàn)，左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，生活可自理，病情無復(fù)發(fā)。

2 討 論

星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌組，該組細(xì)菌另外還包括中間鏈球菌、咽峽鏈球菌，屬于人類正常微生物群的一部分，常分布于人體口腔、腹部、泌尿道及上呼吸道中[14]。星座鏈球菌是一種機(jī)會致病菌，主要在患者機(jī)體免疫力低下(如糖尿病、膽道疾病、肝病、長期服用激素、免疫抑制藥物等)時(shí)致病；有研究報(bào)道其可導(dǎo)致肝膿腫、肺炎、敗血癥、關(guān)節(jié)炎等人體各組織感染[2,16-17]。但其導(dǎo)致腦膿腫的報(bào)道較為罕見。米勒鏈球菌組在需氧環(huán)境中生長較差，需在體積分?jǐn)?shù)為5%的CO2或厭氧環(huán)境中才能生長良好，從而導(dǎo)致臨床檢查容易漏檢[16]。該菌對大多數(shù)抗生素敏感，尤其是對青霉素類及其衍生物有較高的敏感性，故在當(dāng)前抗生素廣泛使用的情況下，導(dǎo)致其培養(yǎng)陽性率低，也是該類細(xì)菌感染較少發(fā)生的原因之一。

腦膿腫作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病之一，主要見于中青年人群，其中男性多于女性(1.5～3.3∶1)[17]，最常見的癥狀為頭痛、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失癥狀等。其感染途徑主要分為鄰近組織感染(如鼻竇炎引起額葉底部的感染，中耳炎、乳突炎引起同側(cè)顳葉和小腦感染，頭皮癤癰、顱骨骨髓炎等引起腦膿腫等)、血源性感染、頭顱外傷或顱腦手術(shù)后感染、隱源性感染4種。近年來隨著抗生素的廣泛使用及影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，其發(fā)病率及病死率已逐漸降低[18-19]。但其感染途徑、發(fā)病年齡、治療方式也隨之發(fā)生了變化，尤其感染途徑中隱源性感染比例明顯增加，目前已占據(jù)腦膿腫感染途徑的70%[1]。腦膿腫的治療方式主要分為單純藥物抗感染的保守治療及以聯(lián)合抗感染為基礎(chǔ)的手術(shù)治療。單純保守治療僅適用于膿腫形成早期或膿腔較小(直徑小于2.5 cm)及顱內(nèi)占位效應(yīng)不明顯和顱內(nèi)壓無明顯升高者[1,20]。在藥物治療期間應(yīng)動態(tài)觀察患者的病情變化，抗感染治療1～2周仍未見臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)或有進(jìn)一步惡化的患者，仍需進(jìn)一步采用手術(shù)干預(yù)；手術(shù)治療方式主要為膿腫切除術(shù)和穿刺引流術(shù)。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，立體定向下行膿腫穿刺引流術(shù)因其微創(chuàng)、操作簡便、創(chuàng)傷小、降顱壓效果明顯等優(yōu)勢，越來越多地應(yīng)用于腦膿腫的手術(shù)治療[20]。但穿刺引流術(shù)也難免會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如膿腫破入腦室、硬膜下或硬膜外積膿、膿腫壁殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)等[1]。故目前對于厚壁膿腫、多房性膿腫、膿腫內(nèi)含有異物、小腦膿腫、膿腫破潰等仍主張采用開顱膿腫切除術(shù)。

本例患者為中年男性，發(fā)病隱匿，癥狀急性加重前僅表現(xiàn)為間隙性的慢性頭痛，無既往感染、糖尿病、口服糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等相關(guān)病史，急性加重后仍無明顯發(fā)熱，但出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀，符合隱源性腦膿腫發(fā)病特征。但患者并無特異性的表現(xiàn)，外院頭顱MRI檢查示惡性腦腫瘤可能。由此可見，起病隱匿及影像學(xué)鑒別困難是導(dǎo)致臨床醫(yī)師在診治過程中將隱源性腦膿腫誤診為惡性腦腫瘤的主要原因。本例患者發(fā)病后也被高度懷疑為惡性腦腫瘤；因出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，予以急診開顱手術(shù)，于術(shù)中所見和術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)及膿腫壁病理檢查明確診斷為腦膿腫；這高度警示需重視腦膿腫與腦腫瘤的鑒別診斷。有研究顯示，MR彌散加權(quán)成像(dffusion-weighted imaging,DWI)及磁共振波普(magnetic resonance spectroscopy,MRS)可明顯提高腦膿腫的檢出率[17,19,21- 22]。尤其DWI是診斷腦膿腫最有價(jià)值的方法，其在腦膿腫與腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤的鑒別上，特異性及敏感性皆較高；腦膿腫的膿腔表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值低，DWI呈現(xiàn)高信號，而腦腫瘤壞死區(qū)的ADC值高，DWI呈低信號；而兩者周圍水腫帶的ADC值及DWI信號呈現(xiàn)相反的表現(xiàn)[1]。所以，對于發(fā)病隱匿以及影像學(xué)鑒別困難的顱內(nèi)占位性病變患者，除常規(guī)顱腦CT、MRI檢查外，應(yīng)進(jìn)一步行DWI與MRS檢查進(jìn)行鑒別診斷，以期更準(zhǔn)確地診斷出腦膿腫。

目前，對于細(xì)菌性腦膿腫的抗感染療程并無統(tǒng)一意見，隨著單純保守或抗感染聯(lián)合手術(shù)的方式不同；研究報(bào)道抗感染療程一般在4～8周之間[20]，而針對抗菌藥物的選擇仍是基于經(jīng)驗(yàn)性用藥及檢驗(yàn)結(jié)果的有效結(jié)合。徐龍彪等報(bào)道1例星座鏈球菌致腦膿腫患者的抗感染療程為5周[11]；而?zgür等報(bào)道的1例星座鏈球菌導(dǎo)致腦膿腫患者的抗感染療程為12周[12]。本例患者的抗感染治療時(shí)間為7周，處于以上研究報(bào)道的療程之間，也符合大多數(shù)細(xì)菌性腦膿腫的抗感染治療周期。但需要反思的是，本例患者第一次腦膿腫切除術(shù)后1周，因根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示星座鏈球菌對萬古霉素敏感而停用了美羅培南；但患者術(shù)后第3周出現(xiàn)了切口皮下積膿、切口愈合不良，而行第二次的清創(chuàng)術(shù)與去骨瓣術(shù)；術(shù)后再次加用美羅培南聯(lián)合抗感染治療后感染得到明顯控制。因此，雖然星座鏈球菌對多數(shù)抗生素敏感，但仍需注意腦膿腫不同于其他部位膿腫的特殊性，選擇抗菌藥物時(shí)需充分考慮藥物的血-腦屏障通過性以及膿腫壁穿透性。目前對于萬古霉素對膿腫壁的穿透性仍存在爭議，并且若要使其在腦脊液中達(dá)到有效的藥物濃度則需要更高的劑量，而這又增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[20]；故單獨(dú)用萬古霉素治療腦膿腫應(yīng)盡量避免。

綜上所述，臨床及微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對類似星座鏈球菌等條件致病菌感染引起重視，以便及早發(fā)現(xiàn)病原體，根據(jù)藥敏結(jié)果針對性選擇抗生素，防止抗生素濫用，使患者早期得到最合適的治療。但仍需要注意腦膿腫的特殊性，在選擇抗生素時(shí)除需考慮體外藥物敏感試驗(yàn)外，還需要考慮藥物的血-腦屏障通過性以及膿腫壁的穿透性。本例患者的治療經(jīng)驗(yàn)表明應(yīng)盡量避免單用萬古霉素治療腦膿腫。與多數(shù)細(xì)菌性腦膿腫相同，經(jīng)規(guī)范手術(shù)及聯(lián)合抗感染治療后，星座鏈球菌致腦膿腫可獲得良好的療效。此外，對于發(fā)病無特異性的隱源性腦膿腫，要特別注意與壞死膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別診斷；除常規(guī)顱腦CT、MRI檢查外，DWI與MRS檢查在鑒別診斷上有重要作用。