針對性功能訓練強化體驗督導護理在手外傷腹部帶蒂皮瓣術后肩關節(jié)功能障礙預防中的應用

陳億娟，賴紅燕，江麗婷，雷芳金，譚珍蓮

東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523900

腹部帶蒂皮瓣術是手外科重點手術類型，在人體手、腕、前臂部皮膚軟組織缺損修復中效果確切［1］，該術式一期成功后需經(jīng)歷三周左右時長方可行二期手術，期間多數(shù)患者患側上臂及肩關節(jié)均處于無法自由活動狀態(tài)［2］，成為肩肘關節(jié)功能障礙的高風險因素，帶蒂術后積極開展早期功能鍛煉被視為該類病例肩關節(jié)功能障礙的有效預防策略［3］，但常規(guī)護理下多將患者肩關節(jié)功能的保護與恢復干預置于被忽略或關注度不足的狀態(tài)，患者的相關功能鍛煉正確性與依從性難獲保證，術后肩關節(jié)功能障礙問題呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢，置患者術后康復與生活質量的提升于不利之境地［4］。為此，我們嘗試采用針對性功能訓練強化體驗督導護理對手外傷腹部帶蒂皮瓣術后肩關節(jié)功能障礙問題加以預防干預，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月―12月收治于東莞市厚街醫(yī)院行腹部帶蒂皮瓣術治療的手外傷病例90例為研究樣本，納入標準：手外傷確診者，手術成功者，知情同意者，認知溝通精神正常者；排除標準：認知溝通精神障礙者，不配合者。女41例，男49例，收治于奇數(shù)病室者45例設為試驗組，收治于偶數(shù)病室者45例設為對照組，兩組手外傷手術病例在年齡、住院時長及性別比例之比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受腹部帶蒂皮瓣術常規(guī)護理，包括圍術期護理、健康宣教與康復護理，肩關節(jié)功能障礙預防方面主要為肩關節(jié)活動鍛煉示范與指導，試驗組在此基礎上加用針對性功能訓練強化體驗督導護理，具體實施方式如下：

1.2.1 術前強化體驗 術前向護理對象做手術過程宣講，告知其術后肩關節(jié)功能障礙高發(fā)的機制所在，播放因術后肩關節(jié)功能障礙問題而深受困擾的同類手術患者身心痛苦演說視頻，發(fā)放肩關節(jié)功能早期鍛煉圖譜，結合圖譜進行講解演示，并引導其試行練習，使其形成功能訓練簡單易于掌握的印象，降低畏難情緒。然后播放自正確足時足量肩關節(jié)功能鍛煉中獲益的同類患者演說視頻，進行良好恢復狀態(tài)的真實動態(tài)展示，從正反兩個方面促成患者對肩關節(jié)功能鍛煉危害性與積極性的理性認知，堅定于術后適宜時間正確有效開展肩關節(jié)功能訓練的意愿，形成鍛煉活動初印象。

1.2.2 術后強化督導（1）住院期：術后首日，將肩關節(jié)功能鍛煉圖譜懸掛于護理對象床旁醒目位置，播放真人鍛煉示范視頻。①肩關節(jié)被動鍛煉。護理人員將護理對象患肢置于床沿處，一手將其肩部握住，另一手將其肘部握住，對其患肢行被動促進性外展干預，然后使其患肢向頭部屈起，循頭側慢速向床面按壓直至患肢貼于床面，反復進行患肢的上舉（外展上舉與前屈上舉）、內(nèi)收外旋等相關功能鍛煉活動，以便實現(xiàn)對肩關節(jié)的有效活動。每日鍛煉兩次。②肩關節(jié)主動鍛煉。第一次訓練時，由護理人員床旁示范，護理對象實時跟練，訓練內(nèi)容包括患肢的自主上舉（外展上舉與前屈上舉）、內(nèi)收外旋、手后伸摸背及肩關節(jié)環(huán)繞等，完成首次訓練后，征詢護理對象訓練感受，協(xié)助解決自主訓練障礙問題，發(fā)放自主肩關節(jié)鍛煉日程表，每日足時足量足次訓練后做好記錄，護理人員每日查看，未完成者了解原因并協(xié)助攻克困難。引領護理對象爭取早期啟動下床活動，據(jù)其安全有效所需提供適宜的鍛煉輔助支持。（2）院外期：出院后采用電話提醒、微信訓練視頻上傳評價回饋的方式繼續(xù)進行針對性功能鍛煉跟蹤督導護理，協(xié)助解決正確性與依從性障礙問題，連續(xù)督導跟蹤八周。

1.3 評價方法

（1）自行設計肩關節(jié)功能鍛煉正確性、依從性評定量表，足時足量足次鍛煉計為依從（1分），流程項目內(nèi)容范疇無誤計為正確（1分），反之計為不依從與不正確（0分）。分值愈高提示正確性與依從性愈高。（2）于護理對象出院八周時進行肩關節(jié)功能評定。分為正常、基本正常、輕度障礙、誘發(fā)肩周炎四個功能級別，輕度障礙與肩周炎計為肩關節(jié)功能障礙，統(tǒng)計比較兩組的肩關節(jié)功能障礙率。肩周炎評定標準［5］：肩關節(jié)疼痛顯著，對睡眠有嚴重影響，肩關節(jié)上舉度在90°以下，內(nèi)外旋度在20°以下，日常生活動作處于受限狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)進行；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后肩關節(jié)功能鍛煉正確性與依從性評分比較

試驗組手外傷手術護理對象干預后肩關節(jié)功能鍛煉正確性與依從性評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預后肩關節(jié)功能鍛煉正確性與依從性評分比較（±s） 分

表1 兩組干預后肩關節(jié)功能鍛煉正確性與依從性評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=45）對照組（n=45）tP正確性0.87±0.34 0.38±0.49 5.477＜0.05依從性0.87±0.34 0.40±0.50 5.191＜0.05

2.2 兩組干預后肩關節(jié)功能障礙發(fā)生率比較

試驗組手外傷手術護理對象干預后肩關節(jié)功能障礙發(fā)生率為4.44%顯著低于對照組的17.78%（χ2=4.050，P=0.044）。

3 討論

手外傷屬常見度較高的外科病種，多數(shù)會伴存皮膚缺損問題［6］。帶蒂皮瓣治療以其簡單易于操作、效果可靠的優(yōu)勢而在手外傷治療領域贏得廣泛應用［7］。腹部帶蒂皮瓣修復術在各類手外傷所致手部軟組織及皮膚嚴重缺損治療中具備較高理想度，在此手術療程中，患者前臂、手、腕部等需長時間固定于自身腹部位置，如未行積極及時的功能鍛煉，則肩關節(jié)在較長時間內(nèi)主動活動缺失，肌肉未獲有效活動，靜脈血、淋巴液等不能實現(xiàn)流暢性回流，組織間隙沉積大量纖維蛋白及漿液纖維性滲出物，則關節(jié)內(nèi)外組織纖維性粘連，再加之關節(jié)囊及周圍肌肉肌腱程度不等的萎縮，致關節(jié)活動范疇受限，最終走向運動功能障礙甚至肩周炎的結果，肩周炎發(fā)生后，患者出于對肩周炎所致明顯疼痛的規(guī)避，會盡可能減少肩部運動，又進一步地引發(fā)了肌肉活動性的下滑，臨床癥狀加劇升級，嚴重影響手外傷患者術后正常工作生活。故早期有效針對性功能鍛煉活動的啟動與堅持至關重要。

本研究采用針對性功能訓練強化體驗督導護理對手外傷腹部帶蒂皮瓣術后患者施加干預，研究結果如表1所示，試驗組手外傷手術護理對象干預后肩關節(jié)功能鍛煉正確性與依從性評分顯著高于對照組，提示該護理策略有助于患者功能訓練活動正確性與依從性的提升。究其原因，本研究于手術實施之前，以專項教育溝通使護理對象對術后肩關節(jié)功能障礙問題形成一定認知，并通過正反例同伴教育活動，間接讓護理對象體驗針對性訓練活動的危害性與有益性，并通過引領護理對象試行訓練活動形成直接感知，初步習得訓練流程內(nèi)容要點技巧等，訓練利弊的深刻體驗與訓練活動簡單易于掌握的良性體驗等有助于術后針對性訓練活動的適時如期啟動意識與足時足量足次落實可能性。術后，首次肩關節(jié)主動訓練時采用護患跟練制，此后采用訓練日志提交評價制，出院后采用電話提醒與訓練視頻上傳評價回饋制，再加上全程的實時適時訓練障礙專業(yè)解決支持等強化督導服務，均有利于促成護理對象正確的訓練行為與高度依從的訓練習慣。

本研究結果顯示，試驗組手外傷手術護理對象干預后肩關節(jié)功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組。早期針對性功能訓練的正確與否及量次幅度達標與否，會直接決定手外傷腹部帶蒂皮瓣術后肩關節(jié)功能障礙發(fā)生風險與程度?；颊叩挠柧毿袨橛_、依從度愈高，則肩關節(jié)及周圍肌腱肌肉等愈可能獲得良好的訓練效果，針對性功能訓練強化體驗督導護理的實施，具備訓練正確性與依從性的高度有效提升效應，使手外傷腹部帶蒂皮瓣術護理對象在針對性訓練活動中真切高度受益，降低肩關節(jié)功能障礙的實際發(fā)生可能性。