一例急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻的護理

龐紅翠 王穎 李文晴

【摘 要】目的：分析一例急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻的護理，為急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻患者提供一定臨床參考資料與護理理論依據(jù)。方法：根據(jù)臨床規(guī)范治療流程給予相關處理，治療過程中同時給予護理輔助，包括病情觀察、營養(yǎng)護理、健康指導、輔助治療?？谱o理。本研究考慮常規(guī)中藥保留灌腸治療，但是由于患者為高位腸梗阻，無法直達病灶，因此護理人員與醫(yī)生協(xié)商，更新灌腸工具，采用輸血器連接一次性胃管，上邊連接灌腸袋，增加灌腸插入深度到80cm。同時在接近腸梗阻部位輔助配合腹部按摩，按摩方法以臍為中心，按照順時針方向進行緩慢按摩。結果：經該治療及護理后，患者的生命體征基本穩(wěn)定。腸梗阻相關腹痛、腹脹癥狀得到有效緩解，治療后2d腹部可聞腸鳴，第4d患者基本正常排便、排氣功能。結論：針對急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻患者護理中關鍵點在于加強患者的營養(yǎng)、潛在并發(fā)癥風險評估及管理，輔助治療護理過程中需要重視護理評估及護理操作，針對高位腸梗阻患者常規(guī)中藥保留灌腸難以直達病灶，可以對更新灌腸工具，加深灌腸深度，并給予患者腹部按摩護理，可以提高治療有效率，緩解患者疼痛及不適癥狀。

【關鍵詞】急性淋巴細胞白血??；高位腸梗阻；護理

急性淋巴細胞白血病屬于一種進行性惡性疾病，患者主要特征表現(xiàn)為在血液、骨髓、淋巴結等多個臟器及組織中發(fā)現(xiàn)大量類似淋巴母細胞的未成熟靶細胞。近年來隨著抗白血病藥物的更新?lián)Q代，新的治療方法及化療方案也在不斷改進，可以起到較好的療效。但是在化療過程中，患者可能會受到疾病及治療的影響，表現(xiàn)出器官組織浸潤癥狀或其他影響，其中消化系統(tǒng)中急腹癥較為常見[1，2]。腸梗阻是由于多種原因導致患者腸內容物無法正常運行，或順利通過腸道。臨床根據(jù)梗阻部位，一般分為高位、低位，其中高位腸梗阻患者多表現(xiàn)出嘔吐較早、輕微腹脹，停止排便、排氣等癥狀。目前針對急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻患者臨床研究較少，且護理方案尚未統(tǒng)一，因此本文報道了我院1例急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻個案護理分析。希望能為急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻患者提供一定臨床參考資料與護理理論依據(jù)。

1 一般資料

患者，女，32歲，農民，急性淋巴細胞白血病患者。確診并接受急性淋巴細胞白血病化療1年余，行CART化療治療后，于2020年3月26日，患者出現(xiàn)腹脹腹痛、頻繁嘔吐癥狀，持續(xù)4h無緩解，經醫(yī)院查體及影像學腹部CT拍片證實，以“高位腸梗阻”加入患者臨床病歷資料?；颊咦栽V既往無傳染病史、胃腸疾病等慢性病史、藥物過敏、輸血或外傷手術史等?；颊呔唧w情況：化療后神志清楚，精神可，面色正常。入院查體：體溫：36.8℃，呼吸：27次/min，血壓：132/87mmHg，心率：74次/min。無寒熱、腹瀉、發(fā)熱、尿痛情況。頭部無傷、畸形，眼球獲得自如、無鞏膜黃染，對光反射敏感，無外耳道流膿史、兒童、慢性鼻塞、咽喉疼痛。舌體形態(tài)正常，舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細，形體中等，無喘促，語聲連續(xù)，無特殊氣味。聽診律齊、無雜音，四肢肌肉張力正常。?？魄闆r：腹部膨脹腸鳴音消失，腹部可觸及直徑約5厘米包塊，質硬，腹肌軟，臍周部有壓痛。完善腹部部CT檢查，腹部腸腔內課件少量積氣，可見多個氣液平，以高位腸梗阻加入患者臨床病歷資料。根據(jù)臨床規(guī)范治療流程給予相關處理，3月26日遵醫(yī)囑給予大承氣湯+軟皂水交替灌腸，禁食水，腹脹腹痛未緩解；3月27日給予針灸每日一次，腹脹腹痛癥狀仍未緩解；3月28日遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。疼痛難忍，再次查看患者增強CT腹平片，發(fā)現(xiàn)患者腸道積氣，腹部包塊位置靠近回盲部，升結腸段，醫(yī)護一體聯(lián)合會診，考慮常規(guī)中藥保留灌腸，不能直達病灶，與醫(yī)生協(xié)商，嘗試增加插入深度，向患者及家屬充分交代可能造成的不良后果，患者與家屬表示理解，并同意此項治療。

治療過程中同時給予護理輔助。具體護理操作如下。（1）病情觀察：觀察評估患者腹痛發(fā)生時間、性質、發(fā)作程度，觀察是否存在嘔吐癥狀，若出現(xiàn)需要記錄嘔吐次數(shù)、性質、顏色、量及氣味；針對腹脹癥狀需要記錄評估出現(xiàn)具體部位、時間、發(fā)展速度、排氣排便具體情況。準確記錄出入量，確保輸注液體的順利滴入，觀察糾正水電解質酸堿平衡紊亂情況，做好完善的護理文書記錄，以供交接班及醫(yī)師參考，并聯(lián)合制定具體治療方案。（2）營養(yǎng)護理：治療過程中需要禁飲食，在此期間需要給予患者胃腸外營養(yǎng)支持。直到腸胃蠕動恢復，腸梗阻癥狀解除后方可給予患者流質飲食、半流質飲食。謹遵醫(yī)囑進行準確補液，糾正患者水電解質紊亂。（3）健康指導：指導患者取半臥體位，一定程度上可以緩解腹痛及腹脹，保持呼吸通暢；根據(jù)患者病情程度及醫(yī)囑指導患者藥物使用及注意事項。并對患者飲食方面進行指導，如減少產氣牛奶、甜食、辛辣刺激性食物，盡可能攝入易消化食物，切忌暴飲暴食，合理規(guī)劃飲食。治療起效后需要促進患者早期下床活動，促進腸胃蠕動。但是不可飯后劇烈運動。加強患者心理健康管理，必要時可以采用專業(yè)按摩手法，緩解患者疼痛。（4）輔助治療專科護理：治療過程中，首先給予患者大承氣湯+軟皂水交替灌腸，并禁食水，按照醫(yī)囑每日一次，觀察灌腸過程中患者臨床癥狀，腹痛、腹脹是否有所改變，觀察排出液體量、性狀、顏色等。本研究患者未排出較多氣體，且腹痛腹脹癥狀未得到緩解，梗阻未得到解除，因此需要調整治療方案。其次選擇針灸治療，每日一次，針灸治療過程中需要安撫患者，積極配合針灸治療，治療結束后需要觀察臨床癥狀及相關體征改變情況，本研究患者腹脹腹痛癥狀仍未緩解。然后遵醫(yī)囑給予胃腸減壓相關處理，保持胃腸減壓通暢程度，觀察患者引流液性質，高位腸梗阻患者引出胃液、十二指腸液、膽汁概率極高。患者仍然疼痛難忍，因此護理人員上報醫(yī)師，并再次查看患者增強CT腹平片，發(fā)現(xiàn)患者腸道積氣，腹部包塊位置靠近回盲部，升結腸段，并進行醫(yī)護一體聯(lián)合會診，制定及更改治療護理方案。本研究考慮常規(guī)中藥保留灌腸治療，但是由于患者為高位腸梗阻，無法直達病灶，因此護理人員與醫(yī)生協(xié)商，更新灌腸工具，采用輸血器連接一次性胃管，上邊連接灌腸袋，增加灌腸插入深度到80cm。同時在接近腸梗阻部位輔助配合腹部按摩，按摩方法以臍為中心，按照順時針方向進行緩慢按摩。經該治療及護理后，患者的生命體征基本穩(wěn)定。腸梗阻相關腹痛、腹脹癥狀得到有效緩解，治療后2d腹部可聞腸鳴，第4d患者基本正常排便、排氣功能。

2 討論

急性淋巴細胞白血病屬于臨床小兒時期常見疾病，也發(fā)生于成年時期的惡性血液疾病，是由于患者未分化或分化較差的淋巴細胞在各種造血組織中（主要集中于骨髓、脾臟、淋巴結）出現(xiàn)無限增殖。該疾病的基本病理變化為白血病細胞出現(xiàn)增生及浸潤，對肝臟、腦等多個組織產生明顯浸潤及破壞；此外在化療治療過程中，患者需要長時間臥床導致胃腸蠕動減緩，增加急腹癥風險[3-5]。腸梗阻的發(fā)生的原因一般分為機械性、動力性、血運性，其中機械性腸梗阻為腸腔阻塞、腸管受壓、腸壁病變，動力性腸梗阻是由于毒素、神經反射等刺激引起的腸壁肌肉功能紊亂，導致腸蠕動消失或出現(xiàn)腸管痙攣，而腸內容物無法順利通過腸道；血運性腸梗阻是由于發(fā)生腸管血運障礙，導致腸胃失去正常蠕動能力，而腸內容物也出現(xiàn)停止運行[6-8]。高位腸梗阻局部病理生理癥狀主要表現(xiàn)為腸管蠕動減弱，出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，并伴隨著水電解質、酸堿失衡（頻繁嘔吐、無法進食、酸性胃液丟失）等全身癥狀。

臨床處理包括基礎治療及解除梗阻，其中基礎治療包括禁食、胃腸減壓，改善水電解質、酸堿失衡，預防感染風險，而解除梗阻治療一般分為非手術及手術治療，由于急性淋巴細胞白血病化療存在一定副作用，而中醫(yī)治療具有較好療效、經濟效益，因此本研究臨床選擇中醫(yī)保守治療。中藥保留灌腸治療可以加強通里攻下的作用，根據(jù)患者證候情況，本研究首先選用大承氣湯+軟皂水交替灌腸，從肛管緩慢注入作保留灌腸，起到活血清熱、通里攻下的功效，但是治療效果不夠理想。一般保留灌腸插入深度為15cm，經肛門灌入，藥液經腸黏膜吸收，但是對于高位腸梗阻患者來說一般性工具無法直達病灶，因此對中藥保留灌腸工具進行改進，增加灌腸插入深度到80cm，有利于緊密銜接整個治療系統(tǒng)，延長藥液停留時間，避免藥液外溢，降低衣被污染及藥液浪費，起到直達病灶有效治療的目的。但是在灌腸插入過程中需要注意評估患者是否滿足增加深度要求，操作過程中需要注意保護患者隱私，并注意保暖，藥液溫度維持在39℃～41℃最佳，可以避免低溫加強腸胃蠕動，加劇腹痛癥狀，高溫引起腸黏膜燙傷及強烈便意，進而縮短藥液在腸道內的停留時間。灌腸過程中需要協(xié)助患者取舒適體位，插入過程中由于深度增加，患者產生異物感更強烈，需要注意操作輕柔，并向患者進行健康宣講，詢問患者感受，叮囑患者深呼吸，減少患者不適感；灌腸后需要觀察患者肛周皮膚狀態(tài)，可將進行局部涂抹藥物，保護肛周皮膚完整性。胃腸減壓可以有效解除或緩解腸梗阻引起的相關癥狀，降低胃腸脹氣情況，護理人員需要觀察胃腸減壓吸出物，并對其進行判斷及記錄，以便醫(yī)師更好掌握患者病情變化。

此外針對患者疼痛癥狀，其發(fā)生原因與腸壁缺血及腸內容物無法正常通過、患者自身心理因素存在密切聯(lián)系，因此在治療過程中除了輔助治療，確保治療順利進行，還需要對患者的心理狀態(tài)進行評估，并加強管理，如加強健康知識宣講，降低患者對于疾病預后的擔心。并協(xié)助患者取舒適體位，并對其疼痛部位進行按摩，指導患者有節(jié)律深呼吸，降低疼痛反應。對患者皮膚完整性、營養(yǎng)狀態(tài)、潛在并發(fā)癥進行管理及風險評估，由于患者需要禁食水，進行胃腸減壓，出現(xiàn)營養(yǎng)失調概率極高，而長期臥床及不禁食將會增加皮膚完整性受損風險。并保持患者床單位置清潔及舒適度，定期協(xié)助患者翻身，按摩受壓的局部皮膚，并指導患者早期下床活動，促進機體與腸道功能的快速恢復。患者長期處于被動體位，運動減少，將會導致腸蠕動減緩，增加腸梗阻風險，因此根據(jù)患者個體情況制定科學飲食、運動、健康宣講、護理評估方案，有效改善腸胃蠕動，解除腸梗阻癥狀。

綜上所述，針對急性淋巴細胞白血病合并高位腸梗阻患者護理中關鍵點在于加強患者的營養(yǎng)、潛在并發(fā)癥風險評估及管理，輔助治療護理過程中需要重視護理評估及護理操作，針對高位腸梗阻患者常規(guī)中藥保留灌腸難以直達病灶，可以對更新灌腸工具，加深灌腸深度，并給予患者腹部按摩護理，可以提高治療有效率，緩解患者疼痛及不適癥狀。

參考文獻

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