雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用〔1〕

謝文陽，胡德亮，梁雨，鄒純靜

(九江市婦幼保健院，江西 九江 332000 )

子宮內(nèi)膜癌(EC)是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率、病死率呈上升趨勢(shì)[1]。該病80%以上病理類型為腺癌，多數(shù)對(duì)放療不敏感，早期臨床治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式既往多為開腹，創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來隨著微創(chuàng)理念的普及及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。另一方面，子宮內(nèi)膜癌患者多為中老年患者，常合并肥胖、高血壓、糖尿病、心肺疾病等基礎(chǔ)疾病，無法耐受傳統(tǒng)CO2氣腹對(duì)心肺功能的影響，為了達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，我院采用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)實(shí)施子宮內(nèi)膜分期手術(shù)，得到了良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月—2020年12月收治的50 例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對(duì)象，將其分為懸吊免氣腹組(懸吊組)和傳統(tǒng)氣腹組(氣腹組)，每組25 例。懸吊組年齡(62.5±9.0) 歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.5±5.6) kg/m2；盆腔手術(shù)史9 例，絕經(jīng)18 例，合并高血壓病史15 例，合并糖尿病10 例，合并心臟病6 例，肺大泡1 例；腺癌G1者17 例，G2者6 例，G3者2 例。氣腹組年齡(61.8±8.5) 歲；BMI(26.0±5.9) kg/m2；盆腔手術(shù)史6 例，絕經(jīng)15 例，合并高血壓病史10 例，合并糖尿病12 例；腺癌G1者18 例，G2者4 例，G3者3 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，常規(guī)行手術(shù)知情告知，充分告知術(shù)中可能改為氣腹腹腔鏡甚至中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)病理取材確診為EC；子宮體積<12孕周；行傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)或雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉禁忌證；有嚴(yán)重心肺疾病或外科疾病而不能耐受手術(shù)；急性炎癥期；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；BMI>35 kg/m2。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組術(shù)前均行常規(guī)化驗(yàn)檢查，完善婦科超聲、盆腔MRI、上腹部MRI等影像學(xué)檢查，評(píng)估病情。術(shù)前陰道沖洗3 d，術(shù)前3 天腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。合并高血壓患者口服降壓藥，血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)；合并糖尿病患者空腹血糖控制在7.0 mmol/L；合并心肺疾病者，術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科會(huì)診，排除有手術(shù)禁忌者。術(shù)前晚22點(diǎn)口服苯巴比妥鈉片鎮(zhèn)靜，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防使用抗生素。

1.3.2 手術(shù)設(shè)備和器械

深圳醫(yī)之寶科技公司提供的雙針腹壁懸吊裝置和手術(shù)配套器械。兩組采用相同腹腔鏡設(shè)備，德國高清STORZ腹腔鏡，均采用強(qiáng)生超聲刀和愛博電工作站。

1.3.3 手術(shù)方法和步驟

兩組均由同一術(shù)者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。兩組均用氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低腳高位，留置導(dǎo)尿，置入杯狀舉宮器。氣腹組：臍輪上5 cm作1 cm切口，10 mmTROCA穿刺，置入腹腔鏡，建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，左右下腹各做2個(gè)5mm切口，穿刺5 mmTROCA；探查盆腹腔，包括肝臟、胃、腸管、大網(wǎng)膜、腹膜表面，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；檢查子宮、附件情況，了解盆腔有無轉(zhuǎn)移；雙極電凝閉合雙側(cè)輸卵管，防止癌灶流入腹腔；留取腹腔積液或腹腔沖洗液200 mL送細(xì)胞學(xué)檢查；超聲刀銳性打開盆腔側(cè)壁腹膜，游離出卵巢漏斗韌帶，并行高位結(jié)扎；超聲刀銳性分離，游離輸尿管，暴露閉孔神經(jīng)，打開髂內(nèi)外血管鞘，依次由上到下，由外到內(nèi)，由淺到深行盆腔淋巴結(jié)清掃；超聲刀打開膀胱腹膜反折，銳性下推膀胱，暴露兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈，智能雙極電凝結(jié)扎切斷，沿舉宮杯杯緣雙極電凝兩側(cè)子宮骶主韌帶并切斷；于宮頸外口穹隆部環(huán)切陰道，經(jīng)陰道取出子宮、雙側(cè)附件及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)；采用1/0強(qiáng)生免打結(jié)可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。懸吊組：安裝腹壁懸吊裝置在患者右側(cè)床邊，懸吊桿橫跨腹白線；臍輪上5 cm作1 cm切口，10 mmTROCA免氣腹穿刺，置入腹腔鏡；提起臍恥間腹壁皮膚，在恥骨聯(lián)合上4 cm沿腹中線兩側(cè)旁1 cm分別穿刺1.2 mm鋼針，走形10 cm后皮下穿出，鋼針兩端套上套管，固定在抓手上，將其吊鏈懸掛在橫桿掛鉤上，將腹壁吊起，通過吊鏈調(diào)節(jié)腹壁懸吊高度；其余步驟同氣腹組。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)：麻醉前、手術(shù)開始10 min、手術(shù)開始60 min的血壓、心率、吸氣峰壓(PIP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況、有無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后指標(biāo)：麻醉蘇醒時(shí)間、清掃盆腔淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較

兩組麻醉前血壓、心率、術(shù)中動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。懸吊組術(shù)中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)均明顯優(yōu)于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。懸吊組手術(shù)開始10 min、手術(shù)開始60 min血壓、心率、PIP和PETCO2與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣腹組手術(shù)開始10 min和60 min的血壓、心率、PIP和PETCO2與麻醉前相比均有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃盆腔淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，均無輸血，均無重要臟器、血管損傷(見表1～3)。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表2 兩組患者各時(shí)相血壓和心率比較

表3 兩組患者PIP和PETCO2比較

2.2 術(shù)后情況比較

兩組拔除引流管時(shí)間均在72 h左右，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。懸吊組麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。懸吊組并發(fā)癥3 例，其中發(fā)熱1 例，腹脹2 例；氣腹組并發(fā)癥7 例，其中腹脹3 例，肩部酸脹2 例，皮下氣腫2 例(見表4)。

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式進(jìn)展及傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)缺點(diǎn)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%[4]，近年來發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響婦女身心健康。該病是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，最常見病理類型為腺癌，早期患者臨床治療以手術(shù)為主，晚期患者行放化療和內(nèi)分泌治療，以往手術(shù)治療多采取開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，故而存在一定局限[5]。近十年來，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，迅速得到了廣大醫(yī)師和患者認(rèn)可，但此類術(shù)式亦有缺陷，即采取CO2氣腹，會(huì)引起腹腔內(nèi)壓力升高，膈肌上抬，氣道阻力增加，從而導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，影響患者呼吸功能，并且腹內(nèi)壓力升高會(huì)導(dǎo)致回心血量減少，心臟前負(fù)荷下降，心排血量減少[6]，而且CO2氣腹形成后，腹膜廣泛吸收，可引起皮下氣腫、空氣栓塞、高碳酸血癥，這些都會(huì)影響患者心肺功能，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)患者無法耐受氣腹手術(shù)，而最終選擇開腹手術(shù)。國內(nèi)盧美松等[7]研究認(rèn)為，CO2氣腹可能增加惡性腫瘤細(xì)胞播散風(fēng)險(xiǎn)。Melamed等[8]認(rèn)為，CO2氣腹下宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者復(fù)發(fā)率較開腹手術(shù)高，總生存率更低。以上研究提示：傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡行婦科惡性腫瘤手術(shù)可能存在腫瘤種植及擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，有一定局限性。另外，傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)使用超聲刀、智能雙極等，術(shù)中產(chǎn)生的煙霧會(huì)影響視野，排煙時(shí)又容易漏氣，兩者均耽誤手術(shù)，而且對(duì)醫(yī)護(hù)人員健康存在影響。

表4 兩組術(shù)后情況比較

3.2 雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)可行性及優(yōu)點(diǎn)

子宮內(nèi)膜癌患者特別是Ⅰ型患者，多合并肥胖、高血壓、糖尿病及心肺疾病，常常不能耐受傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)，而懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)既能為醫(yī)師提供無需CO2氣腹維持的腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間，又能達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，從而解決此類患者的困擾。該技術(shù)在國內(nèi)多家醫(yī)院應(yīng)用。熊小娟等[9]應(yīng)用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)治療婦科良性疾病，取得了良好療效。許鵬琳等[10]應(yīng)用無氣腹腹腔鏡技術(shù)實(shí)施早期宮頸癌手術(shù)，亦取得了良好效果。本研究采用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌，通過腹壁懸吊牽引，使盆腔空間呈圓弧形，能夠充分暴露術(shù)野，其清掃盆腔淋巴個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于過度肥胖、盆腔粘連嚴(yán)重者，可適當(dāng)添加低壓氣腹，配合體位，亦能順利完成手術(shù)。懸吊免氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)能自由排除煙霧，無需擔(dān)心煙霧影響手術(shù)和漏氣問題，并且能在術(shù)中使用開腹的手術(shù)器械進(jìn)行切割、縫合、打結(jié)，操作方便，被視為一種近似開腹手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)。本研究中懸吊組無需建立人工氣腹，麻醉前后血壓、心率更平穩(wěn)，麻醉蘇醒更快，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更低，住院時(shí)間更短，可為患者節(jié)省費(fèi)用，明顯減輕家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)技巧及其不足之處

雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)技巧：第一，選擇合適的子宮內(nèi)膜癌患者，排除過度肥胖(BMI>35 kg/m2)、過矮、多次盆腔手術(shù)史考慮有嚴(yán)重粘連、子宮體積>12孕周者。安裝懸吊裝置技巧：懸吊臂架固定在患者右腰側(cè)，豎桿距離患者前腹壁25～30 cm，雙針由腹中線兩側(cè)1 cm穿行10 cm，使用大號(hào)抓手，既不影響術(shù)者操作，又能充分暴露術(shù)野；精準(zhǔn)解剖和止血，游離出輸尿管、髂內(nèi)外血管、閉孔神經(jīng)，打開血管鞘，銳性清掃淋巴組織；對(duì)于部分肥胖、盆腔粘連者，操作空間不滿意，可適當(dāng)添加低壓氣腹。雙針懸吊免氣腹腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的不足之處：懸吊免氣腹腹腔鏡在過度肥胖、重度粘連患者術(shù)中，因無氣壓，術(shù)中視野較氣腹腹腔鏡差，出血增多。

總之，應(yīng)用雙針懸吊免氣腹腹腔鏡實(shí)施子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，避免了CO2氣腹對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的影響，術(shù)中可同時(shí)使用腹腔鏡器械和開腹器械，具有操作簡(jiǎn)單方便、安全可行和微創(chuàng)經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于有心肺等基礎(chǔ)疾病的老年患者，既能解決疾病困擾，又能保障微創(chuàng)治療，是目前子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)治療方式的有效補(bǔ)充。