多層螺旋CT下肢動(dòng)脈CTA+足部灌注成像對于糖尿病足部病變的影像診斷價(jià)值

鄧開盛，李傳旺，唐平太

福建省龍巖市第一醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院）放射科，福建 龍巖 364000

糖尿病為漸趨年輕化的現(xiàn)代高發(fā)疾病，典型表現(xiàn)是糖代謝異常，胰島素作用機(jī)制異常是主要致病原因[1]。臨床研究認(rèn)為，糖脂過度攝入等飲食結(jié)構(gòu)問題是導(dǎo)致糖尿病高發(fā)的主要影響因素。糖尿病的危害性還表現(xiàn)為誘發(fā)多種重癥并發(fā)癥，足部病變發(fā)生率約為15%[2]。臨床研究顯示，此種足部病變是因下肢動(dòng)脈受糖尿病影響而出現(xiàn)異常，以粥樣硬化為主，出現(xiàn)血管狹窄、血管閉塞或斑塊等癥狀[3]?？茖W(xué)診斷糖尿病患者足部病變，可促進(jìn)早期治療，預(yù)防致殘致死[4]。下肢動(dòng)脈CTA與足部灌注成像是常見影像檢查方式[5]。該文從2019年1月—2020年12月糖尿病病例中選取105例篩查足部病變，觀察下肢動(dòng)脈情況，分析其中38例確診糖尿病足，分析應(yīng)用足部灌注成像聯(lián)合CTA下肢動(dòng)脈檢查的影像診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院105例糖尿病病例，其中38例為糖尿病足，67例為非糖尿病足。根據(jù)影像檢查方式分為A組15例（下肢動(dòng)脈CTA+足部灌注成像），性別：男/女=9/6，年齡45～77歲，平均（60.57±9.83）歲。B組23例（下肢動(dòng)脈CTA），性別：男/女=15/8，年齡44～78歲，平均（60.59±9.91）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。經(jīng)過倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病確診；②資料完整；③持續(xù)規(guī)范用藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能障礙；②肺功能疾?。虎墼煊皠┻^敏；④合并傳染??；⑤血液疾病。

1.2 方法

A組行下肢動(dòng)脈CTA+足部灌注成像：①下肢動(dòng)脈CTA：掃描設(shè)備選用飛利浦256ict型號CT掃描儀，受檢者仰臥體位，雙足下墊枕托，掃描順序?yàn)閺南轮h(yuǎn)端向近端掃描。掃描期間身體維持水平狀態(tài)。掃描姿態(tài)要求輕度內(nèi)旋雙腿，掃描觀察雙足尖直至腰3椎體區(qū)域，分析腘動(dòng)脈與腘動(dòng)脈相關(guān)血管情況。參數(shù)要求如下：電流設(shè)置為150 mAs，電壓設(shè)置為100 kV，球管旋轉(zhuǎn)設(shè)置0.75 s，準(zhǔn)直器寬度設(shè)置64 mm×0.625 mm，螺距設(shè)置1.5 mm，層厚設(shè)置0.75 mm。過敏試驗(yàn)選擇右肘靜脈為試敏區(qū)域。該次研究選擇碘帕醇350，注射用藥（90～100）mL，速率要求4 mL/s。智能觸發(fā)軟件監(jiān)測觀察腎下極腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為120 HU，達(dá)到既定閾值后開始自動(dòng)掃描。將橫斷位圖像輸入工作站，醫(yī)師閱片分析標(biāo)記血管，綜合應(yīng)用VR、MIP、CPR技術(shù)分析下肢動(dòng)脈體系圖像進(jìn)而明確病變區(qū)域，總結(jié)檢查結(jié)果。②足部灌注成像：50 mL碘對比劑（300 mgI/mL）靜脈團(tuán)注給藥，注射速率4 mL/s。選定足部區(qū)域，連續(xù)掃描相應(yīng)層面，50層掃描，1層/s，掃描50 s。獲取TDC，去卷積法計(jì)算檢查中灌注參數(shù)，傳輸至工作站，分析假彩編碼圖。

B組行下肢動(dòng)脈CTA。

1.3 觀察指標(biāo)

下肢動(dòng)脈病變：檢查脛前動(dòng)脈、腘動(dòng)脈與股動(dòng)脈，觀察狹窄、斑塊和閉塞情況。

檢出率：比較聯(lián)合檢查和單行灌注成像中足部病變檢出情況。

圖像質(zhì)量：①優(yōu)：大血管、小分支清晰；②良：大血管、小分支基本清晰；③中：清晰度不理想，但可提供參考；④差：圖像質(zhì)量較差，無法輔助診斷。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/本組例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢動(dòng)脈病變情況

A組動(dòng)脈狹窄、斑塊和閉塞發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析顯示，糖尿病導(dǎo)致下肢動(dòng)脈斑塊和狹窄等風(fēng)險(xiǎn)性提升，經(jīng)觀察，動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支受此影響更大。見表1。

表1 糖尿病足與非糖尿病足患者病變情況對比[n（%）]

2.2 兩組患者病變檢出率對比

A組檢出率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.683,P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢出率對比[n（%）]

2.3 膜鈣化情況

A組膜鈣化檢查顯示，踝部膜鈣化占比最高，足背其次，趾部膜鈣化最少，B組檢出無此差異。

2.4 兩組圖像質(zhì)量對比

A組優(yōu)良率（93.33%）高于B組（73.91%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,A組無效率為0.00%、B組無效率為0.00%。見表3。

表3 兩組圖像質(zhì)量對比

3 討論

糖尿病患者必須強(qiáng)效控制血糖，降低血糖日常指標(biāo)，緩解代謝紊亂。病程后期，血管周圍神經(jīng)與血管因代謝紊亂影響而較易病變，足部病變發(fā)病率較高。足部病變表現(xiàn)為下肢皮膚破潰并遷延不愈，行走能力受限，活動(dòng)時(shí)步態(tài)異常，引起跛足、殘疾，足部創(chuàng)傷引發(fā)感染后致死風(fēng)險(xiǎn)較高，須早期篩查，對癥干預(yù)、防控足部病變[6]。

糖尿病下肢動(dòng)脈CTA+足部灌注成像相對于單純下肢動(dòng)脈CTA檢查，不僅能夠更好地顯示糖尿病血管病變的主要累及膝以下脛腓動(dòng)脈和動(dòng)脈中膜鈣化以踝部最多、足背其次、趾部較少的特點(diǎn)，還可輔助糖尿病足部潰瘍、感染和壞疽的程度等精準(zhǔn)診斷。

糖尿病發(fā)病后，難以根治血糖問題，必須結(jié)合飲食管理、生活管理、科學(xué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及中西醫(yī)手段等全面干預(yù)。該病為慢性病，具有長期病程，在病程期間血糖隨時(shí)可能發(fā)生變化，需要持續(xù)管理。醫(yī)學(xué)研究顯示，血糖升高并非對患者形成直接威脅，但因血液遍布機(jī)體，是主要循環(huán)系統(tǒng)，與各臟器密切相關(guān)，血糖非正常代謝后提升并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響腦部神經(jīng)、心功能，影響視覺系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等。糖尿病機(jī)體環(huán)境對炎癥因子具有適配性，炎癥因子在高血糖環(huán)境中更易存活，加重組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病發(fā)病后，可見機(jī)體創(chuàng)傷愈合能力減弱，創(chuàng)口遷延不愈，在病情嚴(yán)重時(shí)，輕度皮膚皮損也可誘發(fā)潰爛或致截肢等嚴(yán)重后果。視覺神經(jīng)因代謝異常發(fā)生損傷后，存在失明風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病病程中常見下肢動(dòng)脈病變類并發(fā)癥，該并發(fā)癥引起下肢疼痛，影響下肢正?；顒?dòng)，可見步態(tài)異常、行動(dòng)蹣跚等。下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，極易發(fā)生感染，或見壞疽發(fā)生，此時(shí)期患者行動(dòng)受限，日常鞋襪穿著不當(dāng)也可能誘發(fā)皮損、下肢潰爛等，生存質(zhì)量和生命安全受到嚴(yán)重威脅。

借助影像學(xué)手段分析病程和機(jī)體狀態(tài)，尤其是針對足部進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)觀察，分析血氧供應(yīng)，科學(xué)評價(jià)血供狀態(tài)，輔助危險(xiǎn)性分析，對病情消極進(jìn)展、健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對癥、及時(shí)的防控干預(yù)，可有效抑制傷害擴(kuò)大，緩解病情影響，促進(jìn)良性轉(zhuǎn)歸。通過下肢動(dòng)脈CTA可對下肢血管情況予以全面分析，觀察血管狹窄程度，分析當(dāng)前病程階段是否發(fā)生動(dòng)脈夾層，以及是否出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)等，可輔助血管病變診斷。在該檢查中需要使用含碘造影劑，在進(jìn)行造影前應(yīng)為患者試敏，避免發(fā)生碘過敏。造影劑殘留可能誘發(fā)造影劑腎病，故而該檢查完成后，可靜脈滴注生理鹽水，并督促患者足量飲水，以加速排出造影劑。足部灌注成像也需要借助造影劑作為媒介，模擬血液活動(dòng)過程，造影劑會(huì)經(jīng)過動(dòng)脈，然后朝向毛細(xì)血管進(jìn)行灌注，最終在靜脈匯聚。足部灌注成像即實(shí)施此過程，分析造影劑走向和流動(dòng)過程，以其為依據(jù)評估足部血管通暢性。利用外部設(shè)備，可對媒介（即造影劑）進(jìn)行跟蹤，觀察流動(dòng)過程。造影劑高濃度短期流過指定區(qū)域，通過分析其在毛細(xì)血管網(wǎng)中的流動(dòng)過程可評價(jià)血液流動(dòng)過程。

足部灌注成像是在CT檢查中對比劑靜脈團(tuán)注用藥后連續(xù)掃描足部區(qū)域，通過此種掃描可獲取足部時(shí)間與密度曲線，然后構(gòu)建數(shù)學(xué)模型，經(jīng)過計(jì)算得出灌注參數(shù)值[7]。足部灌注成像的優(yōu)勢在于可針對局部血流灌注量變化獲取量化信息，可輔助分析病灶位置血液供應(yīng)，輔助診斷足部血供情況[8]，還可依據(jù)信息評價(jià)組織缺血狀態(tài)，以其為依據(jù)調(diào)節(jié)血供[9]。該檢查缺陷為檢查范圍較小，檢查用時(shí)較長，分辨率不夠理想?；颊哌\(yùn)動(dòng)可引起灌注值誤差，呼吸極易造成影像層面不連貫[10]。

CTA為介入檢查手段，屬于無創(chuàng)血管成像技術(shù)，檢查時(shí)在血管中注入顯影劑，利用X線無法透過顯影劑的特點(diǎn)獲取血管造影[11]，根據(jù)顯影劑X線片顯像情況，輔助血管病情診斷。CTA是增強(qiáng)CT檢查，優(yōu)勢為可快速完成大范圍掃描后結(jié)合科學(xué)處理顯示血管細(xì)節(jié)[12]。CTA可操作性強(qiáng)，為無創(chuàng)檢查，在血管病變檢查中應(yīng)用價(jià)值較高[13]。與常規(guī)造影技術(shù)相比，CTA可靜脈注射造影劑，掃描病變區(qū)域，安全性較高，檢查效率較高，用時(shí)較短[14]。下肢動(dòng)脈CTA可展現(xiàn)下肢動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，超早期排查血管變異，促進(jìn)下肢動(dòng)脈與足部病變相關(guān)性診斷[15]。CTA支持多方位成像，即便是隱蔽部位病變也可顯示，對于糖尿病足早期篩查防控有積極作用，還可輔助防控?zé)o癥狀動(dòng)脈瘤[16]。

CTA的缺陷為具有輻射性，該檢查以X線為基礎(chǔ)，與常規(guī)X線相比，輻射劑量更大，適用范圍有限[17]。當(dāng)患者為幼兒或妊娠哺乳期時(shí)，不建議使用。此外，造影劑可能造成不良反應(yīng)，患者體質(zhì)不同不良反應(yīng)也有不同表現(xiàn)。臨床研究顯示，重癥肝腎功能疾病或過敏史病例應(yīng)謹(jǐn)慎使用[18]。CTA造影劑代謝方式為經(jīng)過腎臟排出，存在腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)[19]，CTA檢查后保證飲水量，促進(jìn)造影劑排出[20]。CTA僅支持靜態(tài)分析血流狀態(tài)，檢查成本較高[21]。經(jīng)CTA檢查顯示異常，應(yīng)附加深入檢查提升診斷精度[22]。

該次研究中，下肢動(dòng)脈CTA檢查顯示糖尿病足病例下肢動(dòng)脈血管更易發(fā)生狹窄等情況，例如，在糖尿病足病例中，脛前動(dòng)脈狹窄發(fā)生率15.79%，而非糖尿病足僅為2.99%等。分析在糖尿病足病例中使用不同檢查方式對檢出率的影響，可知足部灌注成像與下肢動(dòng)脈CTA聯(lián)合檢查檢出效果更理想。圖像質(zhì)量評價(jià)顯示，CTA聯(lián)合灌注檢查可獲取更優(yōu)質(zhì)、清晰的圖像，為足部病變診斷提供良好依據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足患者更易出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄、斑塊或者閉塞，即糖尿病導(dǎo)致下肢動(dòng)脈斑塊和狹窄等風(fēng)險(xiǎn)性提升，研究顯示，動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支極易受到此種影響。相關(guān)研究顯示，糖尿病足發(fā)病的患者更易出現(xiàn)股動(dòng)脈狹窄，與該文結(jié)論一致[23]。

綜上所述，糖尿病患者篩查足部病變時(shí)，可聯(lián)合足部灌注成像與下肢動(dòng)脈CTA，提升診斷效果，提高足部病變檢出率，輔助優(yōu)質(zhì)診斷，促進(jìn)糖尿病足等并發(fā)癥防控，應(yīng)用價(jià)值較高。