造血干細(xì)胞移植治療黏多糖貯積癥Ⅱ型代謝指標(biāo)分析

仲 琳 高曉嵐 張惠文 邱文娟 葉 軍 韓連書 顧學(xué)范

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所內(nèi)分泌遺傳代謝科（上海 200092）

黏多糖貯積癥Ⅱ型（mucopolysaccharidosis Ⅱ，MPSⅡ，Hunter syndrome）是一種X連鎖的隱性遺傳性代謝病，由位于X 染色體上艾杜糖醛酸-2-硫酸酯酶（iduronate-2-sulfatase，IDS）基因變異導(dǎo)致IDS 功能缺陷，使其底物硫酸皮膚素（dermatan sulfate，DS）和硫酸類肝素（heparan sulfate，HS）在患兒體內(nèi)異常貯積。因此，患兒出現(xiàn)外周血白細(xì)胞IDS 活性下降，尿黏多糖（glycosaminoglycan，GAG）含量增加，肝脾腫大、關(guān)節(jié)僵硬、智力落后等臨床表現(xiàn)[1-2]。MPSⅡ的治療主要有酶替代療法（enzyme replacement therapy，ERT）和造血干細(xì)胞移植療法（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），ERT因其較高的安全性成為國(guó)際上治療MPSⅡ的主要方法，但費(fèi)用昂貴且無改善中樞神經(jīng)癥狀作用[3]。日本相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HSCT可部分改善MPSⅡ患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]，且較ERT費(fèi)用低，在巴西[5]、日本[4]、中國(guó)[6]已開展治療。本研究從實(shí)驗(yàn)室代謝指標(biāo)探討中國(guó)MPS Ⅱ患兒在HSCT 治療后的療效，為中國(guó)MPS Ⅱ患兒治療方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性病例分析。選取2010 年1 月至2020 年12 月就診于上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科確診為MPS Ⅱ，并于外院接受HSCT治療的23例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MPS Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)，且診斷后只接受HSCT 治療，未接受ERT治療。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集納入患兒的移植年齡、移植前和移植后IDS活性、尿GAG定性和電泳結(jié)果。

1.2.2 IDS活性檢測(cè) 用熒光底物4-甲基傘型酮-a-艾杜糖-2-硫酸來測(cè)量外周血白細(xì)胞中IDS 活性，方法參照文獻(xiàn)[7]，正常值范圍為16.5～83.0 nmol/(mg蛋白·4 h)-1[8]。

1.2.3 尿GAG定性試驗(yàn) 采用甲苯胺藍(lán)斑點(diǎn)試驗(yàn)[8]。若5 μL晨尿出現(xiàn)明顯的紫斑點(diǎn)，則為陽性；若邊緣出現(xiàn)紫色，則為弱陽性；若無紫色出現(xiàn)，則為陰性。尿GAG定性試驗(yàn)陰性結(jié)果為正常。

1.2.4 尿GAG 電泳檢測(cè) 采用尿GAG 電泳的方法檢測(cè)[8]。將處理過的5 mL 晨尿點(diǎn)樣于醋酸纖維素膜上電泳，可出現(xiàn)兩個(gè)條帶，遷移率較快位于前面的為硫酸軟骨素（chondroitin sulfate，CS）條帶，遷移率較慢位于后面的為DS條帶。尿GAG電泳正常為無條帶，部分正常人有CS條帶。尿GAG定性及電泳結(jié)果較之前由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹶栃曰蜿幮?，弱陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，或DS區(qū)帶消失即認(rèn)定為尿GAG含量減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

23例患兒全部為男性，移植年齡中位數(shù)為4.5歲（1.75～12歲）。

2.2 外周血白細(xì)胞IDS活性

HSCT 治療前，23 例患兒中位IDS 活性為0.23（0～1.39）nmol · (mg蛋白·4 h)-1，顯著低于正常值。移植后100天、1年和2年有IDS活性記錄的患兒分別為22例、21例和9例。

移植后100 天的中位IDS 活性為41.2（23.6～74.6）nmol · (mg蛋白·4 h)-1，20例（90.9%）患兒IDS活性達(dá)到正常，2 例仍低于正常。移植后1 年的中位IDS活性為55.4（29.1～74.7）nmol · (mg蛋白·4 h)-1，19例（90.5%）患兒IDS活性達(dá)到正常，2例仍低于正常。移植后2年的中位IDS活性為39.3（26.9～47.8）nmol ·(mg蛋白·4 h)-1，全部患兒IDS活性均達(dá)到正常。上述4次IDS活性異常值出現(xiàn)于3例患兒中，1例患兒在移植后1年、2例患兒移植后2年，IDS活性才恢復(fù)至正常。僅1例患兒隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7年，此患兒移植后IDS活性均在正常值范圍內(nèi)。患兒IDS活性記錄見圖1。比較移植后2 年內(nèi)患兒IDS 活性值變化結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=1.52，P=0.468）。患兒IDS活性數(shù)值箱型圖見圖2。

圖1 23 例MPS Ⅱ患兒移植前、后酶活性

2.3 尿GAG定性及電泳結(jié)果

23例患兒移植前尿GAG定性及電泳結(jié)果均為陽性（DS、CS 條帶）。23 例患兒中，移植后100 天、1 年和2 年，有尿GAG 定性及電泳結(jié)果記錄的患兒分別為15例、19例和6例。與移植前相比，移植后100天有53.3%（8/15）患兒尿GAG 含量減少（陽性，DS、CS條帶7 例；陽性，CS 條帶3 例；弱陽性，CS條帶4 例；陰性，無條帶1例）。移植后1年，78.9%（15/19）患兒的尿GAG 含量減少（陽性，DS、CS 條帶3 例；陽性，CS 條帶5 例；弱陽性，CS、DS 條帶2 例；弱陽性，CS條帶6例；陰性，CS條帶1例；陰性，無條帶2例）。移植后2年，66.7%（4/6）患兒的尿GAG含量減少（陽性，DS、CS 條帶2 例；陽性，CS 條帶2 例；弱陽性，CS 條帶2例）。

截止到資料收集時(shí)間，20例患兒有移植后尿GAG定性及電泳結(jié)果記錄，其中15 例（75.0%，15/20）患兒移植后尿GAG 含量較移植前下降，僅2 例（10%，2/20）患兒移植后尿GAG含量正常（陰性，無條帶），該2例患兒的移植年齡均≤2歲。3例（15.0%，3/20）患兒移植后尿GAG 含量較移植前無變化。1 例患兒移植后尿GAG 定性結(jié)果轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽。1 例患兒移植后尿GAG 定性結(jié)果不穩(wěn)定，弱陽性轉(zhuǎn)陽性后又轉(zhuǎn)弱陽性。

3 討論

黏多糖貯積癥是由于GAG 水解酶基因變異導(dǎo)致其對(duì)應(yīng)的水解酶缺乏而使GAG在患者身體各個(gè)器官貯積的一類疾病。根據(jù)所缺乏GAG 水解酶的不同，MPS 可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ類型，不同類型MPS 又可據(jù)其臨床表現(xiàn)分為不同亞型。目前MPS 治療方法主要有ERT和HSCT。ERT治療原理是將重組的正常功能的GAG 水解酶經(jīng)靜脈輸入于患者體內(nèi)，以替代患者體內(nèi)功能異常的GAG 水解酶。ERT 對(duì)降低患者尿GAG含量，縮小肝脾體積療效確切，安全性高，但重組酶不可通過血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無療效?，F(xiàn)ERT已批準(zhǔn)應(yīng)用于MPS Ⅰ、Ⅱ、ⅣA、Ⅵ、Ⅶ患者的治療[9-10]。

HSCT 是將來自健康供體的干細(xì)胞移植入患者體內(nèi)使患者獲得產(chǎn)酶能力。移植后部分單核/巨噬細(xì)胞可穿過血腦屏障到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而在一定程度上糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)IDS 活性的降低[11]。HSCT可不同程度降低患者尿GAG 含量，日本Tanaka 等[4]證實(shí)HSCT 可有效改善MPS Ⅱ患者中樞和心臟系統(tǒng)癥狀。在2000 年前出版的文獻(xiàn)中強(qiáng)調(diào)了HSCT 治療MPS 患者的高死亡率，HSCT 治療后的高死亡率可能由于嚴(yán)重的全身器官衰竭，移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）等[5]。但近年來由于移植方案的優(yōu)化和供體細(xì)胞的優(yōu)化選擇，生存率明顯提高，移植后MPS Ⅰ患者生存率達(dá)74.0%[12]，中國(guó)一項(xiàng)研究顯示HSCT 治療后MPS Ⅱ患者的生存率達(dá)100%[6]。目前，HSCT是治療MPSⅠ嚴(yán)重型的首選治療方法，同時(shí)也是治療MPSⅡ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ患者的一種選擇[9]。

本研究中，23 例MPS Ⅱ患兒移植前酶活性均顯著低于正常值；移植后100 天，90.9%（20/22）的患兒IDS 活性達(dá)到正常值；至移植后2 年，100%（9/9）的患兒IDS 活性達(dá)到正常值；移植2 年后，患兒IDS活性穩(wěn)定于正常值范圍。上述結(jié)果肯定了HSCT對(duì)于MPSⅡ患兒外周血白細(xì)胞IDS活性的恢復(fù)作用。然而，也有研究表明，HSCT 治療后患兒白細(xì)胞酶活性正常但血漿IDS活性仍然低于正常值[13]。大多數(shù)患兒（90%，20/22）移植后100 天酶活性即達(dá)到正常值，但1 例患兒在移植后1年、2例患兒移植后2年酶活性才恢復(fù)至正常值。推測(cè)上述3例患兒酶活性升高速度較其他患兒緩慢的原因，可能是HSCT的細(xì)胞來源于HLA半相合的供體，半相合移植存在骨髓造血緩慢的現(xiàn)象[14]。中國(guó)HSCT 治療黏多糖貯積癥兒科專家共識(shí)推薦首選全相合非攜帶者同胞供體，其次為非血緣全相合臍血，再次為非血緣全相合供體[15]。

以往研究表明，HSCT 治療可顯著降低患兒尿GAG含量但未降至正常值[3,5]，這與本研究結(jié)果相一致。本研究中，截止到隨訪時(shí)間，75.0%（15/20）患兒移植后尿GAG 含量較移植前下降但未降至正常。值得注意的是，2例（10%，2/20）患兒移植后尿GAG定性實(shí)驗(yàn)結(jié)果完全轉(zhuǎn)陰，推測(cè)這一結(jié)果與患兒較小的移植年齡相關(guān)，上述2例患兒的移植年齡分別為1.75歲和2歲，為本研究最小年齡。

本研究的局限在于，①由于技術(shù)受限，未能用質(zhì)譜法進(jìn)行尿液GAG 的精確分型和定量；②酶活性不是同一批次檢測(cè)，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，推測(cè)不同時(shí)間批次的試劑對(duì)檢測(cè)值有一定影響。

綜上所述，HSCT可恢復(fù)MPSⅡ型患兒外周血白細(xì)胞IDS 活性至正常值，但對(duì)于降低MPS Ⅱ患兒尿GAG 含量作用有限，其可在一定程度上降低尿GAG含量但大多未至正常水平。本研究結(jié)果對(duì)MPS Ⅱ型患兒治療方案的選擇有一定參考意義。該方法療效的局限性也提示針對(duì)MPS Ⅱ型急需療效更好的治療方案。