兒童侵襲性銅綠假單胞菌感染抗菌藥物治療現(xiàn)狀及菌株藥敏分析

高雅雯 徐慧婷 彭冷月 程 杰 余青虹 張光莉 田小銀 陳大鵬 羅征秀

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科；2.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨檢中心（重慶 400014）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點[1-2]。PA可引起呼吸道、泌尿道、皮膚、軟組織及血液等多種部位的感染[3]。侵襲性銅綠假單胞菌感染（invasivePseudomonas aeruginosainfection，IPAI）是指從正常無菌部位中培養(yǎng)出PA，并出現(xiàn)感染相關(guān)的臨床癥狀[4-6]。兒童IPAI多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患兒，病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致多臟器損害[4]。然而，針對PA感染的最佳經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案尚未確定。碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，但一項多國、多中心回顧性研究顯示，碳青霉烯類、頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦治療PA 血流感染在病死率、臨床和微生物學(xué)結(jié)局、不良反應(yīng)方面沒有顯著差異。相反，患者接受碳青霉烯類藥物治療后，PA菌株的耐藥率會增高[7]。目前國內(nèi)外對兒童IPAI的研究報道較少，缺乏對兒童侵襲性銅綠假單胞菌（invasivePseudomonas aeruginosa，IPA）分離菌株耐藥模式的分析。本研究回顧性分析重慶地區(qū)IPAI 患兒抗菌藥物治療現(xiàn)狀及IPA 菌株藥敏試驗結(jié)果，以期為臨床合理治療兒童IPAI提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2019 年3 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的IPAI患兒為研究對象。本研究中的IPAI 患兒符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡29 d～18 歲；②正常無菌部位標(biāo)本（血液、胸腹水、關(guān)節(jié)液、腦脊液、軟組織、深靜脈導(dǎo)管等[6]）中至少有1次PA培養(yǎng)陽性，并出現(xiàn)感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)；③臨床資料完整。

根據(jù)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中《關(guān)于具有抗PA 活性的抗菌藥物的應(yīng)用建議》[1]，將本組IPAI 患兒按經(jīng)驗性抗菌藥物治療情況進(jìn)行分組。經(jīng)驗性給予抗假單胞菌類抗菌藥物治療的患兒為抗假單胞菌治療組（其中經(jīng)驗性給予碳青霉烯類抗菌藥物治療者為碳青霉烯治療組，經(jīng)驗性給予青霉素類或頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療者為非碳青霉烯治療組。因喹諾酮類、氨基糖苷類及多黏菌素的潛在不良反應(yīng)，在兒童臨床應(yīng)用受到限制[8]，氨曲南一般不宜單獨用于抗PA感染[1]，本研究未將其納入分析。經(jīng)驗性給予非抗假單胞菌類抗菌藥物治療的患兒為非抗假單胞菌治療組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集IPAI 患兒的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、合并癥、抗菌藥物治療情況、感染來源（院內(nèi)及社區(qū)感染）、入住PICU、小兒死亡危險評分Ⅲ（pediatric risk of mortality score Ⅲ，PRISM Ⅲ）[9]、住院時長、院內(nèi)死亡、膿毒癥休克[10]等資料。

1.2.2 IPA 菌株體外藥敏試驗 采用紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法（主要儀器為法國生物梅里埃VITEK 2-Compact系統(tǒng)），藥敏結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2.3 相關(guān)定義 ①中性粒細(xì)胞減少癥：＜1歲患兒外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）＜1.0×109/ L或≥1 歲患兒ANC＜1.5×109/ L[11]。②院內(nèi)感染：入院48小時后發(fā)生的感染為院內(nèi)感染。③經(jīng)驗性治療：指細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回示前，標(biāo)本采集后24小時內(nèi)使用的抗菌藥物治療；若藥敏試驗結(jié)果提示菌株對經(jīng)驗性使用的抗菌藥物不敏感，則為不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療[12-13]。④多重耐藥：指菌株對3類或以上抗菌藥物中的每一類至少1種藥物獲得性不敏感[14]。⑤住院時長：從入院至出院或院內(nèi)死亡的住院時長為總住院時長，存活患兒從標(biāo)本采集至出院的住院時長為感染后住院時長。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 以院內(nèi)死亡為主要結(jié)局指標(biāo)，以感染后住院時長、膿毒癥休克為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入61 例IPAI 患兒以及61 株IPA 分離菌株（同一患兒相同部位多次分離出的同一菌株只取首次）。61 例患兒中男37 例、女24 例，中位年齡2.1（0.6～9.1）歲；來自血液科25例、重癥醫(yī)學(xué)科14例、呼吸科6 例、心胸外科5 例，泌尿外科、神經(jīng)外科、胃腸外科各2 例，骨科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科各1例。61株IPA菌株標(biāo)本主要來源于血液51株，其次為胸腹水4株、深靜脈導(dǎo)管2株、腦脊液2株、關(guān)節(jié)液1株和軟組織1株。61例IPAI患兒的臨床特征見表1。

表1 61例IPAI患兒的臨床特征

61例IPAI患兒中，經(jīng)驗性抗假單胞菌治療48例，非抗假單胞菌治療13 例；其中經(jīng)驗性碳青霉烯治療27 例，非碳青霉烯治療19例；經(jīng)驗性阿米卡星、氨曲南治療各1例。PRISM Ⅲ評分≥10分26例，發(fā)生院內(nèi)死亡12例，膿毒性休克15例。

2.2 不同治療組IPAI患兒基本情況及結(jié)局比較

抗假單胞菌與非抗假單胞菌治療組比較，患兒的年齡、性別、體質(zhì)量，基礎(chǔ)疾病、合并癥、PRISM Ⅲ評分≥10分、多重耐藥菌感染、PICU入住率、院內(nèi)死亡及膿毒性休克等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非抗假單胞菌治療組感染后住院時長較抗假單胞菌治療組顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 經(jīng)驗性抗假單胞菌治療組與非抗假單胞菌治療組患兒基本情況比較

進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯與非碳青霉烯治療組患兒年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、合并癥、PRISM Ⅲ評分≥10分比例、PICU入住率、院內(nèi)死亡及膿毒性休克發(fā)生率、感染后住院時長等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 經(jīng)驗性碳青霉烯治療組與非碳青霉烯治療組患兒基本情況比較

2.3 IPA菌株藥敏結(jié)果分析

分析61 株IPA 菌株對受試的抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果，本組共檢出多重耐藥菌株5株（8.20%）。IPA菌株對亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、多黏菌素的敏感率均高達(dá)90%以上；對哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率為80%～90%；而對替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南的耐藥率均≥15%。見表4。

表4 61株IPA分離菌株的藥敏試驗結(jié)果

3 討論

PA 是一種條件致病菌，多見于有基礎(chǔ)疾病的患者[15]。本研究中32 例IPAI 患兒有基礎(chǔ)疾?。ㄕ?2.46%），與文獻(xiàn)報道相當(dāng)[4,16-17]。據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（china antimicrobial surveillance network，CHINT）2018年和2019年報道，在血液、腦脊液及其他無菌體液標(biāo)本中，PA檢出率位居革蘭陰性桿菌前4位[18]。本研究中IPA菌株標(biāo)本主要來源于血液，與既往報道相似[4-5,18]。PA可引起嚴(yán)重甚至致命性感染。以往對IPAI患兒預(yù)后的研究報道較少，已有研究報道成人IPAI患者院內(nèi)病死率僅3.33%[5]，而兒童則高達(dá)44.45%[4]。本研究中IPAI 患兒院內(nèi)死亡19.67%，低于文獻(xiàn)報道。

PA 因其固有耐藥機(jī)制，對常見抗菌藥物具有天然耐藥性。此外，隨著抗菌藥物的使用，獲得性耐藥極大地促進(jìn)了耐藥菌株的產(chǎn)生，導(dǎo)致PA 感染時抗菌藥物選擇受到嚴(yán)重限制[19-20]。目前具有抗假單胞菌活性的常用抗菌藥物包括以下幾類：抗假單胞菌青霉素類及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、抗假單胞菌頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、抗假單胞菌喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、噻肟單酰胺菌素類（氨曲南）及多黏菌素類（黏菌素、多黏菌素B）[1,21]。喹諾酮類、氨基糖苷類及多黏菌素因其潛在不良反應(yīng)，在兒童臨床應(yīng)用受到限制[8]，氨曲南一般不宜單獨用于抗PA感染[1]。因此，本研究僅探討了常用抗假單胞菌抗菌藥物中青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類對IPAI患兒預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗性非抗假單胞菌治療組除感染后住院時長較抗假單胞菌治療組顯著延長外，其余結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測與得到藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整為敏感的抗假單胞菌治療有關(guān)。本研究中27例（44.26%）IPAI患兒經(jīng)驗性給予碳青霉烯類治療，19例（31.15%）患兒經(jīng)驗性給予青霉素或頭孢菌素或其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療，兩組患兒臨床特征及結(jié)局均無統(tǒng)計學(xué)差異，與相關(guān)研究結(jié)果相似[7]?？赡芘c本組IPA 菌株對青霉素或頭孢菌素及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感率維持較高水平有關(guān)。

本研究中IPA 菌株對常用抗假單胞菌藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟有較高敏感率（85%～90%），對美羅培南、亞胺培南敏感率高達(dá)90%以上（90%～95%），與文獻(xiàn)報道相當(dāng)[4]。本研究中IPA 菌株對以上常用抗假單胞菌藥物敏感率高于我院2010—2013年報道的敏感率（70%～81.8%）[22]，這一方面可能與近年來規(guī)范抗菌藥物使用有關(guān)，另一方面也可能與兒童IPA 及非IPA 菌株對抗菌藥物敏感性存在差異有關(guān)，目前尚缺乏相關(guān)研究報道，有待今后進(jìn)行進(jìn)一步研究比對。本研究中IPA菌株總體耐藥率明顯低于成人患者[23-24]。推測與可供兒童使用的抗假單胞菌藥物種類較少，且使用劑量較小、使用頻率較低，導(dǎo)致IPA菌株受抗菌藥物選擇的壓力較小有關(guān)。

與青霉素類、頭孢菌素類及其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑相比，碳青霉烯類有更廣的抗菌譜，對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性更好，常用于治療重癥感染患者[25]。本研究中經(jīng)驗性碳青霉烯類與非碳青霉烯類治療組患兒疾病嚴(yán)重度（PRISM Ⅲ評分）相當(dāng)，經(jīng)驗性碳青霉烯類抗假單胞菌治療對院內(nèi)死亡、膿毒性休克發(fā)生率及感染后住院時長等預(yù)后影響與非碳青霉烯類治療組無統(tǒng)計學(xué)差異。一項系統(tǒng)評價顯示，與其他單一藥物治療相比，亞胺培南治療的臨床成功率和微生物治愈率較低，這與亞胺培南可導(dǎo)致菌株耐藥形成有關(guān)[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，PA 菌株在美羅培南抗感染治療期間迅速對碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性[27]。也有研究報道PA菌株在碳青霉烯類抗菌藥物治療過程中產(chǎn)生了新的耐藥性[28-29]。遺憾的是，本研究為回顧性研究，且樣本量少，僅發(fā)現(xiàn)2株敏感的IPA菌株在碳青霉烯類治療期間產(chǎn)生了新的耐藥性。提示臨床治療IPAI 患兒時應(yīng)嚴(yán)格把握碳青霉烯類抗菌藥物使用指征，對一般IPAI患兒，可經(jīng)驗性給予非碳青霉烯類抗假單胞菌抗菌藥物治療。

綜上所述，重慶地區(qū)IPA菌株對常用抗假單胞菌抗菌藥物維持較高敏感性，對IPAI患兒，建議經(jīng)驗性給予青霉素、頭孢菌素或其β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療。