10q22.3q23.3 微缺失綜合征合并高甲硫氨酸血癥1 例報告并文獻復(fù)習(xí)

王彥云 孫 云 蔣 濤

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）遺傳醫(yī)學(xué)中心（江蘇南京 210004）

10q 22.3q 23.2 微缺失綜合征（10q 22.3q 23.2 microdeletion syndrome）是一種罕見的單基因遺傳病，呈常染色體顯性遺傳，目前暫無流行病學(xué)數(shù)據(jù)。美國于1999年首次報道并描述[1]，截止當(dāng)前，PubMed外文數(shù)據(jù)庫中已有16 例報道[1-8]。已報道患者呈散發(fā)性，多為自發(fā)變異。臨床特點是智力發(fā)育落后、面部畸形、腸息肉等。

高甲硫氨酸血癥（hypermethioninemia）已被納入我國新生兒串聯(lián)質(zhì)譜篩查病種，高甲硫氨酸血癥對應(yīng)的致病基因MAT1A位于10q 22.3（80270002-80291821）。當(dāng)10q 22.3q 23.2 微缺失綜合征累及MAT1A基因時，如MAT1A對側(cè)等位基因合并致病性變異，可造成10q22.3q23.2微缺失綜合征患兒合并高甲硫氨酸血癥。本文報道1 例10q 22.3q 23.2 微缺失綜合征合并高甲硫氨酸血癥病例，類似病例尚未見報道。

1 臨床資料

回顧分析1例在2018年因新生兒串聯(lián)質(zhì)譜篩查蛋氨酸（methionine，MET）升高，于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦科醫(yī)院最終確診為10q22.3q23.2微缺失綜合征合并高甲硫氨酸血癥患兒的臨床資料。

患兒為男性，G2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量4.3 kg。出生后72 小時，采集患兒足跟血制成干血斑濾紙片樣本，應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜（tandem mass spectrometry，MS/MS）檢測系統(tǒng)（Waters TQD）進行氨基酸譜和?；鈮A檢測分析行新生兒篩查。結(jié)果提示MET 306.02 μmol/L，召回于出生第10天復(fù)查MET升至695.37 μmol/L?；純河刑厥饷嫒?，額突出、鼻根低、眼距寬、內(nèi)眥贅皮、鼻頭輕度上翹、人中淺、耳位低，余未見特殊異常。肝腎功能、血清同型半胱氨酸、電解質(zhì)、血尿便常規(guī)均無異常。頭顱磁共振成像（MRI）示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)對比可，各腦室、腦池大小形態(tài)正常，雙側(cè)小腦半球腦白質(zhì)對稱斑片樣T2 WI高信號（圖1），腦干未見明顯異常，DWI 未見彌散受限。聽力初篩通過。

圖1 患兒顱腦MRI 表現(xiàn)

為明確患兒MET升高的原因，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核以及患兒父母知情同意，采集患兒及親屬外周血各2 mL提取DNA，行高通量二代測序，并重點對MAT1A、GNMT、ADK、AHCY、CBS、MTR和MTHFR共計7個基因的序列進行生物信息學(xué)分析，其中MAT1A基因9 個外顯子（編碼區(qū)長度1 188 bp）覆蓋度100%，具體檢測方法參考文獻[9]。檢測結(jié)果示，患兒MAT1A基因c.74_75 delTG（p.Val 25 GlyfsX 7）純合變異（表1）。

表1 先證者高通量測序檢測到的變異詳細(xì)結(jié)果

隨后針對MAT1A基因進行熒光定量PCR 檢測，MAT1A基因共9個外顯子，選取第1、5、9號外顯子進行檢測，具體方法參考文獻[10]。結(jié)果顯示，患兒及其父親MAT1A基因第1、第5 和第9 號外顯子均存在雜合缺失，即這3個外顯子均為單拷貝。

進一步采用拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNV）分析明確缺失位置及片段大小。使用商品化CNV檢測文庫構(gòu)建試劑盒，通過Illumina測序平臺檢測CNV，具體檢測方法參考文獻[10]。患兒及其父親CNV檢測示arr[hg19]10q22.3q23.2（81,622,294-89,253,430）×1，缺失片段大小為7.63 Mb?；純焊赣H為單純10q22.3q23.2微缺失綜合征，其缺失片段為自發(fā)變異，患兒缺失片段遺傳自其父親。

患兒姐姐臨床表型無異常，未進行基因檢測，其他親屬，包括爺爺、奶奶、父親和母親的基因組驗證分析確認(rèn)患兒父親為10q 22.3q 23.2 微缺失綜合征，其缺失性CNV為自發(fā)變異（de novo），患兒母親攜帶c.74_75 delTG（p.Val 25 GlyfsX 7）雜合變異（圖2）。患兒于2 月齡時最終確診基因型為10q 22.3q 23.2 deletion/c.74_75delTG（p.Val25GlyfsX7）。

圖2 患兒及其父母家系Sanger 測序驗證結(jié)果

限制患兒蛋白質(zhì)飲食，嬰兒期予不含MET 的氨基酸配方結(jié)合母乳喂養(yǎng)，添加輔食后低蛋白飲食，堅持康復(fù)訓(xùn)練，定期串聯(lián)質(zhì)譜檢測復(fù)查MET。患兒末次隨訪為2歲5個月?；純哼\動發(fā)育基本正常，7月齡可獨坐，15月齡可獨走，當(dāng)前可聽懂并執(zhí)行簡單的指令，但語言發(fā)育遲緩，僅能發(fā)“爸”“媽”等單音節(jié)字?；純?月齡前，MET控制在200 μmol/L左右；9月齡后，飲食控制依從性差，MET僅能控制在700 μmol/L左右，肝功能基本正常。頭顱MRI未復(fù)查。

患兒父親身高161 cm，特殊面容，額突出，鼻根低，眼距寬，內(nèi)眥贅皮，鼻頭輕度上翹，人中淺，耳位低，雙手杵狀指，余未見特殊；自幼語言及運動發(fā)育落后，易患上呼吸道感染。當(dāng)前患兒父親存在性功能障礙（患兒姐姐及患兒均為借助輔助生殖技術(shù)妊娠），溝通理解力稍差，存在胃腸道易激惹征（每餐進食后30分鐘均立即排便，大便不成形）。結(jié)腸鏡檢無異常；血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部彩超等均未見明顯異常；串聯(lián)質(zhì)譜檢測MET 26.6 μmol/L。

2 討論

以“10q 22 .3q 23 .3 微缺失綜合征”“高甲硫氨酸血癥”“10q 22.3q 23.3 microdeletion syndrome”“10q 22.3q 23.3 deletion syndrome”“Hypermethioninemia”為關(guān)鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、PubMed 文獻數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年5月。結(jié)果顯示，從外文數(shù)據(jù)庫中共檢索到16例患者，均有明顯的顱面畸形特征；其他臨床表現(xiàn)差異較大，智力發(fā)育從基本正常到明顯發(fā)育遲緩，提示10q 22.3q 23.2 片段缺失外顯不完全，但目前報道的臨床表現(xiàn)中暫無性功能和杵狀指的描述。鑒于10q22.3q23.2缺失綜合征外顯不全，本例患兒的預(yù)后不能完全等同于其父親，需要更長的時間進行隨訪。此外，10q22.3q23.2 片段中包括BMPR1A基因，而據(jù)文獻報道BMPR 1 A基因雜合變異可引起幼年性息肉病綜合征。患兒父親合并有胃腸道癥狀，但腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)息肉。本例患兒后續(xù)隨訪中也應(yīng)加強腸道癥狀觀察及相應(yīng)檢查。

10q22.3q23.2微缺失綜合征自1999年首次被作為一種疾病報道后，目前外文數(shù)據(jù)庫中已報道16 例。由于存在外顯不全，16 例患者除均有特殊面容外，臨床表現(xiàn)差異較大。本例患兒的父親為自發(fā)變異、單純10q22.3q23.2微缺失綜合征，其特殊面容、幼年期易罹患上呼吸道感染、運動和智力發(fā)育遲緩、胃腸道癥狀均與文獻報道相吻合，但是患兒父親的杵狀指及性功能障礙均為首次描述。本例患兒同時也是家系中的10q 22.3q 23.2 微缺失綜合征患者，其基因缺陷遺傳自父親，雖然患兒具有與其父親類似的特殊面容，但大運動發(fā)育正常，大便正常，無胃腸道易激惹征象，與其父親臨床表現(xiàn)差異大，符合外顯不全的特點。患兒成年后是否會出現(xiàn)杵狀指、性功能障礙等癥狀還需長時間的隨訪觀察。

近年來，串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）技術(shù)在遺傳代謝病篩查領(lǐng)域的引入，極大擴展了新生兒篩查項目的疾病種類，其中包括高甲硫氨酸血癥。高甲硫氨酸血癥的致病基因為MAT1A基因，位于10q 22.3，與10q22.3q23.2微缺失綜合征的基因缺陷范圍有重合。因此理論上，10q 22.3q 23.2 微缺失綜合征患者可能合并有高甲硫氨酸血癥。本例患兒是10q22.3q23.2微缺失合并高甲硫氨酸血癥，同時罹患此2 種遺傳代謝病的臨床病例既往未見報道。

在早期的研究中，高甲硫氨酸血癥被認(rèn)為是一種良性疾病。然而，最近的研究表明，過高的MET 濃度會導(dǎo)致肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[11-13]，建議高甲硫氨酸血癥患者在MET 濃度高于800 μmol/L 時，應(yīng)采用低MET 飲食治療，使MET 水平保持在500～600 μmol/L 之間。本例患兒在8 月齡前通過低MET飲食治療，將MET控制在200 μmol/L左右，但是9月齡后，隨著輔食攝入增加，低MET聯(lián)合低蛋白飲食僅能將MET控制在700 μmol/L。目前臨床缺乏能有效降低MET的藥物，僅以飲食治療為主，疾病進展后期可行肝移植手術(shù)。

此外，本例患兒高甲硫氨酸血癥的診斷依賴高通量測序技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前，高通量測序技術(shù)已被常規(guī)應(yīng)用于遺傳性代謝病的基因診斷。但是，本例患兒的第一次高通量測序結(jié)果錯誤，測序結(jié)果顯示MAT1A基因c.74_75 delTG純合子變異。進一步的遺傳分析表明，MAT1A基因在其他等位基因上存在缺失。這是由于基于高通量測序的Panel不能靈敏地識別大片段結(jié)構(gòu)變異，如大片段缺失。結(jié)合基于高通量測序的Panel和PCR的技術(shù)或CNV技術(shù)有助于獲得正確的基因診斷。