右美托咪定對宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛和認(rèn)知功能的影響

黃理進(jìn) 張嬋娟 呂夏 利鴻勝 陳海林

[摘要]目的探討右美托咪定對宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛和認(rèn)知功能的影響。方法選擇2018年1月至2021年2月在茂名市人民醫(yī)院行腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)的患者94例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（ n=47）及觀察組（ n=47）。對照組術(shù)后使用舒芬太尼+甲磺酸托烷司瓊鎮(zhèn)痛，觀察組術(shù)后使用舒芬太尼+甲磺酸托烷司瓊+右美托咪定鎮(zhèn)痛。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、阿托品使用量、麻黃堿使用量），兩組術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h）的疼痛情況（VAS 評分）、鎮(zhèn)靜情況（Ramesay評分）、認(rèn)知功能情況（MMSE 評分），術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、阿托品使用量、麻黃堿使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h 的 VAS 評分低于對照組（ P <0.05）。觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h 的Ramesay評分、MMSE 評分高于對照組（ P <0.05）。兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論對于行宮頸癌根治術(shù)的患者，在術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予適量的右美托咪定，有助于改善患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜情況，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，用藥安全性較好。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;宮頸癌;疼痛;認(rèn)知功能;腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0096-05

Effects of dexmedetomidine on postoperative pain and cognitive function in patients with cervical cancer undergoing radical hysterectomy

HUANG? Lijin?? ZHANG? Chanjuan?? LV? Xia?? LI? Hongsheng?? CHEN? Hailin

Department of Anesthesiology， Maoming People's Hospital， Guangdong， Maoming 525000， China

[Abstract] Objective To explore the effects of dexmedetomidine on postoperative pain and cognitive function of patients with cervical cancer （CC） undergoing radical hysterectomy. Methods A total of 94 CC patients underwent laparoscopic radical hysterectomy in Maoming People's Hospital from January 2018 to February 2021 were selected as the research subjects. According to the method of random numbers， the patients were divided into the control group （n=47） and the observation group （n=47）. The control group received sufentanil and tropisetron mesylate for postoperative analgesia， while the observation group received sufentanil， tropisetron mesylate and dexmedetomidine for postoperative analgesia. The two groups were compared in terms of operation-related indexes （bleeding volume， fluid infusion volume， atropine consumption and ephedrine consumption during operation）， Visual Analogue Scale （VAS）， Ramesay sedation score and cognitive function （mini-mental state examination， MMSE） at different times （1 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation）， and occurrence of adverse reactions after surgery. Results There were no significant differences in bleeding volume， fluid infusion volume， atropine consumption and ephedrine consumption during operation between the two groups （P >0.05）. The VAS scores of the observation group at 1 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation were lower than those of the control group （P <0.05）. Ramesay scores and MMSE scores of the observation group at 1 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation were higher than those of the control group （P <0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups （P >0.05）. Conclusion CC patients undergoing radical hysterectomy should be given proper dosage of dexmedetomidine on the basis of conventional postoperative analgesia， which is helpful to improve postoperative pain and sedation， improve postoperative cognitive function， and it has sound medication safety.

[Key words] Dexmedetomidine; Cervical cancer; Pain; Cognitive function; Laparoscope

宮頸癌是一種對女性健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的惡性腫瘤[1]，近些年，宮頸癌疫苗問世，但未對整體防控工作產(chǎn)生明顯影響[2-3]。目前在我國以及全球范圍內(nèi)，宮頸癌的人群發(fā)病率仍然處于較高水平[4-6]。圍繞宮頸癌手術(shù)的相關(guān)研究也一直是全球醫(yī)療界關(guān)注的熱點(diǎn)問題[7]。目前采用腹腔鏡完成宮頸癌手術(shù)屬于主流術(shù)式，該操作方法創(chuàng)傷程度低，術(shù)后恢復(fù)快，治療效果明確[8-9]。在臨床上多使用阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚等的方法完成手術(shù)麻醉，但該種藥物容易出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸抑制等問題[10]。宮頸癌患者大多健康狀況不佳，對于麻醉藥物的使用要求更高。右美托咪定已在多種手術(shù)的麻醉過程中顯示出良好的效果[11-13]。本研究旨在分析右美托咪定對宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛以及認(rèn)知功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2021年2月在茂名市人民醫(yī)院行腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)的患者94例作為研究對象。茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究項(xiàng)目后全程監(jiān)督執(zhí)行，所有參與患者以及家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（ n=47）及觀察組（ n=47）。對照組平均年齡（45.81±10.45）歲;平均體重指數(shù)（BMI）（21.89±5.18）kg/m2;平均病程（3.02±0.87）年;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級18例;國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：Ⅰ a 期23例，Ⅰ b 期18例，Ⅱ a 期6例;平均手術(shù)時(shí)間（2.49±0.63）h。觀察組平均年齡（44.75±9.68）歲;平均 BMI（22.55±4.97）kg/m2;平均病程（3.09±0.91）年; ASA 分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級17例;FIGO分期：Ⅰa期25例，Ⅰb期18例，Ⅱa期4例;平均手術(shù)時(shí)間（2.45±0.61）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為宮頸癌，接受腹腔鏡下宮頸癌根治手術(shù)并擇期手術(shù)治療，ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級;②18～65周歲;③符合本研究所使用手術(shù)及麻醉方法的適應(yīng)證，術(shù)前檢查主要數(shù)據(jù)較為平穩(wěn)，可提供較為完整的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定產(chǎn)生影響的疾病者;②合并其他惡性腫瘤，需同時(shí)進(jìn)行治療者;③因精神問題或認(rèn)知障礙等無法正常交流者，或具有吸毒、藥物依賴情況者;④有視聽功能障礙或拒絕接受本研究提供的治療方案者;⑤對本研究使用藥物過敏者。

1.3方法

兩組患者手術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，入室前0.5 h 給予肌肉注射苯巴比妥鈉（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H50021537，1 ml ∶0.1 g）0.1 g 以及阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41020324，1 ml ∶5 mg）0.5 mg?；颊呷胧液蠼⑼庵莒o脈通道并給予心電監(jiān)護(hù)，患者純氧吸入3 min 后開始麻醉誘導(dǎo)。給予丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20133248，20 ml ∶200 mg）靜脈輸注，劑量1.5～2.0 mg/kg，給予苯磺酸順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20133373，20 mg/支]靜脈輸注，劑量0.2～0.3 mg/kg，給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，1 ml ∶50μg）靜脈輸注，劑量0.4～0.5μg/kg。麻醉誘導(dǎo)后給予氣管插管行機(jī)械通氣，潮氣量控制在6～8 ml/kg，氧流量控制在2 L/min。兩組患者的麻醉維持用藥方案如下：丙泊酚3～5 mg/（kg ·h），瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字 H20123421，2 mg/支）0.1～0.2μg/（kg ·min），2%七氟醚持續(xù)吸入。間斷給予苯磺酸順阿曲庫銨。在患者心率<50次/min 時(shí)給予阿托品0.5 mg 靜脈輸入。在患者收縮壓<80 mmHg 或者降低幅度大于術(shù)前收縮壓數(shù)值的30%時(shí)，給予麻黃堿10 mg 靜脈輸入。兩組患者均在術(shù)后連接48 h 自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

對照組術(shù)后鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼+甲磺酸托烷司瓊（北京華素制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020563，2 ml ∶4.48 mg）：舒芬太尼劑量為1.5μg/kg，甲磺酸托烷司瓊劑量為8.96 mg 加生理鹽水配至100 ml。

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼+甲磺酸托烷司瓊+右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183219，2 ml ∶0.2 mg）：右美托咪定劑量為2.0μg/kg。舒芬太尼、甲磺酸托烷司瓊劑量和總?cè)萘客瑢φ战M。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括失血量、補(bǔ)液量、阿托品使用量、麻黃堿使用量。②對比兩組術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h）的疼痛情況。以視覺模擬評分（visual analog scale， VAS）對疼痛情況進(jìn)行測評，0分為最低分，表示沒有任何疼痛感;10分為最高分，表示最劇烈的疼痛感[14]。③對比兩組術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h）的鎮(zhèn)靜情況。以Ramesay評分對鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行測評，1分為煩躁不安;2分為安靜，清醒合作;3分為嗜睡，對指令反應(yīng)比較敏捷;4分為淺睡眠，可快速喚醒;5分為入睡，對呼喚反應(yīng)較為遲鈍;6分為深睡眠，對呼喚無任何反應(yīng)[15]。④對比兩組術(shù)后不同時(shí)間（術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h）的認(rèn)知功能情況。采用簡易智力狀態(tài)檢測量表（mini- mental state examimation， MMSE）對患者的認(rèn)知情況進(jìn)行測評，MMSE 量表總分為30分，分值越低表示患者的認(rèn)知功能越差[16]。⑤對比兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（ x ±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用 t 檢驗(yàn)，三組及以上計(jì)量資料比較采用方差分析（ANOVA ）;計(jì)數(shù)資料使用[n （%）]表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、阿托品使用量、麻黃堿使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間的疼痛情況比較

觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h 的 VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)靜情況比較

觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h 的Ramesay評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

2.4兩組術(shù)后不同時(shí)間的認(rèn)知功能情況比較

觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h 的 MMSE 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表5。

3討論

宮頸癌根治術(shù)對早期宮頸癌治療具有良好效果，近年來腹腔鏡技術(shù)的介入使手術(shù)操作對患者的創(chuàng)傷程度降低，術(shù)后恢復(fù)速度提升[17]。但其即便屬于微創(chuàng)手術(shù)也需完成子宮切除以及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)徹底清掃，對患者盆腔內(nèi)組織依然會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，術(shù)后仍有出現(xiàn)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[18]。宮頸癌根治術(shù)術(shù)后的疼痛感可導(dǎo)致慢性神經(jīng)病理性疼痛，并發(fā)植物神經(jīng)紊亂等，對患者術(shù)后的生理恢復(fù)以及心理恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生不利影響[19]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙同樣是宮頸癌根治術(shù)患者較為高發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，有術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者術(shù)后多出現(xiàn)人格變化，社交以及認(rèn)知能力下降，產(chǎn)生焦慮情緒以及精神錯(cuò)亂等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[20]。大部分患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙是可逆的，但有研究認(rèn)為部分患者可呈現(xiàn)長期的甚至永久性的異常[21]。

對于宮頸癌根治術(shù)患者，在術(shù)后給予適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)痛能夠有效降低應(yīng)激反應(yīng)，改善患者煩躁、焦慮的情緒，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，該藥物與人體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合率>90%，具有較強(qiáng)的脂溶性，可在通過血腦屏障后快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛感。但其使用后容易誘發(fā)痛覺過敏，若用量持續(xù)增加，不僅無法增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，還會(huì)提高呼吸抑制、惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。因此采用甲磺酸托烷司瓊聯(lián)合舒芬太尼的治療方案。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入右美托咪定。右美托咪定為新型的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對于腎上腺素α2受體具有較高的選擇特異性，而對于體內(nèi)α1受體的作用較弱。右美托咪定可抑制中樞交感神經(jīng)，抑制去甲腎上腺素的體內(nèi)釋放，并作用在第二信使，可激活鉀離子通道，提升鉀離子的釋放，降低細(xì)胞膜電位，促進(jìn)鈣離子通道的失活，從而達(dá)成鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抑制交感神經(jīng)的作用。以往臨床大多將右美托咪定用于手術(shù)的麻醉過程中，進(jìn)行持續(xù)靜脈泵入，改善患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，抑制交感神經(jīng)的興奮程度，降低阿片類藥物的使用劑量，同時(shí)降低呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。而本研究在手術(shù)完成后給予右美托咪定，主要目的是為了探究其對患者術(shù)后疼痛以及認(rèn)知功能的影響。

觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛以及鎮(zhèn)靜情況均優(yōu)于對照組，提示右美托咪定的使用可以有效提升術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果，緩解患者的疼痛程度，同時(shí)緩解患者術(shù)后焦慮、煩躁不安等不良情緒。右美托咪定的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果為可樂定的8倍，且未呈現(xiàn)出明顯的劑量依賴屬性，在實(shí)際使用過程中具有較好的安全性。觀察組在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能情況優(yōu)于對照組，提示右美托咪定在術(shù)后持續(xù)泵入，有利于改善患者的認(rèn)知功能。目前認(rèn)為，右美托咪定改善認(rèn)知功能的原理可能與 Toll 樣受體4的表達(dá)抑制具有一定關(guān)系，也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，右美托咪定對認(rèn)知功能的保護(hù)機(jī)制可能與抑制腦部海馬神經(jīng)元的凋亡有關(guān)[23]。

綜上，對接受宮頸癌根治術(shù)的患者，在術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予適量的右美托咪定，有助于改善患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜情況，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，用藥安全性較好。

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（收稿日期：2021-06-10）