輸入性惡性瘧疾一例

張民慶 宋迎春

摘要：目的 瘧原蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)室檢查方法在高度懷疑瘧疾人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 ?方法 對(duì)一例輸入性瘧疾患者的血液標(biāo)本進(jìn)行血液分析及外周血形態(tài)鏡檢，判斷感染的類型及識(shí)別各期瘧原蟲(chóng)的形態(tài)。 結(jié)果 在患者發(fā)熱時(shí)期進(jìn)行血涂片瑞-吉染色鏡檢后發(fā)現(xiàn)大量環(huán)狀體和少量配子體。 結(jié)論 對(duì)高度懷疑瘧疾的發(fā)熱患者進(jìn)行外周血鏡檢查找瘧原蟲(chóng)對(duì)瘧疾的診斷具有較高的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：外周血形態(tài)鏡檢;惡性瘧原蟲(chóng);瘧原蟲(chóng)檢驗(yàn)方法

【中圖分類號(hào)】R254.5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-378-01

2021年6月30日，世衛(wèi)組織總干事譚德塞博士說(shuō)：“今天，我們祝賀中國(guó)人民消除了瘧疾，他們的成功來(lái)之不易，是經(jīng)過(guò)幾十年有針對(duì)性的持續(xù)行動(dòng)才取得的”。隨著這一宣布，對(duì)于一個(gè)在20世紀(jì)40年代每年報(bào)告3000萬(wàn)瘧疾病例的國(guó)家來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)顯著的成就，以屠呦呦為代表的老一輩醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)70年的努力，中國(guó)獲得了世衛(wèi)組織給予的本地?zé)o瘧疾認(rèn)證。

近幾年，隨著出國(guó)務(wù)工和旅游人員的增多，特別是去非洲和東南亞等國(guó)家的人員很可能感染上瘧疾，如果有突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗等疑似瘧疾癥狀時(shí)，要盡快去醫(yī)院就診，通過(guò)血液檢查可查明血液中有無(wú)瘧原蟲(chóng)和得了哪種瘧疾，盡早治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將 1 例輸入性惡性瘧疾患者的情況報(bào)告如下：

1 病例資料

患者， 劉××， 男性， 34 歲， 在剛果金務(wù)工， 2021年 6 月 8 日回國(guó)， 在上海隔離14天后返回當(dāng)?shù)兀?月 1 日晚上因發(fā)熱一天，院外口服藥物治療（具體不詳），效果不明顯，仍有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，晚上11點(diǎn)多入住我院。

入院時(shí)查體：T37.7℃，P125 次/分，R25次/分，BP 125/62mmHg，伴畏寒、頭疼、頭暈、腹脹 ， 神志清，精神尚可，偶有腹瀉，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大， 頸軟，雙肺呼吸音正常， 未聞及干濕羅啰音， 病理征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查： 感染分析： WBC 9.37×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù) 8.37×109/L ，PCT 90×109/L， CRP 72.41mg/L;急診生化全套：鉀測(cè)定3.4mmol/L，鈉測(cè)定3.4mmol/L，氯測(cè)定96mmol/L;凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原：5.16g/L;降鈣素原：3.597ng/ML，采患者靜脈血， 在做血常規(guī)檢測(cè)的同時(shí)制作瘧疾血片， 瑞-吉染色， 瘧原蟲(chóng)檢查：查見(jiàn)惡性瘧原蟲(chóng);2019-ncov新冠病毒核酸檢測(cè)：陰性;上腹部、胸部CT未見(jiàn)明顯異常，

據(jù)患者口述其在2021年2月和4月曾患瘧疾，在非洲已治愈。臨床癥狀及血中瘧原蟲(chóng)形態(tài)， 確診為惡性瘧，考慮為惡性瘧疾復(fù)燃， 即給予抗感染、清熱解毒、抗瘧藥等對(duì)癥支持治療，目前患者癥狀明確，因患者的要求，前往濟(jì)寧傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 檢查結(jié)果

外周血細(xì)胞形態(tài)瑞-吉染色（×1000）所見(jiàn)部分瘧原蟲(chóng)如下：

圖（a）和（b）中可見(jiàn)被寄生的紅細(xì)胞大小正?；蚵孕?，環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）約為紅細(xì)胞直徑的1/5，環(huán)纖細(xì)，核1-2個(gè)，一個(gè)紅細(xì)胞寄生2個(gè)環(huán)狀體的常見(jiàn)，蟲(chóng)體位于邊緣。

圖（c）：惡性瘧雄配子體：似臘腸形，兩端鈍圓。胞漿淺藍(lán)色或淡紫色。核較大，疏松，位于中央，淺紅色，核周可見(jiàn)不染色帶。瘧色素松散分布于核周圍，呈黑褐色。

血片中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)大滋養(yǎng)體和裂殖體。綜合以上形態(tài)和病人臨床表現(xiàn)考慮為：惡性瘧原蟲(chóng)復(fù)燃。血常規(guī)散點(diǎn)圖（圖2）沒(méi)有提示瘧原蟲(chóng)感染紅細(xì)胞異常現(xiàn)象，可能是蟲(chóng)體的數(shù)量不是太多或者是儀器檢出能力受限所導(dǎo)致。

3 討論總結(jié)

3.1 檢驗(yàn)方法 瘧原蟲(chóng)目前實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法學(xué)主要分為三類：①鏡檢②免疫學(xué)③分子生物學(xué)。

鏡檢技術(shù)是瘧原蟲(chóng)感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著我國(guó)瘧疾的減少，越來(lái)越多的基層檢驗(yàn)人員對(duì)于瘧原蟲(chóng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)已經(jīng)是日趨生疏，所以，這就需要我們相關(guān)部門(mén)不定期的舉辦瘧原蟲(chóng)鏡檢技術(shù)培訓(xùn)班，加強(qiáng)基層人員技能的培訓(xùn)，特別是青年檢驗(yàn)技師的培訓(xùn)，嚴(yán)防漏檢誤檢。

免疫學(xué)的檢驗(yàn)原理為：一般采用免疫層析分析技術(shù)和雙抗體夾心法檢測(cè)全血標(biāo)本中的特異性惡性瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶（pfLDH）以及普通型瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶（panLDH），如果標(biāo)本中含有惡性瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶（pfLDH）以及普通型瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶（panLDH），將會(huì)與膠體金標(biāo)記物中所含有的普通型瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶單克隆抗體反應(yīng)形成抗原抗體結(jié)合的免疫復(fù)合物，在層析作用下前移，被預(yù)先固定在硝酸纖維素膜上的檢測(cè)區(qū)內(nèi)的惡性瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶（pfLDH）或者普通型瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶（panLDH）單克隆抗體捕獲，在檢測(cè)區(qū)形成1條/2條抗原抗體反應(yīng)的紅色條帶反應(yīng)線，此時(shí)可以判斷結(jié)果為陽(yáng)性結(jié)果【1】。

分子生物學(xué)方法對(duì)于較低密度瘧原蟲(chóng)感染水平的標(biāo)本檢測(cè)更為敏感，并且可以確定蟲(chóng)種。但基層醫(yī)院PCR方法受多種因素影響難以開(kāi)展，為了提高檢出率，建議鏡檢技術(shù)聯(lián)合膠體金技術(shù)同時(shí)檢測(cè)。

3.2 惡性瘧采血時(shí)間：

采外周血制作血涂片， 進(jìn)行形態(tài)觀察， 是瘧疾病原學(xué)診斷的主要手段， 掌握好采血的時(shí)機(jī)對(duì)提高診斷瘧疾檢出率有十分重要的意義。 較理想的取血

時(shí)間是癥狀發(fā)作后至20小時(shí)內(nèi)取血，發(fā)作后2小時(shí)左右環(huán)狀體發(fā)育到最高峰，本病例是在晚上發(fā)熱時(shí)抽取的靜脈血，所以鏡檢以環(huán)狀體為主，偶見(jiàn)配子體。一般發(fā)熱36-48小時(shí)，可檢出裂殖體，而本病例鏡檢了3張片子都沒(méi)有發(fā)現(xiàn);惡性瘧疾發(fā)作1-2次后，可以出現(xiàn)較多的配子體。

3.3 惡性瘧原蟲(chóng)感染后的危害

間日瘧和卵形瘧有潛伏期和復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒(méi)有復(fù)發(fā)。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見(jiàn)的類似情況，統(tǒng)稱為復(fù)燃。本病例曾經(jīng)在非洲確診，到國(guó)內(nèi)后再次發(fā)作，可見(jiàn)用藥量不足或者藥物效果欠佳導(dǎo)致的復(fù)燃。

惡性瘧潛伏期11-16天，多數(shù)突然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等，熱型復(fù)雜，沒(méi)有規(guī)律可言，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48小時(shí)為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長(zhǎng)達(dá)20～36小時(shí);前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型【2】。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時(shí)治療，多數(shù)病例預(yù)后良好;少數(shù)可以出現(xiàn)腦型癥狀：多見(jiàn)于免疫力低下而又未及時(shí)治療者，臨床表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)，如果得不到及時(shí)治療，死亡的可能性很大。有的還可以引發(fā)精神錯(cuò)亂，腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病，惡性瘧疾的死亡率較高。

本病例曾出現(xiàn)高熱、畏寒、頭疼、頭暈、腹脹等癥狀，在我院得到及時(shí)對(duì)癥救治，到第二天早上體溫已經(jīng)降到了正常，精神有明顯的好轉(zhuǎn)。

3.4 瘧疾的預(yù)防和治療

瘧疾患者大多數(shù)都有被傳染性的蚊蟲(chóng)叮咬后而感染，所以我們要注意個(gè)人日常生活中的防護(hù)，特別是炎炎夏日，盡量穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，室內(nèi)室外都要做好防蚊蟲(chóng)叮咬的措施，同時(shí)還要保證充足的睡眠休息，以增強(qiáng)自身的免疫力和抵抗力。

如果不幸感染，應(yīng)盡快去專業(yè)醫(yī)院救治，主要藥物有氯喹、青蒿素等，具體治療方法應(yīng)遵循感染者的臨床癥狀和瘧原蟲(chóng)診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。

參考文獻(xiàn)：

[1]《全面了解瘧原蟲(chóng)檢驗(yàn)》檢驗(yàn)之聲2020-04-25

[2]《瘧疾的診斷》國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2015年11月16日根據(jù)國(guó)衛(wèi)通〔2015〕18號(hào)發(fā)布。