全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼假體松動(dòng)1例

馬壯田 鞏少康 段熙龍 張永樂

摘要：本院收治1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼假體松動(dòng)患者，經(jīng)嚴(yán)格查體后制定手術(shù)方案。經(jīng)過治療患者最終順利康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，患者功能恢復(fù)滿意。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié);翻修術(shù) ;假體松動(dòng);髖臼骨缺損;

【中圖分類號(hào)】R687.4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-065-01

隨著初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的日漸增加，髖翻修的數(shù)量也在呈指數(shù)增長。在臨床中，髖關(guān)節(jié)假體翻修的主要原因包括無菌性松動(dòng)、假體周圍感染、假體周圍骨折、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髖臼側(cè)骨溶解等。幾乎所有髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)患者都會(huì)面臨不同程度的股骨和髖臼側(cè)的骨缺損，并且術(shù)中松動(dòng)假體柄和髖臼杯的取出、剔除殘余骨水泥等操作時(shí)均可能導(dǎo)致進(jìn)一步的骨缺損，這將導(dǎo)致手術(shù)的難度性大大增加，且嚴(yán)重影響術(shù)后的療效[1]。筆者就全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼假體松動(dòng)1例展開研究與探討。

1.病史資料

患者女，67歲，因“右髖部疼痛6月”為主訴入院，12年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。6月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，疼痛呈鈍性，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解。近期上述癥狀加重后來我院就診，查骨盆X線可見：右髖部外展角明顯增大，假體旋轉(zhuǎn)中心上移。

專科查體：右側(cè)髖部可見長約20cm弧形瘢痕，無紅腫，局部無包塊，右下肢短縮2cm，右腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），右股骨大粗隆壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋等運(yùn)動(dòng)明顯受限，右下肢肌力檢查時(shí)疼痛明顯，“4”字試驗(yàn)陽性。初步診斷為右側(cè)全髖關(guān)節(jié)術(shù)后髖臼假體松動(dòng)。

入院后查白細(xì)胞（WBC）：4.88×109/L，血沉：6mm/1h末，C反應(yīng)蛋白：2.1mg/L，關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1500個(gè)/ul。綜合考慮為髖關(guān)節(jié)假體無菌性松動(dòng)。術(shù)前我們詳細(xì)評估患者基本病情，獲得初次手術(shù)記錄及假體型號(hào)，通過3D打印技術(shù)構(gòu)建了髖臼側(cè)骨模型，以評估髖臼骨缺損情況。制定詳細(xì)的手術(shù)方案后，患者在椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)+大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)（ETO），翻修柄使用生物型組配式錐形翻修股骨柄（Modular Revision）。麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，通過后外側(cè)入路暴露術(shù)區(qū)可見髖臼松動(dòng)并移位至髖臼內(nèi)下方，髖臼內(nèi)可見大量瘢痕組織，取部分組織送病理，排除潛在的感染可能。行ETO后取出人工股骨柄和髖臼假體并清理股骨遠(yuǎn)端髓腔。將髖臼側(cè)處理完畢后放入合適大小生物型髖臼假體，置入螺釘加固及髖臼內(nèi)襯。使用3根鋼纜將ETO截取骨段復(fù)位固定后，行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓處理，置入遠(yuǎn)端組件。近端試模調(diào)試好后，安裝合適近端組件及股骨頭，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，屈曲內(nèi)收及外旋時(shí)觀察髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)張力適中，無脫位跡象，沖洗術(shù)野，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后病理報(bào)告：可見滑膜組織，局部玻璃樣變性，間質(zhì)膽固醇結(jié)晶沉積伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)。

2.結(jié)果

術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測炎性指標(biāo)變化，給予止痛、抗凝、預(yù)防感染等常規(guī)治療，術(shù)后48h拔除引流管，病情穩(wěn)定后復(fù)查骨盆正位X線片：可見髖關(guān)節(jié)假體位置滿意。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，最終順利康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，患者功能恢復(fù)滿意。

3.討論

在翻修術(shù)中，髖臼假體翻修是最具有挑戰(zhàn)性的[2]。目前，嚴(yán)重的髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損仍是骨科醫(yī)生所棘手的問題，因?yàn)槭Ｓ喙琴|(zhì)量和骨存量存在差異，通常翻修時(shí)的骨缺損程度決定了所采用的重建方案。術(shù)前詳細(xì)詢問病史并獲得初次手術(shù)記錄和假體型號(hào)，這對于假體的取出至關(guān)重要，并且通過X線參照模版測量獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)、CT導(dǎo)出使用3D打印技術(shù)重建髖臼模型，詳細(xì)評估患者的髖臼側(cè)及股骨的骨溶解情況，以便更充分的準(zhǔn)備術(shù)中相關(guān)器械和制定最佳手術(shù)方案。

髖臼骨缺損目前采用paprosky分型，本病例患者臼內(nèi)壁完整，邊緣部分缺損，杯與骨接觸>70%，為Paprosky IIB 型，我們采用非骨水泥髖臼并輔助螺釘固定，翻修股骨柄則選擇了組配式生物型錐形假體柄，這種假體柄在翻修術(shù)中較一體式加長生物型股骨柄更有優(yōu)勢，由于假體分為近端機(jī)遠(yuǎn)端兩部分靈活組配，在錐形遠(yuǎn)端固定后，不僅可以獲得良好的抗旋和軸向穩(wěn)定性，而且可以調(diào)整下肢長度、前傾角、股骨偏心距、軟組織張力，使得手術(shù)更易操作[3]。術(shù)中采用ETO截骨術(shù)，這將更好的暴露術(shù)中視野，有利于髖臼側(cè)的翻修和股骨柄的取出，同時(shí)避免了術(shù)中股骨劈裂的發(fā)生和偏心擴(kuò)髓。

總而言之，術(shù)前詳細(xì)評估、排除潛在的感染性松動(dòng)和制定個(gè)性化治療方案，掌握手術(shù)適應(yīng)癥和操作要點(diǎn)，這對于提高髖翻修的手術(shù)效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張振東. 組配式生物型股骨柄在復(fù)雜髖翻修中的應(yīng)用[J]. 中國骨傷， 2015， 28（3）：198-204.

[2] Sheth N P ， ?Nelson C L ， ?Paprosky W G . Acetabular Bone Loss in Revision Total Hip Arthroplasty： Evaluation and Management[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons， 2013， 21（10）：601.

[3] 查俊俊， 孫俊英， 王濤，等. 生物型組配式錐形柄行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的中遠(yuǎn)期療效[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2018， v.12（04）：129-134.

通訊作者：張永樂 主任醫(yī)師