海南省老年人的養(yǎng)老方式選擇及影響因素研究
—— 基于安德森模型的分析

唐藝藝

(海南大學 公共管理學院，海南 ?？?570228)

一、引 言

按照國際上通常對“老齡化社會”的定義：當一個國家或地區(qū)65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。根據(jù)海南省統(tǒng)計局2020年發(fā)布的人口統(tǒng)計年鑒顯示，截至2019年底，海南省65歲及以上人口占比為9.48%，較2018年(8.15%)上升了1.33個百分點，且自2010年底以來，該數(shù)據(jù)占比逐年上漲。同時，截止至2019年底，海南省候鳥人口已達134.12萬人(1)海南省人民政府網：《2020年統(tǒng)計年鑒》(2020年10月13日)[2021年4月3日]，https：∥www.hainan.gov.cn/hainan/tjnj/202101/d403bfee32fe4f0db269f186dc7ec88a.shtml.。綜上所述，海南省的老齡化現(xiàn)象已經形成并呈急劇上升的態(tài)勢，其中原因不乏海南省天然的地理優(yōu)勢、宜居怡人的氣候吸引更多候鳥群體成為長住型候鳥、海南省自由貿易港政策的推進吸引大量人口落戶及其家屬移居海南等。

通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，自2000年安德森模型被引入國內后，許多學者將其理論模型應用于醫(yī)療服務的可及性(陳英耀等，2000年(2)陳英耀、王立基、王華：《衛(wèi)生服務可及性評價》，《中國衛(wèi)生資源》2000年第6期。)、某一地區(qū)老年人的機構養(yǎng)老意愿、養(yǎng)老方式選擇及影響因素研究(張文娟等，2014年(3)張文娟、魏蒙：《城市老年人的機構養(yǎng)老意愿及影響因素研究——以北京市西城區(qū)為例》，《人口與經濟》2014年第6期。；盧珊等，2020年(4)盧珊、杜寶貴：《基于修訂Andersen模型的遼寧省城市老年人養(yǎng)老方式選擇偏好及其影響因素研究》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2020年第11期。；司明舒等，2021年(5)司明舒、邵梅英、吳胤歆、劉慕淳、蘇源、崔乃雪：《基于Andersen行為模型的機構內老年人醫(yī)養(yǎng)結合模式選擇及其影響因素研究》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》2021年第1期。)，說明國內對安德森模型的應用在過去20年間已經在醫(yī)療服務、健康管理、養(yǎng)老方式的選擇研究中逐步成熟。而從既有海南省的養(yǎng)老研究來看，研究更多聚焦于候鳥型養(yǎng)老方式(張豫南等，2019年(6)張豫南、李芬：《政府供給“候鳥式”異地養(yǎng)老服務的困境及對策研究——以海南省為例》，《老齡科學研究》2019年第6期。)；或是對養(yǎng)老方式的選擇研究大多僅針對省內某一市、縣，樣本收集區(qū)域過于集中、數(shù)據(jù)質量和代表性可能不高，且仍沒有特定的理論框架作為支撐。在定義養(yǎng)老方式的選擇方面，國內眾多學者研究將老年人的養(yǎng)老方式選擇操作化為老年人的養(yǎng)老居住地選擇(7)張娜：《社會養(yǎng)老服務需求研究綜述及與需要的辨析》，《經濟論壇》2018年第3期。：居家、機構、社區(qū)養(yǎng)老(龍興霞等，2018年(8)龍興霞、李鑫、宋芳玲、曾莎莎、龍霖：《四川北部地區(qū)老年人群的養(yǎng)老方式需求及其影響因素》，《解放軍護理雜志》2018年第13期。)，并且在不同地區(qū)、不同老年人對需求的影響因素存在差異(王曉峰等，2012年(9)王曉峰、帆船、馬云博：《城市社區(qū)養(yǎng)老服務需求及影響分析——以長春市的調查為例》，《人口學刊》2012年第6期。)；但究其根本是探究老年人需不需要社會養(yǎng)老服務后才進一步探究其需求的具體形式，并且具體以何種形式需要僅是隨著社會變遷和技術革新形式更加多元。需要指出的是，老年人的社會養(yǎng)老服務需要是指當家庭無法滿足老年人養(yǎng)老服務需求后，需要的滿足逐漸轉向依賴政府、社會等供給主體。需要的意愿是老年人認識且愿意利用各種具體的養(yǎng)老服務來維持和提高自己生活質量的主觀選擇?！袄夏耆说纳鐣B(yǎng)老服務需求的形成經歷了一個由養(yǎng)老需要→養(yǎng)老服務需要——(家庭供給能力弱)→社會養(yǎng)老服務需要→社會養(yǎng)老服務需求的過程?！?張娜，2018年(10)張娜：《社會養(yǎng)老服務需求研究綜述及與需要的辨析》，《經濟論壇》2018年第3期。)特別要說明的是，“需要”是個人主觀意識，表現(xiàn)為人對某一客觀事物的依賴關系；“需求”指的是根據(jù)自身意愿和支付能力選擇某一產品的經濟學概念；社會養(yǎng)老需求是有意愿及支付能力的社會養(yǎng)老服務需要。沒有需要的需求, 這種需求往往是不必要的, 會擠占公共資源?？梢? 需要是需求的前提。故在本文中，筆者在定義養(yǎng)老方式的選擇時，側重探究老年人的社會養(yǎng)老服務需要，從最初始的狀態(tài)分析受訪老年人是否需要社會養(yǎng)老服務，又因何種因素影響他的需要意愿。相較于以往研究，本文在安德森模型的“需求”因素中創(chuàng)新性加入“視力情況”這一變量，原因在于視力情況是除老年人已失能、無法自理外影響老年人正常生活的一大罪魁禍首。視力情況差是老年人跌倒的風險因素，老年人因視力問題跌倒導致需要更進一步的養(yǎng)老護理服務的事例逐年遞增(11)傅麗、李秀環(huán)、潘淑芬、林桂永：《養(yǎng)老機構老年人跌倒的危險因素分析》，《中國當代醫(yī)藥》2020年第31期。，故將視力情況作為判斷老年人養(yǎng)老服務選擇的一個重要指標。

綜上所述，本論文意在通過針對海南省老年人的養(yǎng)老方式選擇及影響因素進行實證分析，創(chuàng)新性地運用安德森模型為框架，并在模型的“需求”因素中加入“視力情況”，了解影響該地區(qū)老年人在選擇養(yǎng)老方式時的影響因素，并針對性地提出建議措施，以期推動海南省養(yǎng)老體系建設工作，更為日后公辦、民辦養(yǎng)老機構提供些許理論支持。

二、理論分析框架

(一)安德森模型的應用及變量的選擇

安德森醫(yī)療服務利用模型或醫(yī)療保健服務利用行為模式(The Behavioral Model of Health Services Use，BMHSU ) ，由美國學者羅納德·安德森( Ronald Max Andersen )于1968年創(chuàng)建，簡稱“安德森模型”。

初始安德森模型以個人/家庭為分析單位，探究不同地區(qū)個人/家庭利用醫(yī)療服務的影響因素，包括：“傾向特征(Predisposing Characteristics ) ”“使能資源(Enabling Resources )”和“需求(Need ) ”共計三個一級指標。根據(jù)李月娥等(2017年)對安德森模型的理論解讀：“傾向特征”指不與醫(yī)療服務利用直接相關的人群特征，包括人口學、社會結構及健康信念三個變量(如：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、對醫(yī)療服務的認知和態(tài)度)；“使能資源”指個人能獲得醫(yī)療服務的能力及醫(yī)療服務資源的可獲得性，是醫(yī)療服務利用的間接影響因素，包括居民個人或家庭資源和社區(qū)資源兩個變量(如：收入、醫(yī)療保險、社區(qū)資源等)；“需求”指個人感受到的醫(yī)療服務需要，是導致醫(yī)療服務利用的前提和直接影響因素，包括感知需求和評估需求兩個變量(如：對自身健康狀況的主觀判斷、臨床專業(yè)評估等)(12)李月娥、盧珊：《安德森模型的理論構建及分析路徑演變評析》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2017年第5期。。

安德森模型在國內的具體應用中，研究學者會根據(jù)地區(qū)、研究對象、研究內容的不同，對模型變量進行適當調整，如：盧珊等(2020年(13)盧珊、杜寶貴：《基于修訂Andersen模型的遼寧省城市老年人養(yǎng)老方式選擇偏好及其影響因素研究》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2020年第11期。)在研究遼寧省城市老年人養(yǎng)老方式選擇偏好時將收入水平、醫(yī)保類型納入“傾向特征”；何卓群等(2021年(14)何卓群、胡德華、熊依琳、林超、劉天宇：《湖南城區(qū)老年人養(yǎng)老方式研究》，《合作經濟與科技》2021年第4期。)在對湖南城區(qū)老年人養(yǎng)老方式研究中，將婚姻、兒女數(shù)量納入“使能資源”；由于安德森模型屬舶來品，有其理論模型創(chuàng)建的地區(qū)適用性，引入國內時由于語言翻譯等原因對變量選擇有不同，故應用該模型時進行適當調整：老年人在不同地區(qū)所獲得的醫(yī)療服務資源有差距，本文在“使能資源”中加入居住地點；老年人的視力情況是影響老年生活的一大危險因素，本文在“需求”中加入視力情況；同時剔除與本論文無關變量、重復變量后，得到如下影響因素分類(如圖1所示)。

圖1 海南省養(yǎng)老方式選擇影響因素模型圖

(二)研究假設

根據(jù)安德森模型，以傾向特征為基準依次通過增加使能資源、需求因素影響終點結果(15)司明舒、邵梅英、吳胤歆、劉慕淳、蘇源、崔乃雪：《基于Andersen行為模型的機構內老年人醫(yī)養(yǎng)結合模式選擇及其影響因素研究》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》2021年第1期。。本文在對各自變量進行單因素檢驗后，選取有統(tǒng)計差異和在以往研究中對養(yǎng)老方式有高影響度的自變量納入模型三類因素中，并假設傾向特征、使能資源、需求依次疊加對養(yǎng)老方式的選擇有逐步遞增的正向影響。

三、數(shù)據(jù)來源與模型設計

(一)數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源采用分層整群抽樣方式在海南省的?？谑?、三亞市、文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、東方市、臨高縣、樂東縣及其他市縣的城市和農村中隨機抽取已退休老年人作為調查對象，由經過統(tǒng)一培訓的調查員于2021年2月進行入戶面對面問卷調查，收集老年人的個人及家庭基本情況、身體健康情況、生活照料護理服務情況及養(yǎng)老方式選擇等信息。經統(tǒng)計，回收樣本共計817份。根據(jù)《中華人民共和國老年人權益保障法》第2條規(guī)定：老年人的年齡起點標準是60周歲。故在排除1961年后出生人群樣本，剔除含缺失值及無效樣本后，共計有效樣本749份，有效率91.68%。

(二)研究思路和統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并進行問卷錄入，錄入完畢后導入SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以安德森模型為分析框架，以“傾向特征”“使能資源”和“需求”三個維度的各類影響因素為特征變量，對問卷信息中的老年人社會人口學特征采用描述性統(tǒng)計分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以單因素分析有意義的特征因素為自變量，并根據(jù)以往文獻研究加入對因變量有突出影響的自變量因素，以老年人的養(yǎng)老方式選擇為因變量；依順序構建3個二元logistic回歸模型，分析老年人養(yǎng)老方式選擇的影響因素。首先，將傾向特征作為控制變量納入模型1；其次，模型2在模型1的基礎上加入使能資源；最后，將3個維度的所有影響因素放入到模型3中比較模型整體的解釋力。具體模型為：

模型1:Y(Xi)=傾向特征

模型2:Y(Xi)=傾向特征+使能資源

模型3:Y(Xi)=傾向特征+使能資源+需求

(三)變量

1. 因變量及賦值

老年人的養(yǎng)老方式選擇，為0-1變量。0=不需要養(yǎng)老服務，1=需要養(yǎng)老服務。

2.自變量及賦值

如表1。

表1 老年人養(yǎng)老方式影響因素自變量及賦值

四、老年人的基本特征及養(yǎng)老方式選擇分析

(一)老年人基本特征的描述性統(tǒng)計分析

本次統(tǒng)計有效樣本調查的老年人共計749人，男性359人，占比47.9%；女性390人，占比52.1%。統(tǒng)計中以中齡老年人居多( 70～79歲)，占比達43.5%，低齡組和高齡組老年人分別占比37.5%和19.0%。老年人受教育程度以小學及以下者居多，占比59.8%。更多老年人選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，占比62.8%。選擇不需要養(yǎng)老服務的老年人占比49.9%，選擇需要養(yǎng)老服務的老年人占比50.1%，呈現(xiàn)持平態(tài)勢。從居住地劃分，全省農村地區(qū)的老年人更愿意選擇在家養(yǎng)老且無需養(yǎng)老服務，而城市地區(qū)老年人更愿意選擇社會養(yǎng)老服務。

(二)老年人養(yǎng)老方式選擇的單因素分析

χ2檢驗結果顯示，不同居住地安排、退休前工作、年收入水平、兒子數(shù)量、自我評估健康狀況、殘疾情況、視力水平以及生活滿意度的老年人對選擇需要養(yǎng)老服務有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡、文化程度等因素對老年人選擇需要養(yǎng)老服務無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(如表2所示)。

表2 影響老年人養(yǎng)老方式選擇的單因素分析(n,%)

續(xù)表2

續(xù)表2

根據(jù)χ2檢驗結果，當P<0.05時，說明該自變量達到統(tǒng)計學顯著性水平，可以納入回歸模型；但同時，根據(jù)以往研究和專業(yè)需要，性別、年齡、兒女數(shù)量、是否患有慢性病、醫(yī)保類型同樣對老年人的養(yǎng)老方式選擇有影響。故以安德森初始模型為框架，最終納入回歸模型的變量包括：傾向特征(性別、年齡、退休前工作、年收入、醫(yī)保類型)，使能資源(居住地、兒子數(shù)量、女兒數(shù)量)和需求(殘疾情況、自我評估健康狀況、是否患有慢性病、視力情況、生活滿意度)共計13個自變量。

(三)回歸分析模型擬合系數(shù)檢驗

通過模型的擬合系數(shù)驗證，可以進一步觀察各模型的解釋力度，在基準模型1的基礎上分別加入使能資源、需求組成模型2和模型3。通過對比-2LL、Nagelkerke R2和Cox&Snell R2的變化可以發(fā)現(xiàn)：-2LL逐步減小，R2值逐步遞增，說明回歸模型擬合逐步向好，直至達到完整模型3時的R2值最大( Cox&Snell R2=0.207，Nagelkerke R2=0.276)，說明模型3對于老年人養(yǎng)老方式選擇的解釋度最高(見表3)。

表3 各模型擬合系數(shù)

(四)結果分析

二元logistic回歸結果中模型3的Hosmer-Lemeshow檢驗顯著性為0.804，說明最終模型的擬合度良好。

回歸最終結果模型3顯示(如表4)，女性老年人比男性老年人更需要養(yǎng)老服務，統(tǒng)計顯著性更高，為1.413倍。相對于在鄉(xiāng)村居住的老年人，城鎮(zhèn)老年人對養(yǎng)老服務的需求顯著性更高，這與本論文中描述性統(tǒng)計分析的結果相仿；這有可能是由于城鎮(zhèn)地區(qū)的老年人可以享受的養(yǎng)老服務種類更多、更齊全。老年人的退休前工作屬于國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位時，則退休后需要養(yǎng)老服務的顯著性明顯高于從事其它職業(yè)的老年人。年收入對老年人的養(yǎng)老服務需要影響顯著性均較高。其中，中低收入者的養(yǎng)老服務需要比低收入者高3.108倍；高收入者的養(yǎng)老服務需要比低收入者高3.075倍，這與本文描述性統(tǒng)計分析結果相仿，再次證明了收入影響老年人的養(yǎng)老服務需要。老年人的家庭構成中，擁有兒子的老年人(包括有兒有女)比僅擁有女兒的老年人需要養(yǎng)老服務的需求顯著性更高。

表4 影響老年人養(yǎng)老方式選擇的logistic回歸分析結果

使能資源女兒數(shù)量(無)11.398(0.889,2.200)1.326(0.820,2.145)21.079(0.648,1.794)0.974(0.568,1.670)31.441(0.787,2.637)1.318(0.695,2.502)41.663(0.703,3.937)1.608(0.645,4.010)51.575(0.432,5.738)1.357(0.359,5.125)60.219(0.023,2.094)0.177(0.018,1.756)需求自我評估健康狀況(非常好)比較好2.135(1.038,4.391)? 一般2.692(1.257,5.767)? 比較差2.074(0.870,4.945)非常差1.603(0.443,5.800)是否患有慢性病(否)是1.034(0.711,1.505)殘疾情況(有)無0.505(0.306,0.834)??視力情況(非常清楚)比較清楚3.066(1.647,5.709)???一般3.338(1.711,6.513)???不太清楚3.625(1.799,7.305)???幾乎/完全看不清1.754(0.381,8.088)生活滿意度(很滿意)比較滿意1.784(1.108,2.874)?一般1.070(0.634,1.804)不太滿意0.558(0.227,1.373)不滿意2.645(0.370,18.916)

老年人健康狀況的自我評估對養(yǎng)老服務需要有較高顯著性。當老年人自我評估狀態(tài)達到一般及較好時，他們對養(yǎng)老服務的需求顯著提高；相對的，若老年人自我評估健康狀況較差、非常差時，從數(shù)據(jù)結果顯示其對養(yǎng)老服務需要的顯著性較低。在心理健康方面，對生活感到滿意的老年人對養(yǎng)老服務的需要更高，回歸結果更顯著。其中，對生活感到比較滿意的老年人比對生活感到很滿意的老年人對養(yǎng)老需要高出1.784倍。這說明，當老年人的自我感覺狀態(tài)良好時，他們更愿意接納、擁有更多的養(yǎng)老服務、吸收新鮮事物、享受老年福利等。

當老年人無殘疾狀況，包括無軀體殘疾、無大腦受損、無智力缺陷、無失明或半失明、無聾或半聾、無啞或嚴重口吃等，老年人更愿意選擇社會提供的養(yǎng)老服務方式。并且，無殘疾狀況的老年人比有殘疾狀況的老年人對養(yǎng)老服務的需要高出0.505倍。正所謂眼睛是人的第二生命。當老年人視力情況越差時，則越需要除家庭照料以外的養(yǎng)老方式。模型輸出結果顯示，當老年人的視力達到“不太清楚”時，老年人對養(yǎng)老服務的需要比視力較好的老年人的需求高出3.625倍。

同時，年齡等因素的不同并不直接對老年人的養(yǎng)老服務需要有直接關系。

綜上所述，在以安德森模型為框架的回歸模型中，老年人養(yǎng)老服務意愿受到傾向特征(性別、退休前工作、年收入)、使能資源(居住地、兒子數(shù)量)和需求(殘疾情況、自我評估健康狀況、視力情況、生活滿意度)的共同作用。

五、結論與討論

(一)結論

回歸結果方面，傾向特征、使能資源、需求三因素依次添加進入模型時對回歸結果逐步向好，證實了三類因素均影響老年人的養(yǎng)老服務需要；并且當需求因素加入模型后達到模型的最佳擬合狀態(tài)。特別是，老年人自我評估健康狀況、殘疾情況、視力情況、生活滿意度對老年人養(yǎng)老服務需要的影響較強。

回歸結果中值得注意的是，除收入較高且居住地在城市的老年人更愿意選擇養(yǎng)老服務外，身心狀況對老年人的養(yǎng)老方式選擇具有顯著相關性：身體狀況較好、自我健康狀況評價較高、對生活感到滿意的老年人比失能程度高、自我健康狀況評價差的老年人更愿意選擇養(yǎng)老服務，更愿意“走出家門”接納新鮮事物、利用養(yǎng)老服務設施。這一結論說明，除了關心老年人的身體健康、日常護理外，更要關注老年人的心理健康。例如，海南省可考慮引入已在北京試點推行的“喘息服務”，“喘息服務”項目的實施不僅很好地為老人提供了照顧，并且會有專業(yè)的咨詢人員幫助照顧者在一定程度上緩解其長期照顧帶來的心理壓力，使其消極情緒得以發(fā)泄和排解(16)姚力萍：《我國居家養(yǎng)老服務中“喘息服務”試點研究——以北京市豐臺區(qū)試點為例》，《社會與公益》2020年第11期。，讓照顧者得到片刻放松后以全新的心情和狀態(tài)照顧老年人。應加大建設養(yǎng)老護理專業(yè)人才隊伍，截至2021年3月，海南省引進國內外優(yōu)質教育資源合作辦學102所，優(yōu)質醫(yī)院49家(17)《孫春蘭：擴大教育衛(wèi)生體育對外開放，更好服務海南自由貿易港建設》(2021年3月26日)[2021年4月3日]，http://www.hainan.gov.cn/hainan/ldhd/202103/c161a43779374029a05dc34d0bbeab97.shtml.。在引進優(yōu)質高校和醫(yī)療機構的基礎上，海南省應結合本土養(yǎng)老優(yōu)勢，鼓勵各院校設置養(yǎng)老服務相關專業(yè)或開設相關課程，如養(yǎng)老護理、社會保障等專業(yè)。應鼓勵發(fā)展志愿者服務制度體系：建立健全養(yǎng)老服務領域的志愿服務制度，通過信息化手段記錄志愿者服務時長，建立全國性志愿服務基礎數(shù)據(jù)庫，完善志愿服務優(yōu)待政策。

良好的視力是人體健康的標準之一，老年人的視力健康直接影響?zhàn)B老生活質量(18)陸杰華，王馨雨：《影響老年人視力健康的社會、經濟及健康因素探究——基于2014年全國老年健康影響因素跟蹤調查數(shù)據(jù)》，《人口與發(fā)展》2018年第4期。；隨著老年人年齡增長、機體器官老化，對居家養(yǎng)老的需求也在增加。因此，根據(jù)老年人的視力情況，有針對性地提供養(yǎng)老服務是有必要的。例如，老年人使用的電子設備應進行適老化改造，減少不必要的垃圾信息；老年人常用藥的瓶身設計和說明書應放大字體、藥品禁忌部分標注明顯，或在老年人購買藥物時由專業(yè)醫(yī)務人員指導等。

整體而言，海南省老年人養(yǎng)老方式的選擇呈多樣性：對選擇無需養(yǎng)老服務還是需要養(yǎng)老服務并沒有顯著偏好，甚至出現(xiàn)持平的趨勢，這說明相較于以往，越來越多的老年人原意接納、參與社會養(yǎng)老服務的養(yǎng)老方式。

(二)反思

通過本文對安德森模型的應用且回歸結果較好，說明該模型在分析養(yǎng)老服務需要時提供了適用的理論模型框架。

除了本文中所探討的養(yǎng)老服務選擇外，在本文的問卷反饋、與受訪者交流的過程中仍有許多問題值得我們進一步深入探討：老年人有子女卻無專人贍養(yǎng)、家庭設施中的適老化改造無專業(yè)隊伍、老舊社區(qū)中適老化改造無門路或遭遇施工單位“踢皮球”現(xiàn)象、老年人的網絡產品利用率低、社區(qū)長者飯?zhí)玫钠占靶暂^低等。綜上所述，本文借鑒安德森模型為框架對養(yǎng)老方式的選擇進行了實證分析和研究，更具系統(tǒng)性、條理性；引入的視力情況這一變量也為后續(xù)拓展模型提供驗證與支持；結論證明，海南省老年人的養(yǎng)老方式選擇更多基于自身經濟條件，外部的可利用條件。在海南省的養(yǎng)老服務發(fā)展中，仍需各方攜手推進。