兒童馬蹄內(nèi)翻足矯形術(shù)后畸形復(fù)發(fā)個(gè)體化治療方案的療效評(píng)價(jià)

徐軍奎，屈福鋒，趙煉，蔡杰，劉韶，李毅*，梁曉軍，劉誠，趙愷，姬維娜

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046)

先天性馬蹄內(nèi)翻足是骨科常見畸形，發(fā)病率約為1‰，男女性別之比約為2∶1，雙側(cè)發(fā)病者約占50%。嬰兒出生后大多采用Ponseti療法治療，因其操作簡便、微創(chuàng)、成功率高及遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，成為早期保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的首選[1-3]。Ponseti療法發(fā)展迅速，在輔助適當(dāng)?shù)母煅娱L/及時(shí)地更換石膏和發(fā)現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)與否的同時(shí)，能夠讓大部分患者避免手術(shù)并能獲得很好的功能[4-6]。研究表明，Ponseti方法和輔助軟組織松解手術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足均有畸形復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)，成功率為78%～92%[7-8]，復(fù)發(fā)率介于26.6%～50%之間，往往發(fā)生于患兒3～5歲期間[9]。最新的研究表明，應(yīng)用Ponseti療法和輔助軟組織松解療法在治療8個(gè)月到10歲的馬蹄畸形患兒時(shí)，隨訪9年出現(xiàn)足部疼痛的概率為55%[10]。一旦確定馬蹄內(nèi)翻足畸形復(fù)發(fā)，并妨礙患足負(fù)重行走功能時(shí)，幾乎都需要考慮行矯形手術(shù)治療，患兒年齡越大，治療越困難。因此，我們針對(duì)復(fù)發(fā)型兒童馬蹄內(nèi)翻足患者實(shí)行了個(gè)體化的治療方案，并進(jìn)行了隨訪研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)共納入28例45足患者，男16例25足，女12例20足；年齡5～14歲，平均9.2歲。左側(cè)24足，右側(cè)21足。納入標(biāo)準(zhǔn)：5～14歲經(jīng)Ponseti和輔助軟組織松解療法后畸形復(fù)發(fā)者；有癥狀并影響功能的畸形復(fù)發(fā)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于5歲大于14歲患者；未進(jìn)行過Ponseti和輔助軟組織松解療法患者；畸形復(fù)發(fā)無癥狀或不影響功能患者。診斷主要通過臨床癥狀、X線、CT來確定。

1.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估每位患者不同病因?qū)е碌牟煌N類的畸形情況。先天性馬蹄足術(shù)后復(fù)發(fā)30足，麻痹性馬蹄足術(shù)后復(fù)發(fā)10足，痙攣性馬蹄足術(shù)后復(fù)發(fā)5足。根據(jù)復(fù)發(fā)情況再次評(píng)估并歸類復(fù)發(fā)類型，以利于制定個(gè)體化治療方案。復(fù)發(fā)活動(dòng)性旋后足畸形是最多見的類型(26足)：患兒足外觀可能畸形不明顯，被動(dòng)活動(dòng)度較大，可被動(dòng)外翻、背伸及外展，內(nèi)翻、跖屈及內(nèi)收時(shí)無任何張力，活動(dòng)度遠(yuǎn)大于外翻、背伸及外展，患兒行走后足外緣甚至足背外緣出現(xiàn)胼胝，足內(nèi)緣皮膚變薄。其次是復(fù)發(fā)跟骨內(nèi)翻及跖屈畸形(15足)。復(fù)發(fā)前足內(nèi)收及全足畸形則較少見(4足)。馬蹄畸形復(fù)發(fā)情況及類型見表1。

表1 馬蹄畸形復(fù)發(fā)情況及類型(足，%)

1.3 個(gè)體化手術(shù)方案的制定 根據(jù)患者年齡、畸形復(fù)發(fā)情況、畸形類型、軟組織及骨骼情況，有針對(duì)性的為每位患者設(shè)計(jì)專門個(gè)體化的治療方案。主要手術(shù)方式包括骨性手術(shù)(內(nèi)側(cè)楔骨截骨、骰骨截骨、跖骨基底截骨、跟骨截骨、三關(guān)節(jié)融合術(shù))及軟組織手術(shù)(脛前肌移位、跟腱延長、跖筋膜切斷、距骨周圍軟組織松解、脛后肌腱延長、趾長伸肌肌腱延長、脛后肌腱轉(zhuǎn)位、外側(cè)軟組織加強(qiáng))，其中畸形較重的10例15足患者還聯(lián)合應(yīng)用了Ilizarov外固定技術(shù)(見表2)。

1.4 術(shù)后處理 所有患者抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢端血運(yùn)，預(yù)防感染消腫對(duì)癥處理，指導(dǎo)功能訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線，無外固定架的患者短腿石膏或者矯形支具固定踝足部于矯正位，石膏或支具固定8～12周。根據(jù)復(fù)查情況穿矯形鞋，鞏固療效。有外固定架的患者術(shù)后1個(gè)月帶外固定架行走，根據(jù)復(fù)查情況術(shù)后2～3個(gè)月拆除外固定架。術(shù)后3例4足出現(xiàn)傷口表淺感染，經(jīng)過短期抗生素治療所有傷口愈合。定期隨訪。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及末次隨訪時(shí)評(píng)測(cè)Maryland評(píng)分[11]、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[12]及患者滿意度調(diào)查。影像學(xué)評(píng)估術(shù)前及末次隨訪時(shí)足部負(fù)重正位距骨第1跖骨角(T1MT)和跟骨第5跖骨角(C5MT)，負(fù)重側(cè)位距骨第1跖骨角(Meary’s角)和跟骨距骨角(Kite角)。T1MT、C5MT、Meary’s、Kite角測(cè)量示意見圖1。

表2 不同類型復(fù)發(fā)馬蹄畸形手術(shù)情況(足，%)

圖1 T1MT、C5MT、Meary’s、Kite角測(cè)量示意圖

2 結(jié) 果

本研究所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間12～33個(gè)月，平均21.5個(gè)月。術(shù)后無其他神經(jīng)血管損傷、生長板損傷及醫(yī)源性的感覺神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。3例4足術(shù)后出現(xiàn)傷口表淺感染，經(jīng)過短期抗生素治療所有傷口均愈合。所有患者末次隨訪時(shí)復(fù)發(fā)的馬蹄畸形均較術(shù)前得到明顯改善。術(shù)前Maryland評(píng)分36～74分，平均(51.6±6.5)分；末次隨訪時(shí)Maryland評(píng)分62～92分，平均(78.7±7.2)分；末次隨訪較術(shù)前改善27.1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前VAS評(píng)分4～8分，平均為(6.5±1.1)分；末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分0～5分，平均為(2.8±0.6)分；末次隨訪較術(shù)前改善3.7分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。28例患者中很滿意18例(64.29%)，滿意8例(28.57%)，一般2例(7.14%)。

末次隨訪時(shí)足負(fù)重正位X線片測(cè)得T1MT平均(11.6±3.5)°，較術(shù)前減小了8.7°；C5MT平均(6.1±2.9)°，較術(shù)前減小了15.7°；末次隨訪時(shí)足負(fù)重側(cè)位X線片測(cè)得Meary’s角平均(6.4±1.8)°，較術(shù)前減小了7.0°；Kite角平均(42.5±7.1)°，較術(shù)前增加了12.2°。術(shù)前及末次隨訪比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

典型病例為一10歲男性患者，馬蹄畸形10年，經(jīng)Ponseti方法治療后效果不佳，現(xiàn)以右足馬蹄內(nèi)翻畸形入院。入院時(shí)患者跟腱緊張脛后肌肌力Ⅴ級(jí)，脛前肌肌力Ⅱ級(jí)，診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足。入院后完善相關(guān)檢查，入院后第3天行跟腱延長、脛后肌腱轉(zhuǎn)位中間楔骨、外側(cè)軟組織加強(qiáng)、跟骨外移截骨，術(shù)后患者恢復(fù)良好，畸形矯正滿意。術(shù)前及末次隨訪時(shí)外觀與X線見圖2～9。

3 討 論

表3 術(shù)前及末次隨訪所測(cè)相關(guān)角度及評(píng)分比較情況

圖2 術(shù)前和末次隨訪時(shí)正位X線片比較，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻明顯改善 圖3 術(shù)前和末次隨訪時(shí)正位X線片比較，足內(nèi)翻畸形明顯改善

圖4 術(shù)前和末次隨訪時(shí)側(cè)位X線片比較，足弓較術(shù)前明顯降低 圖5 術(shù)前和末次隨訪時(shí)跟骨軸位X線片比較，跟骨內(nèi)翻明顯改善

圖6 術(shù)前和末次隨訪時(shí)正位外觀比較，前足內(nèi)翻畸形明顯改善 圖7 術(shù)前和末次隨訪時(shí)跟骨軸位外觀比較，跟骨內(nèi)翻畸形明顯改善

圖8 術(shù)前和末次隨訪時(shí)外側(cè)位外觀比較，足內(nèi)收畸形較術(shù)前明顯改善 圖9 術(shù)前和末次隨訪時(shí)內(nèi)側(cè)位外觀比較，足弓較術(shù)前明顯降低

馬蹄內(nèi)翻足治療后復(fù)發(fā)的原因是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，一般認(rèn)為初期矯形不足是引起復(fù)發(fā)的主要原因，導(dǎo)致初期矯形不足的原因主要有兩方面：a)是疾病的復(fù)雜性。主要包括骨骼結(jié)構(gòu)異常：馬蹄足雖然經(jīng)過手法復(fù)位及石膏固定處理，足的外形得到矯正甚至功能恢復(fù)正常，但是骨骼發(fā)育畸形并不能完全恢復(fù)正常，主要表現(xiàn)在距骨頸骨骺向內(nèi)向下生長、舟骨呈楔形改變、骰骨肥大、跖骨彎曲、外側(cè)結(jié)構(gòu)相互擠壓、內(nèi)側(cè)各跗骨之間相互分離、跗中關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙增大等，這些都是馬蹄足畸形復(fù)發(fā)的巨大隱患[13]；神經(jīng)肌肉異常，肌力不平衡：如果足及小腿內(nèi)后側(cè)的肌肉組織中的Ⅰ型肌纖維(紅肌纖維)絕對(duì)數(shù)量增加，Ⅰ型肌纖維增生肥大，Ⅱ型肌纖維萎縮減少，肌纖維體積比例改變大于2∶1及纖維數(shù)量的改變大于3∶1時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肌力不平衡，馬蹄內(nèi)翻畸形出現(xiàn)。Handelsman等[14]認(rèn)為Ⅰ型肌纖維是慢收縮、高張力肌纖維，Ⅱ型肌纖維是快收縮肌纖維，Ⅰ型肌纖維的增加提供了持久的致畸力。另外，在Ⅰ型肌纖維增加和聚集的區(qū)域中，Ⅰ型神經(jīng)末梢數(shù)量亦明顯增加，患者脛骨后肌攣縮，在腓腸肌、比目魚肌及脛骨前肌的協(xié)同作用下向內(nèi)后側(cè)的張力則過大，相反腓骨長、短肌則纖細(xì)無力[15]。Ahmed等[16]認(rèn)為感覺神經(jīng)失神經(jīng)支配導(dǎo)致足內(nèi)后側(cè)軟組織纖維化及攣縮，可能是馬蹄足復(fù)發(fā)的原因。b)患者依從性較差。患兒開始行走后，支具佩戴順應(yīng)性明顯下降，通常在過早棄用支具2～4個(gè)月后觀察到畸形的復(fù)發(fā)，如何防止復(fù)發(fā)是Ponseti療法治療中的難題。總的來看，經(jīng)Ponseti療法治療后的患兒復(fù)發(fā)率約為50%，堅(jiān)持穿戴支具是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Morcuende等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過第一次系統(tǒng)復(fù)位石膏矯形成功后的患兒，能夠按醫(yī)囑穿戴支具者的復(fù)發(fā)率為6%，反之復(fù)發(fā)率80%?？上У氖窍喈?dāng)一部分患兒家長并未能體會(huì)到這一點(diǎn)，患兒的反復(fù)哭鬧易使家長放棄支具，轉(zhuǎn)而尋求手術(shù)治療。

我們的研究發(fā)現(xiàn)先天性馬蹄足仍然是馬蹄畸形中最常見的一種，其次為麻痹性馬蹄足畸形，占比最小的為痙攣性馬蹄足。本研究還發(fā)現(xiàn)，所有患者畸形復(fù)發(fā)的種類一共分為三種，其中活動(dòng)性旋后足畸形是三種復(fù)發(fā)畸形中復(fù)發(fā)比率最高的一種，占比57.78%；前足內(nèi)收及全足畸形是三種復(fù)發(fā)畸形中復(fù)發(fā)比率最低的一種，也是最嚴(yán)重的一種，占比8.89%；跟骨內(nèi)翻及跖屈畸形所占比例為33.33%。根據(jù)畸形復(fù)發(fā)的種類及特點(diǎn)，我們針對(duì)每一位患者設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，進(jìn)行長期治療及隨訪研究。

復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足通常影響患足負(fù)重行走功能，或者在負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)疼痛。盡管Dragoni等[18]認(rèn)為Ponseti療法治療先天僵硬性馬蹄足殘余畸形是有效的，但矯形手術(shù)仍是解決上述問題最有效的措施。雖然軟組織松解、肌腱轉(zhuǎn)位、足跗骨截骨以及關(guān)節(jié)融合術(shù)均是矯正復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足可供選擇的手術(shù)方法，然而面對(duì)每一具體病例如何做出比較準(zhǔn)確的選擇，無疑是一個(gè)相當(dāng)困難的問題。因此，多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)患足畸形復(fù)發(fā)種類及特點(diǎn)、遺留畸形的部位、患者年齡選擇適合每位患者的手術(shù)方式。

軟組織方面的手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性馬蹄足畸形的常用方法。Holt等[19]應(yīng)用脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療復(fù)發(fā)性馬蹄足畸形并隨訪研究了47年，認(rèn)為脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)是安全的，并不會(huì)對(duì)足部功能造成長期負(fù)面效果。雖然在他們的研究中沒有出現(xiàn)畸形再次復(fù)發(fā)的情況，但有些研究者[20-21]認(rèn)為應(yīng)用脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療較嚴(yán)重的畸形復(fù)發(fā)患者，畸形再次復(fù)發(fā)率可達(dá)到15%～20%。對(duì)于少數(shù)先天性及麻痹性畸形患者，我們進(jìn)行部分軟組織有限松解及脛后肌腱、趾長伸肌腱的延長術(shù)。對(duì)于麻痹性畸形，我們?cè)诔浞殖C正畸形后，還進(jìn)行了外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶的重建及腓骨長、短肌腱的懸吊加強(qiáng)術(shù)，以重建外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，部分病例我們還進(jìn)行了脛后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。然而，筆者發(fā)現(xiàn)盡管脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)可以解決大部分馬蹄足復(fù)發(fā)的問題，但是對(duì)于復(fù)發(fā)性前足內(nèi)收及復(fù)發(fā)性跟骨內(nèi)翻畸形患者效果欠佳，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行截骨手術(shù)。

很多研究者從臨床及影像學(xué)方面已經(jīng)證實(shí)，外側(cè)柱短縮和內(nèi)側(cè)柱延長聯(lián)合其他手術(shù)方式治療患者，畸形會(huì)得到明顯的改善[22-25]。Mahadev等[25]應(yīng)用骰骨閉合截骨聯(lián)合楔骨橫行截骨術(shù)式治療4～5歲前足內(nèi)收殘余畸形患者，效果良好。Elgeidi等[26]應(yīng)用骰骨閉合截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)楔骨開放截骨與楔骨橫行截骨術(shù)式治療4～9歲患者，也得到了良好的效果。我們的研究中對(duì)23足(51.11%)進(jìn)行了跖骨基底和/或中足截骨，每位患者均獲得了很好的療效。跟骨外移截骨和跟骨外旋截骨是矯正后足內(nèi)翻畸形的傳統(tǒng)方法，具有矯形效果確實(shí)和不受年齡限制的優(yōu)點(diǎn)，適用于各種原因引起的后足僵硬型內(nèi)翻畸形。研究人員應(yīng)用Evans截骨后，進(jìn)行5年中期隨訪[27]和17年長期隨訪[28]研究，都得到了很好的臨床結(jié)果，但是隨著時(shí)間的延長優(yōu)秀的功能評(píng)分由85%降低到了38%。本研究中共20足(44.44%)進(jìn)行了跟骨截骨，所有患者后足畸形均得到明顯改善，這部分患者在末次隨訪時(shí)臨床功能評(píng)分良好，但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果尚不明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為三關(guān)節(jié)融合術(shù)是矯正成人馬蹄內(nèi)翻足畸形的有效方法，目的是穩(wěn)定足部關(guān)節(jié)、矯正畸形并恢復(fù)其功能，并且認(rèn)為三關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于8～10歲具有嚴(yán)重畸形且復(fù)發(fā)的患者[27，29-30]。關(guān)節(jié)融合后畸形能得到很好的改善，但關(guān)節(jié)固定或組織的黏連部分功能將永久喪失。本研究一共有9足(20%)進(jìn)行了三關(guān)節(jié)融合術(shù)。對(duì)既有僵硬性后足跖屈內(nèi)翻又有前足內(nèi)收畸形、內(nèi)側(cè)軟組織攣縮明顯、畸形嚴(yán)重、年齡大于5歲、順從性好的患者，應(yīng)用Ilizarov技術(shù)緩慢牽張也可以達(dá)到矯正畸形的目的。近來的很多研究認(rèn)為Ilizarov技術(shù)可以逐漸的糾正馬蹄足旋前、旋后及內(nèi)收畸形[31-32]，然而在矯正畸形過程中一定要固定足趾，防止爪形趾和攣縮趾的出現(xiàn)[33-35]。本研究10例患者15足(33.33%)畸形復(fù)發(fā)較重，應(yīng)用了外固定架矯正畸形。所有患足拆除外固定架的時(shí)間為60～90 d，平均(68.2±5.6)d，末次隨訪時(shí)所有患足畸形矯正滿意。

我們針對(duì)每位患者年齡、畸形類型、復(fù)發(fā)種類、畸形嚴(yán)重程度等全方面研究及分析后制定適合每位患者的個(gè)體化治療方案。在末次隨訪時(shí)Maryland評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前得到明顯改善，26例(92.86%)對(duì)治療效果滿意。在影像學(xué)方面，末次隨訪時(shí)患足的T1MT、C5MT、Meary’s及Kite角均較術(shù)前得到明顯改善，從而進(jìn)一步說明在治療復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻畸形患者時(shí)制定個(gè)體化治療方案的重要性。

本研究的局限性主要在于：a)本研究為回顧性研究，但是本研究通過臨床及影像學(xué)多方面對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)估，且均獲得滿意結(jié)果；b)雖然本研究的樣本量較小只有28例45足，但是本研究的樣本量符合統(tǒng)計(jì)學(xué)的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)；c)本研究屬于短期隨訪研究，仍然需要更長時(shí)間的隨訪以獲得中期及長期研究結(jié)果。

綜上所述，兒童復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足畸形校正相當(dāng)復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者的復(fù)發(fā)原因和具體情況進(jìn)行全面分析、判斷，選擇骨性手術(shù)、軟組織手術(shù)或者結(jié)合外固定架技術(shù)等組合術(shù)式，制定個(gè)體化治療方案，才能獲得滿意效果。

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