降壓治療對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響：中國(guó)高血壓綜合防治研究亞組分析

蔣雪麗，王月波，谷鴻秋，馬麗媛，李衛(wèi)，王文，張宇清

方法：本研究為中國(guó)高血壓綜合防治研究（CHIEF）亞組分析，使用EuroQoL五維問卷（EQ-5D）比較（氨氯地平+復(fù)方阿米洛利）和（氨氯地平+替米沙坦）兩個(gè)降壓治療組患者的HRQoL。EQ-5D主要由EQ-5D描述系統(tǒng)和EQ視覺模擬評(píng)分（EQ VAS） 組成。

結(jié)果：在13 542例受試者中，13 499例（99.7%）符合試驗(yàn)條件。與基線水平相比，所有受試者降壓治療 48個(gè)月后的EQ-5D指數(shù) [（0.95±0.07） vs （0.97±0.06），P=0.0027] 和EQ VAS [（81.36±12.04）分 vs（84.89±9.67）分，P=0.0017] 均有顯著提高，尤其在焦慮/抑郁和疼痛/不適維度方面改善明顯。兩組EQ VAS或EQ-5Q指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

結(jié)論：降壓治療可改善高血壓患者HRQoL，尤其是HRQoL的焦慮/抑郁和疼痛/不適維度。氨氯地平聯(lián)合復(fù)方阿米洛利或聯(lián)合替米沙坦在改善高血壓患者HRQoL方面沒有差異。

對(duì)于藥物降壓研究，早期多致力于血壓的控制，而健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）即身體、精神和社會(huì)等方面的健康狀態(tài)作為重要研究終點(diǎn)，當(dāng)前越來越受到關(guān)注[1-8]。許多降壓研究都涉及了患者生活質(zhì)量的評(píng)估，比如得舒飲食試驗(yàn)（DASH）[9]、老年收縮期高血壓項(xiàng)目研究（SHEP）[5]、高血壓最佳治療研究（HOT）[8]、老年患者認(rèn)知與預(yù)后的研究（SCOPE）[6]和輕度高血壓治療研究（TOMHS）[7]均顯示血壓的降低可能與生活質(zhì)量的提高有關(guān)。

我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高，15歲以上人群高血壓患病率已經(jīng)從1959年的5.11%快速增長(zhǎng)到2002年的17.65%，高血壓患者從1991年的不到1億增長(zhǎng)到2012年的2.7億[10-13]。高血壓患病率大幅升高意味著人群心血管疾病負(fù)擔(dān)增加以及生活質(zhì)量較低[14，15]。但迄今為止，在中國(guó)人群降壓治療中有關(guān)HRQoL的數(shù)據(jù)較少。鑒于此，本研究利用中國(guó)高血壓綜合防治研究（CHIEF）數(shù)據(jù)，探討接受氨氯地平+復(fù)方阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦兩種降壓療法改善患者HRQoL的效果。

1 資料與方法

研究設(shè)計(jì)：本研究是CHIEF的亞組分析，目的是評(píng)估降壓治療對(duì)于患者HRQoL的影響。CHIEF研究的設(shè)計(jì)方案已經(jīng)發(fā)表[16]，這項(xiàng)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)旨在探討以氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案, 對(duì)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)及血管事件的影響。所有受試者隨機(jī)分配至降壓A組[氨氯地平2.5 mg/d+復(fù)方阿米洛利（阿米洛利/氫氯噻嗪1.25 mg/12.5 mg）]或降壓T組（氨氯地平2.5 mg/d+替米沙坦40 mg/d）。

研究對(duì)象：在2008年招募的13 542例受試者中，13 499例（99.7%）符合條件，受試者年齡為50～79歲。其中，A組6 757例，T組6 742例。納入標(biāo)準(zhǔn)：血壓 140～179/90～109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 且至少伴有以下其中一種心血管病危險(xiǎn)因素：腦卒中史，心肌梗死，穩(wěn)定性心絞痛，至少3個(gè)月前接受冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，短暫性腦缺血發(fā)作，心功能不全（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能Ⅱ級(jí)），外周血管疾病，控制良好的2型糖尿病，輕中度慢性腎?。虬椎鞍祝?300 mg/24 h，或血肌酐＞1.5 mg/100 ml或 ＞133 μmol/L），超重（體重指數(shù) ＞ 25 kg/m2）或肥胖或腹型肥胖（腰圍：男性≥85 cm，女性≥80 cm）,血脂異常（總膽固醇＞ 5.7 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L，或甘油三酯＞ 1.76 mmol/L），早發(fā)心血管病家族史（50歲以前發(fā)病），年齡≥65歲，目前吸煙，左心室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅲ～Ⅳ級(jí)或視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

試驗(yàn)干預(yù)：A組和T組治療期間的目標(biāo)血壓定為140/90 mmHg，對(duì)于糖尿病或慢性腎臟病患者為130/80 mmHg。如果患者在入組后第二周未達(dá)到目標(biāo)血壓值，則在A組中將復(fù)方阿米洛利的劑量增加至每天一片（阿米洛利/氫氯噻嗪2.5 mg/25 mg），在T組中將替米沙坦的劑量增加至每天80 mg。如果治療4周后仍未達(dá)到目標(biāo)血壓，兩組氨氯地平的劑量均增加至5 mg/d。如果血壓在隨機(jī)分組后2～3個(gè)月仍未控制，則根據(jù)研究者的意見酌情加入其他類型抗高血壓藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

HRQoL的測(cè)量：使用EuroQoL五維問卷（EQ-5D）測(cè)量HRQoL[17]。EQ-5D是由EuroQoL團(tuán)隊(duì)開發(fā)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的健康狀況評(píng)估問卷，旨在為臨床和經(jīng)濟(jì)評(píng)估提供簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化的健康量表。EQ-5D主要由兩部分組成：EQ-5D描述系統(tǒng)和EQ視覺模擬評(píng)分（EQ VAS）。 EQ-5D描述系統(tǒng)包括以下五個(gè)維度：可動(dòng)性、自我保健、日常活動(dòng)、疼痛/不適以及焦慮/抑郁。每個(gè)維度有3個(gè)等級(jí)（EQ-5D 3L）：沒有問題、有些問題和有嚴(yán)重的問題。三級(jí)描述系統(tǒng)可以轉(zhuǎn)化為EQ-5D指數(shù)，即通過時(shí)間權(quán)衡（TTO）評(píng)估技術(shù)的加權(quán)指數(shù)。EQ VAS將受試者的自我健康狀況評(píng)估結(jié)果記錄在垂直的、視覺模擬評(píng)分上。這些信息可以用來作為受試者健康狀況的量化指標(biāo)。在本項(xiàng)研究中，我們報(bào)告了EQ-5D 3L的頻率以及EQ VAS和EQ-5D指數(shù)結(jié)果。由于中國(guó)人群無可用數(shù)據(jù)，EQ-5D指數(shù)根據(jù)日本人群校正 [18]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)分析均利用SAS 9.4完成。連續(xù)性變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量使用頻率（百分比）進(jìn)行描述。采用兩樣本t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較連續(xù)變量或分類變量。對(duì)于HRQoL的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，采用混合效應(yīng)模型將時(shí)間作為隨機(jī)變量測(cè)量不同組間的固定效應(yīng)。所有P值均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析按照意向性治療方法進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 受試者入組情況和基線特征（表1）

共入選13 499例受試者，受試者的人口學(xué)特征和臨床特征在A組和T組分布基本均衡。兩組受試者在男女比例、入組年齡、收縮壓及舒張壓水平、既往病史、家族史等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

表1 受試者基線人口學(xué)和臨床特征[例(%)]

2.2 兩組受試者健康相關(guān)生活質(zhì)量的EQ-5D指數(shù)和EQ VAS的變化（表2）

與基線相比，所有受試者降壓治療48個(gè)月后的EQ-5D指數(shù)[（0.95±0.07） vs （0.97±0.06），P=0.0027]和EQ VAS [（81.36±12.04）分 vs （84.89±9.67）分，P=0.0017]均有顯著提高。兩組患者尤其在焦慮/抑郁和疼痛/不適方面較基線均有明顯改善。隨訪期間，兩個(gè)降壓治療組EQ-5Q或 EQ VAS指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 所有受試者從基線到隨訪結(jié)束EQ-5D指數(shù)和EQ VAS的變化[例(%)]

3 討論

本研究是在中國(guó)高血壓人群中比較降壓治療對(duì)HRQoL影響的大樣本、前瞻性、隨機(jī)、開放、盲法終點(diǎn)臨床試驗(yàn)。研究顯示，降壓治療可以改善高血壓患者HRQoL，尤其是焦慮/抑郁、疼痛/不適狀況。HRQoL的改善與具體的降壓藥物無關(guān)。

生活質(zhì)量是高血壓管理中非常重要的一部分，臨床醫(yī)生必須平衡考慮降低患者的心血管事件和優(yōu)化生活質(zhì)量。既往人群研究表明,即使校正合并癥，高血壓人群的HRQoL仍然較低，尤其是新診斷為高血壓的患者[19]。雖然降壓治療在虛弱、老年人群中引起的低血壓癥狀會(huì)影響HRQoL，但服用耐受性良好的一線降壓藥的患者其生活質(zhì)量會(huì)有所改善[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在合并危險(xiǎn)因素的高血壓患者中使用氨氯地平+復(fù)方阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦兩種聯(lián)合降壓方案都可以改善患者HRQoL，不過兩組在改善HRQoL方面沒有差異。

本研究的主要局限：CHIEF研究樣本大小和功效不是根據(jù)HRQoL亞組分析設(shè)計(jì)。