腎臟黏液樣小管狀和梭形細胞癌的臨床、影像及病理學特征(附4例報告)

劉海浪 王桎仙 王少剛 杜廣輝 陳忠 宋曉東 楊為民

腎臟黏液樣小管狀和梭形細胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney，MTSCC)是相對少見的腎臟腫瘤，2004年WHO在對成人腎臟腫瘤分型的描述中首次將其列出，并定義為惡性的實體腫瘤[1]。其在腎臟所有類型的腫瘤中占比<1%，女性患者多于男性[2]。由于相對罕見，關于MTSCC的臨床生物學行為、影像學特點及病理學特征報道較少。本文通過回顧性分析我院2009年10月至2017年6月收治的4例MTSCC患者的臨床資料，結合相關文獻報道，分析總結了MTSCC的臨床、影像及病理學特點?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組4例患者均為初發(fā)病例，男、女患者各2例。腫瘤位于左側1例，位于右側3例；腫瘤位于腎臟上極3例，位于腎臟中上部1例;腫瘤最大徑分別為2.0、2.4、3.0及8.0 cm。發(fā)病年齡分別為57、62、56及31歲，體重指數(shù)(BMI)分別為24.44、21.88、22.04及22.49 kg/m2。所有患者均未表現(xiàn)出明顯癥狀而為例行體檢發(fā)現(xiàn)?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

二、檢查及治療方法

所有患者術前均行泌尿系超聲檢查；3例行雙腎CT平掃，其中1例同時行雙腎增強CT檢查;2例患者行MRI平掃+DWI檢查。4例患者均行手術治療，其中1例患者行機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(腫瘤最大徑2.0 cm)，1例行后腹腔鏡下腎部分切除術(腫瘤最大徑2.4 cm)，1例行后腹腔鏡腎腫瘤根治性切除術(腫瘤最大徑3.0 cm)，1例行開放腎腫瘤根治性切除術(腫瘤最大徑8.0 cm)。手術切除腫瘤組織常規(guī)行病理檢查，其中有3例行免疫組化檢查。

結 果

超聲檢查腫瘤表現(xiàn)為低回聲，邊界清，內部回聲不均，有2例患者腫瘤CDFI(彩色多普勒)上表現(xiàn)為低回聲周邊見環(huán)狀血流信號，3例診斷為腎臟實質性占位，1例診斷為腎臟腫瘤。CT平掃腫瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形軟組織影，與周圍組織分界清；增強掃描腫瘤內呈不均勻、漸進性強化，與各期腎實質相比，強化沒有腎實質明顯，4例全部診斷為腎臟腫瘤。2例患者行MRI平掃+DWI檢查，T2加權像上腫瘤呈不均勻的等信號或稍高信號，T1加權像上腫瘤呈等信號或稍低信號，雙化學移位序列中(In phase 及Out of phase)腫瘤內未見脂肪信號，腫瘤于DWI序列上呈明顯高信號，2例均診斷為腎臟腫瘤性病變。

手術均順利完成。隨訪截止2017年12月，無病例死亡。術后大體標本見腫瘤呈白色或灰黃色；鏡下見立方上皮構成小管呈線性排列，胞質嗜酸性，可見明顯黏液基質，黏液基質中可見大量梭形細胞；免疫組化檢查示細胞角蛋白(CK7)、上皮膜抗原(EMA)、PAX-8、P504S及波形蛋白(Vimentin)陽性者3例，HMW在2例患者中分別呈散在陽性及灶狀陽性表達，PAX-2在2例患者中分別呈弱陽性及陽性表達，Melan A、CAIX、HMB45、CD10、CD15、CD117、TFE-3、villin在2例患者中均呈陰性表達?；颊呙庖呓M化檢查結果見表2。

表2 患者免疫組化結果

討 論

MTSCC屬十分罕見的腎臟腫瘤亞型，在2009年10月至2017年6月我院收治的所有腎臟腫瘤患者中僅見4例，目前尚未有關于MTSCC的詳盡流行病學資料。既往認為其是一種低級別的集合管癌，2004年WHO首次將其單獨列出，認為其是獨立的實體腫瘤。MTSCC在所有類型腎臟腫瘤中的占比<1%，通常男性患者少于女性，比例約為1∶2～1∶4，發(fā)病年齡17～82歲，中位年齡60歲[2]。與大多數(shù)腎臟腫瘤類似，MTSCC患者通常無臨床癥狀，僅有部分患者出現(xiàn)肉眼血尿、發(fā)熱等，或當瘤體巨大時表現(xiàn)為患側腰腹部脹痛，極少數(shù)患者出現(xiàn)副腫瘤綜合征[3]。因無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者為例行體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤。MTSCC一般預后較好，2004版WHO腎臟腫瘤分類中起初將其定義為惰性腫瘤，認為其極少出現(xiàn)遠處轉移，但隨著MTSCC患者出現(xiàn)遠處轉移的報道逐漸增多，2016版中將關于MTSCC腫瘤生物學行為的描述術語“惰性腫瘤”去除，意即隨著人們對MTSCC認識的加深，關于MTSCC是否為惰性腫瘤還難以下定論，尚需更多病例更長時間的隨訪報道[4]。本組4例患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，截止最后隨訪時間2017年12月，無病例死亡，未出現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移病例。本組患者的臨床特征及預后與既往文獻報道基本相符。

由于其獨特的組織學特征，MTSCC的CT及MRI等影像學表現(xiàn)也各有其特點。CT平掃中，腎實質的衰減值變化范圍為30～40 HU，腎臟腫塊的衰減值通常高于鄰近的腎實質，為40～90 HU[5]。此變化特點意味著腎臟腫塊一般于CT平掃上即可被定位到，但要判斷其良惡性及鑒別腫瘤亞型仍較為困難，需結合CT增強掃描進行。MTSCC瘤體常單獨出現(xiàn)，突出、部分突出或位于腎實質內，呈圓形或卵圓形，與周圍腎實質分界清，CT平掃上能很好地觀察到分界線，常呈均質性改變，由于腫瘤乏血供，因此常見于腎透明細胞癌及腎乳頭狀細胞癌等腫瘤亞型中的壞死、出血、囊性變及鈣化等改變較少于CT上觀察到[6]。Cornelis等[7]對17例MTSCC患者進行CT掃描發(fā)現(xiàn)，增強掃描時，瘤體常呈不均勻、漸進性強化，與腎皮質相比，腫瘤在所有時相有著更低的平均衰減，且傾向于在增強檢查的最后階段達到穩(wěn)定的最大增強效果。MTSCC在所有時相都沒有腎臟皮質及髓質強化明顯，與瘤體的乏血供不無關系。典型患者CT圖像見圖1。

MTSCC的MRI檢查顯示，T2加權像上，多數(shù)腫瘤呈現(xiàn)出不均勻的中到高信號，T1加權像上，與腎皮質相比，腫瘤呈等信號或稍低信號；T2加權成像上呈現(xiàn)高信號這種現(xiàn)象能為腫瘤的自身組織成分所解釋，因為腫瘤間質含有大量黏液基質；相比之下，在T2像上呈現(xiàn)低信號的區(qū)域，可能與瘤體中含有較少黏液基質有關[7]。因MTSCC瘤體幾乎不含脂肪成分，在腫瘤的同反相位序列中(In phase及Out phase)較少能檢測到脂肪信號。MTSCC于DWI一般呈高信號[8]。在行MRI灌注掃描時，T1加權像上，早期強化不明顯，靜脈期逐漸增強，延遲期強化達到頂峰[9]。對比來看，腫瘤的MRI強化特點與CT強化特點極其相似，均為不均勻、緩慢漸進性強化，而這一強化特點恰好常見于低級別惡性腫瘤及部分良性腫瘤。因此如果術前影像學檢查懷疑MTSCC，且常規(guī)病理檢查難以確定腫瘤性質時，病理醫(yī)師將會做更多工作來證實這一懷疑，尤其是尋找黏液基質以及排除腎細胞癌的高級別診斷。MTSCC在CT及MRI緩慢強化的特點也可見于乳頭狀腎細胞癌，在定性診斷時尤其要注意與其進行鑒別。乳頭狀腎細胞癌于CT上表現(xiàn)為相對均質，T2加權像上表現(xiàn)為低信號，其在T2加權像上的表現(xiàn)是與富含黏液基質的MTSCC最主要的鑒別點，再結合CT上出血、囊性變及鈣化(乳頭狀腎細胞癌常見)等特點，可通過影像學區(qū)別兩者[7]。典型患者MRI圖像見圖1。

A:腫瘤CT平掃見腫瘤位于右側腎臟中上部，圓形，與周圍組織分界較為清晰；B～D:增強掃描時皮質髓質期、腎實質期及排泄期圖像，可見腫瘤呈緩慢不均勻強化，腫瘤于排泄期達最大強化程度，各期腫瘤強化程度均低于正常腎實質;E:腫瘤冠狀位MRI圖像，見腫瘤位于右腎中上部;F:腫瘤MRI T1加權像，腫瘤呈稍低信號;G:腫瘤MRI T2加權像，腫瘤呈稍高信號;H: DWI序列圖像，腫瘤呈明顯高信號

圖1 典型患者的CT及MRI圖像(紅色箭頭所示之處為腫瘤)

組織學上，最初學者們認為MTSCC起源于腎單位的遠端小管，但隨后發(fā)現(xiàn)其與腎臟乳頭狀細胞癌在形態(tài)學及免疫組化特征上有諸多相似之處，其起源仍有待于進一步闡明，但目前較為一致的意見認為其來源于腎集合管或髓袢[10]。MTSCC通常位于腎皮質中，可呈白色、灰色、黃色及粉紅色等；鏡下可見許多狹長的索狀排列的小管狀結構，這些小管由立方形的腫瘤細胞構成，細胞胞質嗜酸性或呈透明狀，核呈大小均一的圓形或卵圓形，異型性小，間質呈黏液樣改變，有時通過Alcian blue染色法可見到大的黏液池，也?？梢姷叫」軤罱Y構移行為梭形細胞[11]。免疫組化檢查顯示，構成小管的立方細胞及梭形細胞通常陽性表達PAX-2、PAX-8、低分子量細胞角蛋白(CK8、CK18、CK19及CK7)、EMA、甲基輔酶A消旋酶(AMACR)及Ecadherin(E-鈣黏素)；Vimentin及高分子量角蛋白(34E12)常呈差異性表達；腎細胞癌標志物CD10及CD15常為陰性，偶呈陽性表達；碳酸酐酶Ⅸ、UEA-1、P63、CK20、GATA3及平滑肌肌動蛋白SMA常呈陰性表達[12]。MTSCC腫瘤細胞分子遺傳學層面，應用比較基因組雜交(CGH)及細胞原位雜交(FISH)技術可檢出大量異常，包括1、4、6、8、9、11、13、14、15、18、22號染色體及X染色體的部分或全部缺失，以及2、3、4、5、7、9、12、15、16、17、18、19、20號染色體及Y染色體的部分或全部獲得[13-14]。值得注意的是，MTSCC因在形態(tài)學及免疫組化特征上與乳頭狀腎細胞癌有著相似之處，鑒別兩者有時較為困難；另外，少黏液基質及梭形細胞為主的MTSCC還需與肉瘤樣變的腎細胞癌及間葉來源腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及炎性肌纖維母細胞瘤)等進行鑒別。對于不典型的MTSCC，有時需結合腫瘤的形態(tài)學、免疫組化及分子遺傳特征完成病理診斷。典型患者病理圖見圖2。

A:HE染色，×40;B:HE染色，×100

圖2 典型患者的病理資料，見黏液基質背景下眾多的小管狀結構，核異型性小，少見病理性核分裂象

對于MTSCC這類腫瘤的治療，目前尚無指南推薦明確的治療方式，但多數(shù)學者認為MTSCC屬低級別腎臟惡性腫瘤，生長緩慢，治療仍以手術切除為主，術后積極隨訪即可，對于出現(xiàn)遠處轉移的患者，有報道稱使用舒尼替尼治療有效[12,15]。大部分患者首診時腫瘤處于T1a～T2a期，可根據(jù)具體情況選擇不同術式。結合已有的相關文獻報道，總體來講MTSCC患者的預后較好，但術后仍需積極隨訪，尤其是對于病理檢查結果提示腫瘤具有高級別樣改變的患者。