一例罕見的金屬異物滯留闌尾腔內(nèi)的觀察與護(hù)理

王靜 張朝柱 馬利娟 何明霞

消化道異物為有意或誤服下不同性質(zhì)的物品，吞咽異物是一種對抗、僥幸心理的表現(xiàn)，大型非食物性異物多發(fā)生在精神失?；蚱髨D自殺者【1】。我科于2019年10月31日收治一名自行吞入一枚約4.5cm長鋼釘?shù)幕颊撸?jīng)過我們動態(tài)觀察和護(hù)理，該患者無內(nèi)臟損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生，單純行闌尾切除術(shù)，于2019年12月11日康復(fù)出院。現(xiàn)將我們的觀察和護(hù)理報(bào)告如下：

1.臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，17歲，未婚，于2019年10月31日20：30時(shí)許自行吞入一枚約4.5cm長的鋼釘，無明顯腹痛、腹脹等不適。于22：16時(shí)急診行X線檢查，發(fā)現(xiàn)中腹部有一枚金屬樣異物，左下腹有一高密度影，以“腹內(nèi)異物”收入我科。入科后，患者精神好，專科查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸形及蠕動波。臍周及左下腹無壓痛和反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無移動性濁音。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下界位于右季肋下緣，肝區(qū)無叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。

1.2吞服異物的原因

1.2.1逃避現(xiàn)實(shí) ?該患者是一名剛?cè)胛榈男卤?dú)生子，從小嬌生慣養(yǎng)，想來部隊(duì)鍛煉，可是一到部隊(duì)因環(huán)境和生活習(xí)慣的改變，新兵訓(xùn)練任務(wù)重，一時(shí)難以適應(yīng)。

1.2.2自虐傾向 ?該患者因性格內(nèi)向，在陌生的環(huán)境中，加上部隊(duì)紀(jì)律嚴(yán)，訓(xùn)練強(qiáng)度大，生活不習(xí)慣，一時(shí)難以逃脫訓(xùn)練，不愿與戰(zhàn)友交流。在此之前，曾有過吞咽筆帽和石頭的經(jīng)歷，經(jīng)過數(shù)天觀察，均已自行排出體外。

1.2.3應(yīng)激相關(guān)障礙 ?集訓(xùn)期新兵處于由普通社會青年向合格軍人轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵心理應(yīng)激期。因部隊(duì)嚴(yán)格的管理方式，緊張的軍事訓(xùn)練可能對新兵產(chǎn)生較強(qiáng)的沖擊，引發(fā)系列生理、心理應(yīng)激，造成心理健康水平降低【2】。

1.3臨床表現(xiàn)

該患者入科以來，無腹部壓痛、反跳痛、腹脹、血便等癥狀，大小便、飲食、睡眠均正常。

1.4治療及結(jié)果

該患者于11月1日復(fù)查腹部平片，結(jié)果回報(bào)：腹部腸腔釘狀金屬異物考慮于盆腔，繼續(xù)觀察。囑患者多喝水，多食粗纖維食物。于11月10日復(fù)查腹部平片，腹部腸腔釘狀金屬異物仍位于盆腔，17日經(jīng)上級醫(yī)院專家會診后，建議保守治療不能自行排出時(shí)擇期行剖腹探查術(shù)。于12月1日在全身麻醉下行剖腹探查、小腸切開異物取出術(shù)，手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪單，取下腹正中切口，依次進(jìn)腹，探查發(fā)現(xiàn)：闌尾充血水腫，闌尾周圍無粘連，盆腔內(nèi)無積液、膿苔、血凝塊等，闌尾腔內(nèi)可觸及一長約4.5cm的長條狀金屬異物。小腸漿膜光滑，小腸系膜完整無異常，決定行闌尾切除術(shù)。段扎闌尾系膜，距回盲部0.5cm處切斷闌尾，石炭酸、酒精、鹽水棉簽依次處理闌尾殘端，荷包縫合包埋闌尾殘端，檢查紗布、器械無誤，術(shù)區(qū)無滲血，逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液、對癥治療。囑患者逐漸恢復(fù)正常飲食，繼續(xù)觀察。于12月11日康復(fù)出院。出院時(shí)，已行健康教育，囑忌辛辣刺激飲食，避免劇烈腹壓運(yùn)動，保持術(shù)區(qū)清潔衛(wèi)生，不適隨訪。

2.觀察與護(hù)理

2.1解除患者心理障礙，促進(jìn)患者配合臨床診治

2.1.1首先，積極熱情接待患者，入科后責(zé)任護(hù)士耐心講解自傷自殘和吞咽異物的危害性，告誡其不宜做劇烈運(yùn)動，以防引起并發(fā)癥。因鋼釘屬于銳器，如刺破胃腸粘膜可引起出血、消化道穿孔，嚴(yán)重可危及生命。激發(fā)他內(nèi)心深處愛惜生命的本能，喚起其對未來的向往，以穩(wěn)定其情緒。

2.1.2給予其精神上的安慰，思想上的鼓勵，生活上的關(guān)心和幫助，以取得患者的信任，使其積極配合治療。尤其是頻繁的X線檢查，讓他不厭其煩的配合，并將每次檢查的結(jié)果告之，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3詢問病史、家族史、家庭及婚姻狀況，特別是精神方面和消化道方面的病史，以進(jìn)一步了解患者精神狀態(tài)的變化，同時(shí)我們尊重其人格，對個人隱私嚴(yán)格保密【3】。

2.1.4密切觀察病情的同時(shí)，進(jìn)行積極有效的心理護(hù)理。患者存在既怕治不好危及生命，又怕治好病重受監(jiān)管的雙重矛盾心理，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，幫助其排除心理障礙，學(xué)會控制和把握情緒變化，自覺加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)和鍛煉，有效進(jìn)行自我干預(yù)和心理調(diào)適，引導(dǎo)其以健康、積極、樂觀、向上的態(tài)度對待工作、學(xué)習(xí)和生活，消除恐懼和緊張的心理，達(dá)到治愈身心的目的。

2.2協(xié)助醫(yī)生明確診斷，制定治療護(hù)理計(jì)劃

入院后隨時(shí)做X線檢查，以確定異物所在的位置以便制定有效的治療護(hù)理方案。小腸和大腸的異物大多數(shù)可自行排出，應(yīng)密切觀察異物在腸道內(nèi)的運(yùn)行情況（見下圖），如1個月內(nèi)仍不能自行排出，則可能嵌塞于局部，應(yīng)考慮手術(shù)取出。

2.3飲食護(hù)理

2.3.1吞入異物早期 ?在異物吞入早期禁食水4天，因鋼釘為銳器，危險(xiǎn)性大，隨時(shí)做好手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備工作。

2.3.2異物進(jìn)入胃內(nèi) ?可囑患者進(jìn)流食，并密切觀察異物在胃腸道內(nèi)的運(yùn)行情況及有無胃內(nèi)出血。

2.3.3異物進(jìn)入腸道內(nèi) ?囑患者食韭菜、芹菜、大蒜苗、豆芽、海帶等粗纖維食物，以包裹尖銳的鋼釘，防止刺傷腸道并利于異物隨大便排出。

2.3.4異物停留在腸道內(nèi) ?囑患者進(jìn)粗纖維食物的同時(shí)，要少食脂肪類食物，以免引起急性腹瀉，導(dǎo)致異物排出過快而致消化道穿孔。

2.4隨時(shí)觀察，及時(shí)處理

每日行一次X線檢查，進(jìn)行動態(tài)觀察，以便隨時(shí)了解異物在胃腸道內(nèi)的位置。該患者異物停留在盆腔內(nèi)的時(shí)間達(dá)15天，考慮異物浸入腸壁肌層可能性大。經(jīng)請示匯報(bào)，做好術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備。

2.5認(rèn)真仔細(xì)檢查大便。

囑患者將每天排出的大便保留在便盆中，然后仔細(xì)查找異物，大便干燥時(shí)用水稀釋后再仔細(xì)查找，必要時(shí)用磁鐵。

2.6體會

在護(hù)理過程中，我們遵循治病救人的原則，在密切觀察病情的同時(shí)，立足四心（耐心、細(xì)心、關(guān)心、精心），根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，取得患者、家屬的信賴和配合，消除了其緊張和恐懼的心理，以最佳的精神狀態(tài)配合手術(shù)治療。

3、討論

消化道內(nèi)小而光滑的異物對機(jī)體影響不大，可自行排除，較大和銳利的異物會造成腸道內(nèi)排出困難，易導(dǎo)致異物嵌頓于腸道某處，長時(shí)間嵌頓會引起腸道慢性粘膜潰瘍、出血、糜爛、腸瘺、慢性穿孔導(dǎo)致周圍腸道粘連，形成腸梗阻、腹腔膿腫等嚴(yán)重不良后果。消化道異物進(jìn)入闌尾確實(shí)罕見，同時(shí)也避免了其他部位的再損傷，手術(shù)治療后患者恢復(fù)快，愈后好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁義濤.外科查房手冊.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001.316.

[2]胡光濤，賀英，崔建新，等.1104名新兵心理健康水平及相關(guān)因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，28（6）：410

[3]施衛(wèi)星，楊廷忠.護(hù)士應(yīng)如何看待患者的隱私權(quán).中華護(hù)理雜志，2001，36（4）：312