化堅二陳湯加減治療濕熱上犯型頑固性病毒性角膜炎驗案1 則

劉清嬌，孫河

病毒性角膜炎是多發(fā)眼病，常見證型為風(fēng)熱上犯證、肝火熾盛證、濕熱犯目證、陰虛邪留證。臨床上對濕熱犯目證患者早期常采用三仁湯治療，效果并不明顯。導(dǎo)師孫河教授運用化堅二陳湯加減治療1 例反復(fù)發(fā)作12 年的濕熱犯目型病毒性角膜炎患者，收效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

鐘某，女，36 歲。2019 年3 月19 日初診。主訴“雙眼磨澀，充血伴右眼視力下降15 d”?；颊咦允?007 年自覺右眼磨澀、疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“病毒性角膜炎”，曾地塞米松球周注射1 次，用量不詳，阿昔洛韋眼用凝膠點眼，癥狀好轉(zhuǎn)，后12 年間癥狀反復(fù)發(fā)作。15 d 前，患感冒同時伴雙眼磨澀、充血，右眼重，且右眼視力下降，于外院診斷為“病毒性角膜炎”。予地塞米松注射液、慶大霉素注射液、利巴韋林注射液、利多卡因注射液球周注射3次；氨曲南注射液、更昔洛韋注射液、阿奇霉素注射液、炎琥寧注射液靜點；聯(lián)合阿昔洛韋眼用凝膠、洛美沙星眼用凝膠、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠點眼，癥狀未見改善且角膜潰瘍加重，視力明顯下降。為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療特來就診。專科檢查：右眼視力0.04，左眼視力1.0；右眼眼壓10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓13 mm Hg。雙眼球結(jié)膜充血，右眼充血較重，右眼角膜可見多處灰白色浸潤，邊界模糊，累及瞳孔區(qū)，鼻上方角膜可見灰白色潰瘍灶，大小約3 mm×3 mm（圖1A），眼底窺不清；左眼角膜散在灰白色點狀浸潤，邊界清晰（圖1B），瞳孔對光反射（+），眼底大致正?！，F(xiàn)主癥：雙眼磨澀、充血，干燥感，晨起分泌物較多，右眼視力障礙，伴右眼疼痛、畏光、流淚，頭痛，口干、口苦、口臭、口腔潰瘍，鼻干，五心煩熱，急躁易怒，善太息，多夢，飲食可，大便黏，小便利；舌紅苔腐膩，邊齒痕，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼病毒性角膜炎、右眼病毒性角膜潰瘍、雙眼藥源性角膜炎；中醫(yī)診斷：雙眼聚星障（濕熱上犯證）。治療方案：（1）中藥湯劑以清熱解毒，化濕散結(jié)，退翳明目為治療原則，以化堅二陳湯為主方加減變化，具體用藥如下：法半夏15 g、陳皮10 g、僵蠶10 g、茯苓20 g、黃連15 g、甘草10 g、蟬蛻15 g、生地黃20 g、白及20 g、水牛角20 g、金銀花20 g、柴胡15 g、香附20 g，7 劑，每日1 劑，水煎300 ml，分早晚2 次溫服。（2）予針刺治療以通絡(luò)止痛，取攢竹、陽白、太陽、合谷、三陰交、足三里、太沖、行間，均雙側(cè)，行補平瀉手法，留針40 min。（3）予更昔洛韋眼用凝膠抗病毒，點雙眼，每日4 次。

二診：2019 年3 月23 日?；颊咦允鲇已垡暳γ黠@提升，疼痛、畏光癥狀基本消失，晨起分泌物消失，口干、口苦、眼干、鼻干，善太息癥狀有所改善。右眼視力0.3，左眼視力1.0，雙眼球結(jié)膜無充血，右眼角膜可見多處灰白色浸潤，鼻上方角膜可見片狀角膜上皮潰瘍愈合，左眼角膜（-），右眼底窺不清。調(diào)整中藥，前方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g 以補益肝腎，用法同前，繼續(xù)針刺及更昔洛韋眼用凝膠點眼治療。

三診：2019 年3 月27 日?；颊咦允鲭p眼磨澀，及疼痛、畏光、流淚癥狀消失，口干、口苦、眼干癥狀消失，五心煩熱、急躁易怒，善太息癥狀明顯改善。右眼視力0.4，左眼視力1.0，雙眼角膜可見散在薄翳，右眼鼻上方角膜片狀角膜上皮潰瘍愈合（圖1C），左眼角膜散在灰白色點狀浸潤消失（圖1D）。雙眼底視盤界清色可，血管走形正常，黃斑區(qū)中心凹光反射（+）。調(diào)整中藥，前方加蒲公英20 g 以清熱解毒，7 劑，用法同前，繼續(xù)針刺及更昔洛韋眼用凝膠點眼治療，鞏固療效。

圖1 鐘某治療前后雙眼眼眼前節(jié)圖像。1A 首診右眼圖像，角膜可見多處灰白色浸潤灶，邊界模糊，累及瞳孔區(qū)，鼻上方角膜可見灰白色潰瘍灶，大小約3 mm×3 mm（白色箭頭）；1B 首診左眼圖像，角膜散在灰白色點狀浸潤（白色箭頭）；1C 三診右眼圖像，角膜浸潤灶消失，鼻上方潰瘍灶消失；1D 三診左眼圖像，角膜上散在浸潤消失

隨訪：9 個月后隨訪，患者右眼視力0.8，左眼視力1.0，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

病毒性角膜炎是感染性角膜炎最常見的一種，常由單純皰疹病毒、牛痘病毒、帶狀皰疹病毒等引起[1]。中醫(yī)將角膜歸屬為黑睛，五輪中稱之為風(fēng)輪，由肝所主，臨床上黑睛疾病多責(zé)之于肝膽。本病屬中醫(yī)學(xué)“聚星障”范疇，分為肝經(jīng)風(fēng)熱證、肝膽火熾證、濕熱犯目證、陰虛夾風(fēng)證，常規(guī)分別方用銀翹散、龍膽瀉肝湯、三仁湯和加減地黃丸治療。

該病例首次發(fā)病為病毒性角膜炎，長期局部及全身使用抗病毒、抗細(xì)菌、糖皮質(zhì)激素、角膜上皮修復(fù)等藥物，但反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，并發(fā)了病毒性角膜潰瘍及藥源性角膜炎，分析其原因可能是藥物使用過多，且不規(guī)范，抑制了角膜上皮的修復(fù)能力及自身免疫力，加重了角膜的損傷，使角膜潰瘍反復(fù)發(fā)作，除藥物本身的作用外，藥品中的防腐劑也是導(dǎo)致藥源性角膜病變的重要因素之一[2]。孫河教授辨證分析認(rèn)為，本病例病程遷延日久，反復(fù)發(fā)作，濕邪伏于體內(nèi)，風(fēng)熱之邪入里化熱，濕熱膠著，上犯于目，邪客黑睛，致生翳障，纏綿難愈。濕熱上犯為其表癥，痰郁互結(jié)為其里癥，在祛濕清熱的基礎(chǔ)上，輔以消郁散結(jié)，方用化堅二陳湯加減，根據(jù)其他體征及辨證，去荷葉加金銀花、水牛角、蟬蛻、白及、生地黃、柴胡及香附。

化堅二陳湯是吳謙《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》的方劑，由半夏、陳皮、黃連、僵蠶、茯苓、荷葉及甘草組成[3]，具有清熱祛濕，化痰散結(jié)的功效。本病例采用化堅二陳湯加減治療，方中金銀花、水牛角清熱解毒，金銀花抗病毒作用確切[4]，以治其本；蟬蛻性甘、寒[5]，為清熱退翳之要藥；白及收斂生肌，以助潰瘍愈合，在病理組織學(xué)檢查[5]中發(fā)現(xiàn)，白及多糖能有效地刺激炎癥細(xì)胞浸潤，從而促進上皮細(xì)胞組織形成；生地黃清熱養(yǎng)陰，以防苦寒傷正；患者因病情不斷加重、視力障礙，極度焦慮、恐懼，乃氣機郁滯之象，用柴胡、香附疏肝解郁，調(diào)暢氣機，以助化濕散結(jié)，柴胡還有引藥上行的作用[7-8]。

本病病位在眼，與肝膽經(jīng)關(guān)系密切，因“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[9],所以亦取脾胃經(jīng)穴位，以防傳變。辨病與辨證相結(jié)合，取穴肝膽經(jīng)為主，兼取脾胃經(jīng)及局部腧穴。肝經(jīng)取穴太沖、行間，分別為肝經(jīng)的輸穴和滎穴，兩穴配合疏肝解郁；膽經(jīng)取陽白治療眼部不適，脾胃經(jīng)取足三里及三陰交調(diào)理脾胃，以防傳變；局部取穴攢竹、太陽，攢竹主療頭面部疼痛，太陽穴為經(jīng)外奇穴，取其“腧穴所在，主治所在”，治療眼周疾病，合谷穴，意在“面口合谷收”，治療頭面部疾病。諸穴合用，疏通經(jīng)絡(luò)，化郁散結(jié)。中藥湯劑及針刺聯(lián)合治療，共奏清熱解毒，化濕散結(jié)，退翳明目之效，療效顯著。

本病例以化堅二陳湯為主，配合針刺，治愈頑固性病毒性角膜炎，提示常規(guī)療法固然重要，對特殊病例也應(yīng)知常達變，善用其方，辨證施治，美收其效。