多元化護(hù)理方案在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

胡麗萍 奚瑋 譚永紅 潘逵蓮

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery,FESS）是一種快速發(fā)展的鼻外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)[1]，已成為當(dāng)代耳鼻喉頭頸外科領(lǐng)域的代表技術(shù)，廣泛應(yīng)用在?？频呐R床治療工作中[2]。由于鼻腔、鼻竇解剖位置的特殊性，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常規(guī)利用填塞物填塞鼻腔，達(dá)到壓迫止血目的[2，3]。但填塞后鼻腔不通氣，改變了患者正常的呼吸習(xí)慣，會出現(xiàn)口腔干燥、飲水嗆咳、鼻部腫痛、入睡困難、易醒等一系列不適癥狀，影響患者情緒，術(shù)后康復(fù)慢。本研究從評估影響患者術(shù)后康復(fù)的諸多因素著手，采用多元化護(hù)理方案手段，從多層面（包括護(hù)士、患者、家屬）、多環(huán)節(jié)（包括入院初、圍手術(shù)期、出院前健康指導(dǎo)、出院后復(fù)診頻率）、多干預(yù)模式（包括術(shù)前功能性訓(xùn)練、形式多樣宣教資料、新型溝通模式），進(jìn)行診斷學(xué)護(hù)理干預(yù)[4]。其中功能性訓(xùn)練主要是術(shù)前指導(dǎo)堵鼻訓(xùn)練，新型溝通模式主要指Teach-back 溝通模式。在國外，Teach-back 作為一種簡單有效的健康教育方法，已廣泛應(yīng)用于患者健康行為管理[5]。本研究采取多元化方案護(hù)理模式，進(jìn)行針對性干預(yù)護(hù)理，效果良好，報告如下。

資料與方法

1一般資料

選取2018 年1 月～2019 年5 月于我科擬行FESS 的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行FESS 者，年齡≥18 歲，能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通，既往無嚴(yán)重不能耐受手術(shù)的基礎(chǔ)疾?。喝绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病及其他器質(zhì)性疾病，無精神障礙疾病史，自愿參加本次研究者簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男性22例，女性8例，平均年齡（46.8±14.7）歲，入院診斷鼻中隔偏曲14例，慢性鼻竇炎16例；對照組男性21例，女性9例，平均年齡（46.6±12.2）歲，入院診斷鼻中隔偏曲12例，慢性鼻竇炎18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2方法

2.1對照組

給予患者術(shù)前常規(guī)護(hù)理及宣教，具體包括：①一般護(hù)理鼻部準(zhǔn)備：剪鼻毛、飲食指導(dǎo)、皮膚清潔護(hù)理，心理護(hù)理；②告知手術(shù)重要性和術(shù)后常規(guī)健康教育和隨訪，疏導(dǎo)患者焦慮情緒。

2.2觀察組

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予多元化護(hù)理方案。

2.2.1Teach-back 溝通模式健康教育

①成立干預(yù)護(hù)理小組，由1 名護(hù)士長、2 名病區(qū)護(hù)理骨干及2 名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生組成。以護(hù)士長為組長、帶領(lǐng)護(hù)士制定護(hù)理方案及醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一培訓(xùn)，制定標(biāo)準(zhǔn)工作流程、編寫疾病健康手冊及操作視頻錄制，健康教育手冊內(nèi)容包括鼻內(nèi)鏡病種、病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、圍手術(shù)期配合、并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)護(hù)理方法等；同時干預(yù)小組人員建立微信平臺，討論患者在康復(fù)過程中的疑難問題，及時修正護(hù)理方案。所有小組成員考核通過后方可上崗，保證宣教同質(zhì)化和系統(tǒng)化。

②小組培訓(xùn)：小組成員進(jìn)行Teach-back 溝通模式培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論講解及操作培訓(xùn)，掌握Teach-back 溝通模式優(yōu)勢和實(shí)施方法及操作流程等內(nèi)容。

③Teach-back 溝通模式干預(yù)措施：如用多媒體授課、面對面講解、發(fā)放健康手冊、播放堵鼻訓(xùn)練視頻等溝通形式，讓患者及其家屬對疾病治療、圍手術(shù)期配合和康復(fù)后期自我護(hù)理、并發(fā)癥等知識有清晰認(rèn)知。

④效果反饋：完成自我健康宣教工作后，結(jié)合問卷調(diào)查、面對面交流的方式，調(diào)查患者對相關(guān)手術(shù)知識的掌握程度，讓其用自己的語言對健康教育內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，小組成員詳細(xì)記錄，針對其認(rèn)知盲點(diǎn)進(jìn)行再干預(yù)，重復(fù)③、④內(nèi)容，直至患者完全掌握。

2.2.2術(shù)前堵鼻訓(xùn)練的操作

在取得患者的知情同意后，觀看堵鼻訓(xùn)練視頻，然后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)視頻一對一指導(dǎo)。選用的材料是無菌干棉球，責(zé)任護(hù)士用槍狀鑷將干棉球填塞至患者雙側(cè)鼻腔的鼻前庭區(qū)，進(jìn)行術(shù)前堵鼻訓(xùn)練。第一天第一次的堵鼻訓(xùn)練先進(jìn)行10～15 min，第二次逐漸延長至20 min，每天訓(xùn)練4 次（每天3餐前各1 次，晚上睡覺前1 次）。第二天逐漸延長堵鼻訓(xùn)練的時間為每次30 min，第三天術(shù)前達(dá)到每次40 min。通過這種方法來提高患者對填塞后鼻部脹痛的耐受力，減少因心理恐懼造成的對鼻部脹痛的敏感性。每天用餐時進(jìn)行一次堵鼻訓(xùn)練，練習(xí)可以經(jīng)口進(jìn)食，在堵鼻訓(xùn)練時建議患者胸式呼吸改為腹式呼吸，減少患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞不能通氣的情況下，因患者各種不舒適而影響進(jìn)食[6，7]。訓(xùn)練時家屬一起參與，護(hù)士每天督促并鼓勵患者堅(jiān)持完成堵鼻訓(xùn)練。

3觀察指標(biāo)

3.1心理狀態(tài)

負(fù)性情緒評價指標(biāo)包括焦慮和抑郁兩項(xiàng)，經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士采取Zung 焦慮自評量表（SAS）分別于干預(yù)前（入組時）及干預(yù)后（術(shù)后第3 天）對兩組病人進(jìn)行評估[8]，SAS 包含20 個項(xiàng)目，采用李克特4 級評分法評分，每個項(xiàng)目1～4 分，每項(xiàng)得分之和為總粗分，乘以1.25 取整數(shù)部分則為標(biāo)準(zhǔn)分，以百分制計(jì)，一般來說，SAS 焦慮總評分低于50 分者為正常，50～59 分輕度焦慮，60～69 分有中度焦慮，69 分以上重度焦慮，SAS 分?jǐn)?shù)越高代表焦慮程度越高。

3.2自我效能感

通過斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心Lorig等研制的一般自我效能量表（GSES）對其進(jìn)行測評[9]，有10 個條目，均采用1～4 分計(jì)分，分值越高，表明自我效能感越強(qiáng)。

3.3鼻部脹痛比較

評估患者術(shù)后24 h 疼痛狀況。疼痛評價采用NRS 量表[10]，共計(jì)10 分，其中0 分為無痛I（級），1～3分為鼻部脹痛Ⅱ（級），4～6 分為鼻部脹痛Ⅲ（級），7～10 分為鼻部脹痛Ⅳ（級）。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件。數(shù)值資料統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)推斷采用t 檢驗(yàn)，分類資料統(tǒng)計(jì)描述采用百分?jǐn)?shù)，統(tǒng)計(jì)推斷無序分類資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用雙側(cè)α=0.05。

結(jié)果

1心理狀態(tài)的對比

干預(yù)前，兩組患者SAS 得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組SAS 狀態(tài)得分明顯低于對照組。觀察組和對照組干預(yù)后均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)焦慮得分對比（）

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)焦慮得分對比（）

注：*與同組別干預(yù)前相比較，P＜0.05。

2自我效能感水平的對比

干預(yù)前，兩組患者自我效能感水平積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組GSES 分值高于對照組。觀察組和對照組干預(yù)后均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感水平的對比（）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感水平的對比（）

注：*與同組別干預(yù)前相比較，P＜0.05。

3術(shù)后24hNRS（鼻部脹痛）評估結(jié)果

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組級別分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.010，見表3。

表3 術(shù)后24h NRS 鼻部脹痛評估結(jié)果（例，%）

4術(shù)后不適癥狀發(fā)生比較

觀察組術(shù)后4例發(fā)生不適癥狀（13.33%），分別是入睡難、飲食困難各1例，口腔干燥2例次；對照組術(shù)后11例發(fā)生不適癥狀（36.67%），分別是飲水嗆咳1例，易醒3例，入睡難3例，口腔干燥4例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037）。

討論

1鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)地進(jìn)行雙側(cè)鼻腔膨脹海綿填塞，是有效的止血方式，是鼻科手術(shù)后最基本的操作方法。膨脹海綿在鼻腔填塞后被血液和鼻腔分泌物浸潤，會使鼻部外形腫脹[11，12]。術(shù)后會出現(xiàn)不同程度頭痛和鼻部脹痛，尤其夜間，影響患者的休息和睡眠[13]。鼻腔填塞后呼吸模式改變-經(jīng)口呼吸，使患者易出現(xiàn)口干，入睡后易憋醒，進(jìn)食受限，飲水嗆咳等不適癥狀，不僅影響患者的快速康復(fù)，甚至影響患者的心情，造成焦慮[14]。為了最大限度地滿足患者的需要，改善患者的住院感受，我科率先開展了多元化護(hù)理方案干預(yù)形式，首先從手術(shù)對患者引起不適的原因出發(fā)，進(jìn)行針對性改進(jìn)，制定規(guī)范健康教育指導(dǎo)手冊及?？撇僮饕曨l，明確堵鼻訓(xùn)練動作要領(lǐng)，患者和家屬觀看視頻演示后掌握功能訓(xùn)練方法、時間、注意事項(xiàng)等，健康教育者采用Teach-back 溝通模式，對患者現(xiàn)場指導(dǎo)和宣教，取得了較為滿意的效果。

2多元化護(hù)理方案

術(shù)前的堵鼻訓(xùn)練有助于提高患者術(shù)后鼻部脹痛耐受性。有報道[15，16]稱鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行堵鼻訓(xùn)練，能有效地緩解對術(shù)后疼痛不適感的耐受力，提高患者的疼痛閾值。通過呼吸模式改變訓(xùn)練，糾正因通氣模式改變所引起的缺氧狀態(tài)，不耐受性。結(jié)合鼻額部冷敷，減輕鼻腔腫脹和黏膜水腫，降低鼻腔毛細(xì)血管的通透性，減少鼻腔滲血，加速組織修復(fù)。本研究也有類似結(jié)果，觀察組I 級、Ⅱ級和Ⅲ級分別為43.33%、46.67%和10.00%，且無Ⅳ級發(fā)生；對照組I 級、Ⅱ級和Ⅲ級分別為23.33%、36.67%和26.68%，另有4例患者達(dá)到Ⅳ級.采取相關(guān)訓(xùn)練后鼻腔脹痛等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3多元化方案將形式多樣宣教材料結(jié)合Teachback 溝通模式可提高患者自我效能感和降低焦慮負(fù)面情緒。傳統(tǒng)健康教育形式單一，內(nèi)容簡單。一般以說教和發(fā)放宣傳手冊等方式，是一種單一信息傳遞方式，有研究顯示，患者在健康教育后，40%～80%的信息被直接遺忘或近50%的信息理解有誤[17]。而Teach-back 溝通模式采用健康教育是以圖文并茂健康宣教手冊、多媒體授課、面對面知識講座、視頻觀摩、模擬演練等多方式呈現(xiàn)，其是一種雙向信息模式交流，干預(yù)者首先對患者進(jìn)行溝通教育，接著患者自己復(fù)述，展示教育內(nèi)容，患者及家屬反饋對健康教育內(nèi)容了解，健康教育在信息交流后并未終止，工作人員需進(jìn)一步評價患者對信息內(nèi)容的理解和掌握程度[18]，及時解決患者教育過程中存在的疑問。在教育互動過程中護(hù)士的耐心、解說的細(xì)致讓患者感受醫(yī)護(hù)人員關(guān)愛和被尊重感。激發(fā)患者學(xué)習(xí)熱情和內(nèi)在主動學(xué)習(xí)動機(jī)，在本研究中對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者應(yīng)用Teach-back 溝通模式，結(jié)果顯示，觀察組SAS 得分明顯較對照組改善更加顯著，降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的焦慮和恐懼等負(fù)性情緒，使護(hù)士與患者之間溝通更加順暢、規(guī)范、積極，從而提高患者對手術(shù)依從性。本研究的結(jié)果還提示，觀察組患者自我效能得分顯著高于對照組，雖然以往未有報道在鼻內(nèi)鏡患者的研究，但在冠心病、脛骨手術(shù)等其他疾病研究中有相類似的結(jié)果[3，4]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者采用多元化護(hù)理方案干預(yù)形式，取得了滿意的效果。提高了患者的滿意度，從而也提升了護(hù)士的專科護(hù)理水平。在臨床工作中，護(hù)士通過示范，指導(dǎo)，幫助了患者正確地應(yīng)對了手術(shù)后的鼻腔被填塞可能造成的不適感，通過護(hù)理，提高了患者術(shù)后舒適度，自我價值感也得到提高[19]?；颊叩恼J(rèn)可是責(zé)任護(hù)士行動的動力。不斷地發(fā)現(xiàn)問題，創(chuàng)新方法，優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理品質(zhì)，保證醫(yī)療護(hù)理的安全，拓展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。