支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折的療效觀察

海南省文昌市人民醫(yī)院（571300）宋宏偉 孫凱 林尤炳 林基 陳凱

后踝骨折通常由踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷所致，其主要特征表現(xiàn)為后踝骨折塊的骨折移位，伴有不同程度的關節(jié)面損傷，患者出現(xiàn)踝關節(jié)腫脹、疼痛和關節(jié)活動障礙等表現(xiàn)[1]。臨床對于無移位或微小移位的后踝關節(jié)骨折，可行保守治療；但當骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，應選用內(nèi)固定治療，最為常用的是空心螺釘這種固定材料，具有定位準確，加壓牢固的優(yōu)點，但術后螺釘松動的情況常有發(fā)生[2]。而支撐鋼板為圓鈍邊緣設計，可提供理想的貼合，在骨折內(nèi)固定術的應用價值日益凸顯[3]。本文觀察了支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折的療效，并比較其對踝關節(jié)活動度的影響，現(xiàn)將研究過程和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年7月-2020年12月收治的80例后踝骨折患者的臨床資料，均為單側后踝骨折，根據(jù)手術方法不同分成對照組和觀察組，各40例。對照組年齡（46.41±7.87）歲，男/女為24/16，骨折類型(旋后外旋型/旋前外旋型)為21/19，受傷至接受手術時間為（5.74±1.12）d；觀察組年齡（46.04±8.03）歲，男/女為27/13，骨折類型(旋后外旋型/旋前外旋型)為25/15，受傷至接受手術時間為（5.90±1.08）d。兩組在年齡、性別、骨折類型和受傷至接受手術時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①年齡18-60歲，無既往手術史，配合康復訓練，臨床資料完整者；②骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，符合手術指征者；③對本研究所使用藥物和固定材料無過敏史；④了解本研究所涉及手術操作的利弊，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，自愿參與研究并簽署同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重腦、心、腎等器質(zhì)性損害，或消化、免疫、血液嚴重障礙者；②合并糖尿病、骨質(zhì)疏松或素體虛弱無法耐受手術操作者；③合并癡呆、癲癇、阿爾茨海默癥等神經(jīng)性疾病無法配合治療和康復者；④麻醉平面過高、金屬過敏者。

1.4 手術方法 兩組均接受切開復位內(nèi)固定術，對照組采取空心螺釘內(nèi)固定，患者取仰臥位，患肢屈曲外旋，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式為全身麻醉，在踝關節(jié)后外側做一約10cm縱行切口，剝離組織，暴露后踝骨折端，根據(jù)骨折塊大小擰入1-2顆空心釘，然后在C型臂X線機透視下撬撥復位后踝，使用空心釘導針臨時固定，最后再經(jīng)C型臂X線機透視下確認復位后沿導針自后向前擰入空心螺釘，沖洗傷口，縫合切口，放置引流管，并常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，術后4周根據(jù)愈合情況開始康復訓練。觀察組采取支撐鋼板內(nèi)固定，患者麻醉方式、手術體位和手術入路方式同對照組，暴露后踝骨折端后應用腓骨遠端解剖型接骨板固定外踝，從腓骨長屈肌和短肌之間暴露下脛腓后韌帶和后踝骨折塊，直視下復位，然后使用兩枚克氏針進行臨時固定，再經(jīng)C型臂X線機透視下確認復位無誤后，使用T型支撐鋼板固定。最后使用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合手術切口，常規(guī)放置引流管和使用抗菌藥物預防感染，術后4周根據(jù)愈合情況開始康復訓練。

1.5 觀察指標 ①手術相關指標包括手術時間、術中出血量、愈合時間和住院天數(shù)。②臨床療效包括優(yōu)、良、可和差四個項目，根據(jù)Baird-Jackson評分[4]進行評定，其中，優(yōu)：評分在96-100分，X射線顯示解剖復位，患者疼痛癥狀消失；良：評分91-95分，X射線顯示接近解剖復位，患者偶有疼痛感但不影響日?；顒?；可：評分81-90分，X射線顯示接近解剖復位，但患者疼痛感明顯，日?；顒邮芟蓿徊睿涸u分≤80分，X射線顯示解剖復位差，患者疼痛劇烈，需給予鎮(zhèn)痛藥方可緩解，治療總有效率=優(yōu)（%）+良（%）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，用（x± s）描述計量數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布資料進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換正態(tài)后分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；用百分率（%）描述計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗；均以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 對照組的手術時間、術中出血量、愈合時間和住院天數(shù)均明顯少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s,n=40）

表1 兩組手術相關指標比較（±s,n=40）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）愈合時間（w） 住院天數(shù)（d）對照組 67.34±8.17 76.31±9.56 8.24±2.13 9.35±2.51觀察組 73.51±7.63 84.49±10.21 9.78±2.07 11.12±1.86 t 3.491 3.699 3.279 3.583 P 0.001 0.000 0.002 0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（切口感染1例，肌腱激惹1例），明顯少于對照組的22.50%（創(chuàng)傷性關節(jié)炎4例，切口感染1例，肌腱激惹3例，延遲愈合1例），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.165，P=0.023）。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為90.00%（36/40），明顯高于對照組的72.50%（29/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.021，P=0.045）。

3 討論

后踝骨折在踝關節(jié)骨折中較為常見，是一種關節(jié)內(nèi)骨折，其類型變化多樣，從小的后踝撕脫性骨折到大的后踝骨折塊移位均有發(fā)生，多由直接型暴力或是扭傷一類的間接型暴力造成[5]。其臨床特點為不穩(wěn)定，骨折部位出現(xiàn)骨塊移位，多伴關節(jié)軟骨、韌帶損傷及嚴重的周圍軟組織挫傷，若復位不佳，脛骨遠端關節(jié)面不平整，影響到踝關節(jié)功能出現(xiàn)步伐異常情況，嚴重影響患者日常生活。目前切開復位內(nèi)固定術仍是該類骨折的主要術式，而空心螺釘是其常用固定材料，它主要是依賴于骨-螺釘界面的摩擦力來完成對后踝骨折塊的堅強固定，具有閉合復位、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但踝關節(jié)骨塊較薄，螺釘擰入過程中容易損傷骨膜，甚至導致骨塊破裂，從而降低手術效果。

支撐鋼板是沿與畸形軸線成90°方向施加作用力以對抗軸向負荷的固定材料，其原理是在骨折的張力側，將張力轉(zhuǎn)化為鋼板對側皮質(zhì)的壓力以提供固定作用力，可為骨干骨折提供穩(wěn)定性，被廣泛用于四肢骨折固定術中，但近年來，有研究[6]提及支撐鋼板治療后踝骨折固定牢靠，有利于踝關節(jié)功能恢復。本文觀察了支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折的療效，結果顯示對照組的手術時間、術中出血量、愈合時間和住院天數(shù)均明顯少于觀察組，這是由于觀察組術中為放置支撐鋼板需剝離骨折塊周圍更多的軟組織，相比對照組直接置入空心螺釘，步驟更為繁瑣且容易破壞周圍血供，對機體創(chuàng)傷較大，從而導致出血量的增多，并延長了手術和愈合時間。觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，這說明支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折，與空心螺釘相比，術后并發(fā)癥較少。究其原因是踝關節(jié)骨塊較薄，螺釘擰入過程中容易損傷肌腱和關節(jié)面，引發(fā)肌腱激惹和創(chuàng)傷性關節(jié)炎，而支撐鋼板放置過程中雖對周圍軟組織和血供有影響，但較少破壞骨質(zhì)，不易損傷骨骺，對骨組織的損傷較輕，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

綜上所述，支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折，與空心螺釘相比，雖然手術時間和術中出血較多，但術后并發(fā)癥較少，手術效果較好，踝關節(jié)活動度更佳，值得在臨床上推廣應用。