胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺癌根治中的效果及其對患者預(yù)后的影響

天津市北辰醫(yī)院（300400）陳晨

肺癌是中老年人群中高發(fā)的惡性腫瘤疾病，且近年來呈現(xiàn)出高發(fā)病率和年輕化的發(fā)病態(tài)勢[1]。目前根治性手術(shù)是對肺癌患者治療的重要手段，有利于延長患者生存時間并改善預(yù)后。然而胸科手術(shù)操作中的創(chuàng)傷性大，使得術(shù)后疼痛感強烈，手術(shù)中大量給予麻醉藥物容易造成術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)和各類肺部并發(fā)癥，所以還需要對肺癌根治術(shù)中的麻醉方案進(jìn)行優(yōu)化，提升鎮(zhèn)痛效果，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而為其術(shù)后康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[2-3]。TPNB是近年來在胸科手術(shù)中十分常用的麻醉手段，有報道指出區(qū)域麻醉的應(yīng)用能夠進(jìn)一步提升手術(shù)麻醉效果，降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料以及方法

1.1 臨床資料 抽取2016年1月-2020年3月本院70例VATS患者，采用隨機數(shù)字表法分組，觀察組有35例患者，其中男19例，女16例；年齡47-83歲，均值為（59.4±11.2）歲；對照組有35例患者，其中男20例，女15例；年齡46-85歲，均值為（59.3±1.2）歲。

1.2 方法 對照組為常規(guī)靜吸復(fù)合全麻，入室后為患者創(chuàng)建靜脈通路，對其血氧飽和度、呼吸等指標(biāo)做密切監(jiān)測，給予舒芬太尼（0.4ug/kg）+丙泊酚（1.5mg/kg）+羅庫溴安（1mg/kg）實施靜注，從而完成麻醉誘導(dǎo)。繼續(xù)給予氣管插管以及機械通氣，保持1.5ml/分鐘低流量吸氧，給予1%-2%七氟烷吸入，丙泊酚（4-10mg/kg）靜注，瑞芬太尼[0.2ug/(kg·min)]靜注，并于術(shù)中間斷給予順阿曲庫銨（2-3mg）實施麻醉維持。術(shù)畢時給予患者舒芬太尼（2ug/kg）+鹽酸阿扎司瓊（0.3mg/kg）+生理鹽水，將其稀釋為100ml混合溶液，實施自控鎮(zhèn)痛。觀察組患者采用TPNB復(fù)合全身麻醉[4-5]，保持側(cè)臥體位，于超聲輔助下將患者T4、T7棘突處分別向患側(cè)進(jìn)行旁開約2.5cm，以此為操作穿刺點，神經(jīng)阻滯針通過平面操作技術(shù)，給予注水實驗，判斷針尖位置。效果滿意后各個穿刺點給予0.447%甲磺酸羅哌卡因（15ml）進(jìn)行注入，等候20分鐘對阻滯平面進(jìn)行測試，如達(dá)到T3-T10，則表明阻滯成功，繼續(xù)給予麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，操作方法同對照組。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組的常規(guī)麻醉指標(biāo)，如麻醉時間、七氟烷用量、瑞芬太尼用量以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵藥液量。②對比兩組術(shù)后的疼痛情況，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，0分-10分，分?jǐn)?shù)越高即痛感越重。③兩組患者生存期是否不同。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)麻醉指標(biāo)對比 兩組的麻醉時間對比，P＞0.05，觀察組的術(shù)中七氟烷、瑞芬太尼用量以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵藥液量均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組常規(guī)麻醉指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組常規(guī)麻醉指標(biāo)對比(±s)

分組 n 麻醉時間（min）七氟烷用量（ml）瑞芬太尼用量（mg）自控鎮(zhèn)痛泵藥液量（ml）對照組 35 133.26±24.95 80.20±8.59 1.62±0.46 85.62±5.19觀察組 35 134.06±25.16 67.16±6.19 1.07±0.41 73.69±3.62 t 1.069 7.182 5.225 8.062 P 0.527 0.000 0.003 0.000

2.2 術(shù)后VAS疼痛評分對比 觀察組術(shù)后2h、12h、24h的VAS疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評分對比（±s,分）

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評分對比（±s,分）

分組 n 術(shù)后2h 術(shù)后12h 術(shù)后24h對照組 35 3.07±0.85 2.62±0.75 1.96±0.67觀察組 35 2.09±0.65 1.53±0.51 1.02±0.51 t 4.083 5.229 4.153 P 0.004 0.001 0.003

2.3 對生存期影響 對照組和觀察組中位生存期分別為30.1個月和32.1個月，log-rank檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR=1.15，95%CI：0.56-2.48，P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者生存率曲線

3 討論

肺部是人體的呼吸器官，受到迷走神經(jīng)以及交感神經(jīng)的共同支配，對肺癌患者采取VATS，需要盡可能降低手術(shù)操作創(chuàng)傷，從而確保患者殘肺功能并改善其生存質(zhì)量。從本次的對比結(jié)果來看，觀察組通過聯(lián)合應(yīng)用TPNB進(jìn)行麻醉，患者術(shù)中的七氟烷以及瑞芬太尼用量少于同期對照組。這表明，TPNB有利于減少麻醉藥物對于患者神經(jīng)肌肉造成的干擾，并可發(fā)揮同等的麻醉作用，有利于降低麻醉藥物的術(shù)中用量[6-7]。

肺癌根治術(shù)后患者疼痛感顯著，導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，影響術(shù)后身體機能康復(fù)和生存質(zhì)量，所以在肺癌根治術(shù)中還需關(guān)注術(shù)后的鎮(zhèn)痛情況。本次研究中，觀察組術(shù)后不同時間點的疼痛評分低于對照組。表明TPNB的應(yīng)用可獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和控制機體炎癥反應(yīng)等均有重要作用[8]。

總之，在VATS中采用TPNB有利于減少麻醉藥物用量并可有效提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。同時兩組患者術(shù)后生存期無差異，提示TPNB應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)不影響患者遠(yuǎn)期生存時間。