患側(cè)腺葉、峽部切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療單側(cè)甲狀腺腫塊患者的療效評(píng)價(jià)

河南省商丘市第四人民醫(yī)院（476100）鄭艷瑜

Evaluation of curative effect of lateral glandular lobectomy, isthmus resection and central lymph node dissection in the treatment of unilateral thyroid mass

甲狀腺腫塊屬臨床常見病癥，以良性居多，發(fā)病率高達(dá)4%-7%左右，可出現(xiàn)壓迫癥狀，或有甲狀腺功能改變，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（Central lymph node dissection，CND）為臨床針對(duì)甲狀腺腫塊患者常用治療手段，可有效切除病灶，有效緩解患者病情，但對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷相對(duì)較大，易引發(fā)術(shù)后甲狀腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者預(yù)后。故臨床應(yīng)積極尋找新的治療方案，以提高患者預(yù)后。有研究認(rèn)為，將甲狀腺切除范圍縮小，可減少對(duì)甲狀腺功能造成的影響[2]。基于此，本研究前瞻性選取我院106例甲狀腺腫塊患者（單側(cè)），旨在探究患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND治療的應(yīng)用價(jià)值。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性選取我院106例甲狀腺腫塊患者（單側(cè)）患者（2017年1月-2020年7月），按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=53）、常規(guī)組（n=53）。其中研究組男22例，女31例，年齡32-67歲，平均年齡（49.47±6.26）歲，體質(zhì)量指數(shù)：18.5-26.8kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.67±1.51）kg/m2；常規(guī)組男20例，女33例，年齡30-65歲，平均年齡（47.53±6.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)：18.9-27.1kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.01±1.48）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) ①納入：經(jīng)超聲檢查、CT、MRI、喉鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、PET-CT、甲狀腺掃描等確診；符合手術(shù)及麻醉指征；均為單側(cè)發(fā)??；無嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；知情并簽署同意書。②排除：嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；凝血功能不全；喉鏡提示聲帶異常；術(shù)前有放療、化療史。

1.3 方法 兩組均行凝血功能、甲狀腺超聲、超聲造影等常規(guī)檢查，確認(rèn)病灶情況（鈣化情況、位置、大小、數(shù)目、回聲情況、形態(tài)、血流信號(hào)等），全麻，氣管插管，消毒鋪巾，作手術(shù)切口于頸前低領(lǐng)處，游離皮瓣，分離甲狀腺帶狀肌及被膜，銳性分離甲狀腺解剖組織，明確周圍淋巴組織、解剖區(qū)組織關(guān)系。

1.3.1 常規(guī)組 接受全甲狀腺切除術(shù)治療，將甲狀腺體翻起，探查喉返神經(jīng)后行剝離、結(jié)扎處理，將甲狀腺動(dòng)靜脈切斷，而后切除甲狀腺。

1.3.2 研究組 接受患側(cè)腺葉+峽部切除治療，將甲狀腺體翻起，探查喉返神經(jīng)后行剝離、結(jié)扎處理，將甲狀腺動(dòng)靜脈切斷，切除患側(cè)腺葉、峽部，將動(dòng)靜脈（甲狀腺）切除，自氣管壁前筋膜將甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部切除至對(duì)側(cè)腺體，結(jié)扎真假被膜。兩組均行CND，包括喉返神經(jīng)轉(zhuǎn)移灶，并將切除組織冰凍，行病理學(xué)檢查。術(shù)后均予以兩組常規(guī)對(duì)癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)。②兩組術(shù)前、術(shù)后7d甲狀旁腺激素（PTH）及血清鈣水平，放射免疫分析法測(cè)定PTH；血清鈣水平以生化分析儀測(cè)定。③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣血癥等。④隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查、CT、MRI、喉鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、PET-CT、甲狀腺掃描等再次發(fā)現(xiàn)病灶組織。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 研究組患者切口長(zhǎng)度較常規(guī)組短，術(shù)中出血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)較常規(guī)組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)長(zhǎng)（d）研究組 53 6.03±1.06 74.81±7.41 31.62±3.81 5.02±0.98常規(guī)組 53 8.34±1.43 109.62±12.67 46.74±4.26 6.84±1.49 t 9.448 17.266 19.260 7.430 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清鈣、PTH 研究組術(shù)后7d血清鈣、PTH水平較常規(guī)組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d血清鈣、PTH水平對(duì)比（±s，ng/L)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d血清鈣、PTH水平對(duì)比（±s，ng/L)

PTH術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d研究組 53 2.41±0.08 2.19±0.07 53.07±5.73 35.73±3.24常規(guī)組 53 2.38±0.09 2.04±0.05 51.85±5.76 24.29±2.35 t 1.814 12.694 1.093 20.808 P 0.073 ＜0.001 0.277 ＜0.001組別 例數(shù) 血清鈣

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率3.77%較常規(guī)組16.98%低（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月，兩組均未見復(fù)發(fā)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]

3 討論

甲狀腺腫塊屬甲狀腺病變較為常見臨床表現(xiàn)之一，發(fā)病率高，且呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，若病情未獲得及時(shí)有效治療，隨著病情進(jìn)展，可致使疼痛、吞咽功能障礙發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。故臨床應(yīng)采取有效治療方案，以提高患者生活質(zhì)量。

臨床針對(duì)甲狀腺腫塊患者多采用全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合CND治療，雖能在一定程度上緩解患者病情，但由于甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，和周圍組織關(guān)系密切，行全切除極易對(duì)甲狀腺旁周圍組織造成較大損傷，致使術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后?；诖耍狙芯繉⒒紓?cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND應(yīng)用于甲狀腺腫塊患者（單側(cè)），并與同期行全甲狀腺切除術(shù)治療的患者做平行對(duì)照研究，數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后7d血清鈣、PTH水平較常規(guī)組高（P＜0.05），PTH受體包括PTH1及PTH2受體，后者主要分布于大腦及內(nèi)分泌腺，前者主要分布于機(jī)體腎及骨骼，其水平降低表明甲狀旁腺功能減退[4-5]。由此可見，與全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合CND治療甲狀腺腫塊患者（單側(cè)）相比，應(yīng)用患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND治療對(duì)機(jī)體甲狀旁腺功能造成損傷更小，減小甲狀腺切除范圍可降低對(duì)甲狀旁腺的損傷。本研究數(shù)據(jù)還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率3.77%較常規(guī)組的16.98%低，切口長(zhǎng)度較常規(guī)組短，術(shù)中出血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)較常規(guī)組短（P＜0.05），由此說明，與全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合CND治療甲狀腺腫塊患者（單側(cè)）相比，應(yīng)用患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND治療可進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。筆者認(rèn)為，這可能與該術(shù)式可盡量保留未受侵犯正常組織，避免對(duì)機(jī)體及周圍血管造成不必要損傷有關(guān)。故臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況，遵循甲狀旁腺保護(hù)原則，盡可能保留未受侵犯組織，避免對(duì)甲狀旁腺造成較大損傷。此外，本研究還對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況，數(shù)據(jù)顯示，兩組均未見復(fù)發(fā)。由此說明，兩種手術(shù)方案治療甲狀腺腫塊患者（單側(cè)）均具有良好遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合CND治療甲狀腺腫塊患者（單側(cè)）效果明顯，可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低對(duì)甲狀旁腺功能影響及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。