團隊式延續(xù)性護理聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激在腦梗死后吞咽障礙患者中的應用

高雅 霍娟娟 劉麗爽 申麗霞 武丹

吞咽障礙是腦梗死患者疾病發(fā)作后常見并發(fā)癥，在腦梗死患者合并癥中占較大比重[1]。通常情況下，腦梗死后吞咽障礙可在發(fā)病后7 d內(nèi)消失，但也有約20%的患者發(fā)病后未改善[2]。吞咽障礙對腦梗死患者會造成脫水、誤吸，增加氣道阻塞、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥風險，嚴重者甚至導致窒息死亡[3]。因此，及時治療及合理干預對腦梗死后吞咽障礙患者預后改善較為重要。目前，吞咽障礙患者治療方法較多，其中，神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation，NMES)可刺激神經(jīng)，強化肌肉，從而促進運動恢復[4,5]。但是，腦梗死后吞咽障礙患者治療時間較長，出院后多需要持續(xù)進行康復訓練，故護理干預也尤為關(guān)鍵。團隊式延續(xù)性護理具有科學性、規(guī)范性，通過團隊的形式，使患者得到有效護理[6]。本研究重點分析團隊式延續(xù)性護理聯(lián)合NMES在腦梗死后吞咽障礙患者中的應用效果，以指導未來腦梗死后吞咽障礙患者合理護理方案選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年9月我院神經(jīng)康復中心接受NMES治療的腦梗死后吞咽障礙患者80例作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。對照組：男25例，女15例；年齡48～73歲，平均年齡(58.76±5.23)歲；體重指數(shù)18.12～25.98 kg/m2，平均(22.12±0.42)kg/m2；吞咽障礙病程12～45 d，平均(23.43±2.21)d；吞咽功能Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級10例，Ⅴ級14例。觀察組：男23例，女17例；年齡46～72歲，平均年齡(59.12±5.44)歲；體重指數(shù)18.09～25.46 kg/m2，平均(21.97±0.43)kg/m2；吞咽障礙病程10～48 d，平均(23.76±2.19)d；吞咽功能Ⅰ級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級8例，Ⅴ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。研究的實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準。患者與家屬對此次研究知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中腦梗死診斷標準，并經(jīng)頭部CT、核磁共振確診；②吞咽造影檢查(VFSS)出現(xiàn)不同程度的殘留滲漏及誤吸；③首次出現(xiàn)吞咽障礙；④接受NMES治療；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥意識清晰。

1.2.2 排除標準：①既往有咽喉、口腔疾病者；②合并食管癌、頸部腫瘤等疾病；③合并認知障礙或精神障礙等可能影響檢查、治療、干預順利進行的患者；④對電極片過敏者；⑤既往植入心臟起搏器者；⑥合并重要臟器衰竭者。

1.3 方法 患者均接受NMES治療，在此基礎(chǔ)上對照組接受常規(guī)護理，觀察組接受團隊式延續(xù)性護理。均連續(xù)干預8周。

1.3.1 NMES治療:應用美國Vitalstim型電刺激儀實施電刺激治療，設(shè)置為雙向方形波，調(diào)節(jié)波寬至700 ms，調(diào)節(jié)刺激強度至0～25 mA，調(diào)節(jié)電刺激頻率至30～80 Hz。2個電極片分別放于患者兩側(cè)舌骨肌運動點，另外2個電極片分別放于兩側(cè)頦舌骨肌運動點，實施電刺激治療的過程中指導患者做正確的吞咽動作，30 min/次，1次/d，5次/周，治療8周。

1.3.2 常規(guī)護理:出院前對患者進行口頭宣教，告知患者吞咽障礙的發(fā)病機制，使患者明確出院后康復措施的作用與方法，發(fā)放健康手冊。幫助患者制定合理的康復與飲食計劃，囑咐患者保持良好的生活習慣，促進患者恢復。出院后進行常規(guī)的電話隨訪，詢問患者病情和恢復情況、身體狀況，提醒患者門診復診。

1.3.3 團隊式延續(xù)性護理:①組建團隊，劃分團隊的工作由科室主任和護士長完成，即根據(jù)專業(yè)能力、知識水平、經(jīng)驗來劃分護士，包括1位專家和經(jīng)驗豐富護士、成長期護士各兩位，組建一個分層團隊小組，每個團隊對應8例患者，共5個團隊組成延續(xù)性護理干預小組。②制定延續(xù)性護理方案，護理團隊在患者出院前與患者及家屬溝通，發(fā)放延續(xù)性護理方案相關(guān)手冊。與患者及家屬共同落實護理計劃細節(jié)，包括康復訓練地點、隨訪時間等?？祻陀柧殻?次/周，1 h/次，共進行8周。③對微信溝通平臺進行管理，出院前指導患者使用微信平臺，評估患者的健康知識水平，根據(jù)患者對微信平臺推送內(nèi)容的閱讀、理解情況調(diào)整推送內(nèi)容。主管醫(yī)師收集并整理健康內(nèi)容，組長進行審核，并指導護士通過文字、圖片、視頻等形式進行微信平臺推送，內(nèi)容關(guān)于吞咽訓練、飲食指導等，3次/周。護理團隊通過微信平臺詢問患者康復訓練情況、用藥情況和飲食、生活情況，及時糾正。④實施延續(xù)性護理方案：a第1周，由團隊護理小組組長向團隊內(nèi)患者和護理人員講解延續(xù)性護理的作用，共同商定護理計劃，包括時間、方式等。每組一對一進行康復指導，結(jié)合康復手冊，先對體位、坐姿訓練、床上活動、吞咽練習進行示范，再進行指導和糾正。集中進行心理干預，對患者進行積極的暗示，通過良好的溝通技巧爭取獲得患者家屬的支持。b第2～4周，進行相應的吞咽訓練，包括舌鍛煉、進食訓練。舌鍛煉要求患者伸出舌頭，患者將舌尖舌根抬高，充分伸展舌部，護理人員可通過紗布保護舌尖并向4個方向幫助患者伸展舌部。吞咽訓練時使用冰凍棉棒帶冰水對軟腭、舌根、咽喉壁等部位進行刺激，患者配合進行吞咽動作。進食訓練時患者坐位，放松，前傾約20°，前屈頸部，家屬在護理人員指導下進行喂食，需要從健側(cè)喂食，先將食物置于舌根，再指導患者吞咽，從流質(zhì)軟食開始逐漸過渡到普通食物。c第5～8周，患者在護理人員指導下進行舌鍛煉、吞咽訓練，護理人員及時糾正訓練期間出現(xiàn)的問題。⑤延續(xù)護理期間注意事項：護理人員應進行不定時的跟蹤隨訪，給予患者和家屬相應的心理干預和健康指導。收集患者及家屬在延續(xù)護理期間遇到的問題，針對問題給出解答或進行處理。對患者常遇到的誤吸、嗆咳等并發(fā)癥進行說明，指導患者家屬陪護，教會家屬如何預防誤吸，繼而避免吸入性肺炎的發(fā)生。

1.4 評價指標 連續(xù)干預8周評估效果：(1)吞咽功能：干預8周，通過洼田飲水試驗評估，受測者取坐位，喝溫開水30 ml，Ⅰ級：順利咽下；Ⅱ級：分2次咽下，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級：1次咽下，出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級：分2次咽下，出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法咽下。(2)舌骨喉復合體動度：分別于干預前、干預8周，應用Adobe Premier Pro對記錄的影像進行數(shù)字化，應用ImageJ截取吞咽開始到最大移位時舌骨喉復合體的運動幅度，即甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移。③生活質(zhì)量：分別于干預前、干預4周、干預8周，應用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(The Eating Disorders Quality of Life，EDQoL)[8]評估,包括生理/學習、生理/認知、心理、經(jīng)濟等功能，共25個條目，每個條目按照五級評分法，評為1～5分，總分25～125分，評分越低表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功能比較 干預8周，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預8周吞咽功能比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者舌骨喉復合體動度比較 干預前，2組患者的甲狀軟骨和舌骨的前移、上移度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預8周，2組患者的甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移和舌骨上移均增大，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者舌骨喉復合體動度比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量EDQoL評分比較 隨著干預時間的延長，2組EDQoL評分均較干預前逐漸降低，且觀察組干預4周、8周時EDQoL評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量EDQoL評分比較 n=40,分,

3 討論

腦梗死患者發(fā)病后相當一部分患者會并發(fā)不同程度的吞咽障礙，發(fā)生率較高[9]。吞咽障礙對腦梗死患者影響較大，常造成患者在食物從口腔進入胃部的過程中出現(xiàn)嗆咳、誤吸[10]。

吞咽障礙治療方式較多，包括針灸、吞咽訓練、NMES等，均有一定治療效果。其中，NMES逐漸在腦梗死后吞咽障礙治療領(lǐng)域內(nèi)獲得廣泛應用，獲益理想[11]。由于吞咽障礙患者治療時間較長，常規(guī)的護理方式并不能滿足患者需求。而延續(xù)性護理可為患者提供出院后的功能鍛煉與指導，使患者在院外也可接受有效的護理[12]。團隊式延續(xù)性護理是一種新型護理方式，強調(diào)醫(yī)生、護士、患者、家屬多方共同參與，可加強患者對醫(yī)生與護士的信任，調(diào)動患者配合治療及其他干預的積極性[13]。本研究結(jié)果顯示，干預8周，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，2組甲狀軟骨和舌骨的前移、上移度均增大，且觀察組高于對照組。說明相較于常規(guī)護理，聯(lián)合團隊式延續(xù)性護理可以促進NMES治療的吞咽障礙患者吞咽功能的改善，利于促進舌骨喉復合體動度的恢復。分析原因為：(1)NMES治療效果確切，NMES通過對外周神經(jīng)的刺激，激活感覺通路，引起肌肉收縮，達到恢復運動控制功能的作用，從而改善吞咽障礙，提升吞咽功能[14]。(2)舌骨下肌群與皮膚表面靠近，且面積較大，NMES可通過電刺激的作用，促使舌骨喉復合體向下，繼而恢復舌骨喉復合體動度[15]。而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合團隊式延續(xù)性護理在第 2～4周對患者進行舌鍛煉、吞咽訓練和進食訓練，在第5～8周指導和監(jiān)督患者自行進行鍛煉，使患者在出院后仍可獲得指導，繼而更利于促進患者吞咽功能的恢復[16]。而且，團隊式延續(xù)性護理可以使患者學會正確的進食方法、體位和正確的吞咽訓練，促使患者掌握正確的鍛煉方法，利于舌骨喉復合體動度恢復，在刺激治療基礎(chǔ)上進一步促進吞咽功能的改善[17]。

此外，本研究還對比了兩種護理方法下患者不同時點的生活質(zhì)量變化情況，結(jié)果顯示隨著干預的進展，2組EDQoL評分逐漸降低，且觀察組干預4周、干預8周的EDQoL評分均低于對照組，說明，團隊式延續(xù)性護理更利于促進腦梗死后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的提升。分析原因：團隊式延續(xù)性護理不僅延續(xù)了院外康復護理，使患者得到系統(tǒng)而全面的指導，利于患者在院外掌握正確的鍛煉方法，達到不亞于院內(nèi)護理的鍛煉效果，繼而更利于促進吞咽障礙的改善，從而促患者生活質(zhì)量提升[18]。而且，團隊式延續(xù)性護理可以通過微信平臺、電話隨訪、不定時的跟蹤隨訪等措施，為護患之間提供更為緊密的交流，更利于醫(yī)護工作者了解患者具體情況并及時發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護理期間發(fā)生的問題，并方案作出針對性的調(diào)整，這將有助于患者獲得更優(yōu)質(zhì)的護理方案，故而生活質(zhì)量改善更為明顯[19]。另外，團隊式延續(xù)性護理還在對患者給予用藥、鍛煉等方面的指導外，對常見并發(fā)癥的相關(guān)知識也進行了普及，且網(wǎng)絡(luò)平臺溝通便利，不僅利于預防并發(fā)癥，而且使患者可以及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，減輕患者痛苦，從而提升生活質(zhì)量[20-22]。

綜上所述，在NMES治療的基礎(chǔ)上，為腦梗死后吞咽障礙患者實施團隊式延續(xù)性護理，更利于改善患者的吞咽功能，提升舌骨喉復合體動度，從而提高患者的生活質(zhì)量。