青年心腦血管疾病患者患病前風(fēng)險行為改變阻力因素的質(zhì)性研究

杜明卿 劉婷 汪小華 張春華

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004；3.江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 蘇州 215011)

據(jù)《中國心血管病報告2018》推算，中國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬[1]。腦卒中作為我國成年人致死和致殘的首要原因，呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢[2]。2016年The Lancet發(fā)表了來自32個國家的INTERSTROKE研究，結(jié)果顯示，全球90.7%的腦卒中與高血壓、糖尿病、心血管疾病(房顫、冠心病、心力衰竭)、血脂異常、吸煙、飲酒、不健康飲食、腹型肥胖、體力活動不足以及不良心理因素有關(guān)[3]，中青年人群發(fā)病以高血壓、不良生活習(xí)慣為主要相關(guān)因素[4]。而其中的多數(shù)風(fēng)險因素為可干預(yù)的因素。研究[5]表明，如果個體意識到自身存在健康風(fēng)險或出現(xiàn)負(fù)面健康狀況，他們更有可能從事與健康相關(guān)的活動。但多項調(diào)查[6-7]結(jié)果顯示，我國青年心腦血管疾病患者的風(fēng)險行為改變亟待提高。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，訪談青年心腦血管疾病患者，了解影響其危險行為改變的阻力因素，以期為高危人群的前瞻性干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取目的抽樣法選取2020年6-8月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科、蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的心腦血管疾病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性冠脈綜合征、腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～44歲。(3)意識清楚，能正確表達其意愿。(4)知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情嚴(yán)重?zé)o法完成訪談?wù)摺?2)存在聽力和語言表達障礙。(3)拒絕接受錄音者。(4)既往有精神病史。(5)合并惡性腫瘤者。樣本量以資料飽和，不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。本研究訪談至第11例患者后，未出現(xiàn)新的主題，結(jié)束訪談。11例受訪者一般資料，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 受訪者一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式、面對面深入訪談的方法收集資料。根據(jù)研究目的設(shè)計訪談提綱，通過預(yù)訪談5例患者及咨詢3名心血管臨床護理專家，以完善并形成最終的訪談提綱。訪談提綱如下：(1)患病前，您是否知道您存在與心腦血管健康問題相關(guān)的因素？如知道的話，是哪些因素？(2)您是否想過改變這些因素？(3)如果這些因素存在，您是否打算通過調(diào)整生活方式來改變這些因素？是什么因素阻礙了您改變？(4)患病前，您是否覺得身體有不舒服？有及時來醫(yī)院檢查嗎？(5)反觀您之前的生活方式等，您覺得哪些方面會導(dǎo)致您生病？訪談前向患者說明該訪談的目的、意義，征得患者同意并簽署知情同意書，承諾訪談資料只用于研究，研究結(jié)束后將全部銷毀，用編碼代替姓名，以保證患者的隱私安全。訪談地點為醫(yī)院的會議室。訪談?wù)咴谠L談中持中立態(tài)度，對談話內(nèi)容進行手機、錄音筆同步錄音以用于后期資料整理。每位患者的訪談時間控制在20～30 min。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，通過反復(fù)聆聽錄音內(nèi)容及NVivo11.0質(zhì)性分析軟件，將資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄，并結(jié)合現(xiàn)場筆記進行分析。依據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料分析法對資料進行反復(fù)閱讀與分析，編碼、分類、提煉出各層次主題。研究者按照研究目的進行資料整合，加入自己分析歸納所得的理解與反思，進一步升華研究主題，最終形成結(jié)果化的陳述及對青年心腦血管疾病患者患病前風(fēng)險行為改變阻力因素的深層次解析。

2 結(jié)果

2.1主題1 在風(fēng)險行為改變過程中，主觀意識占據(jù)主導(dǎo)地位。

2.1.1患者抗拒非健康行為的改變 部分患者在發(fā)病前已經(jīng)知曉吸煙、飲酒等不良生活方式對身體健康的危害，醫(yī)生也告知其長此以往可能引發(fā)心臟病或者中風(fēng)之類的疾病，但未予以重視。個案D：“酒可以戒掉，煙戒不掉，只能說吸的比以前少，但戒不掉。生病的話可能會改改，但好了后，可能還會繼續(xù)，不嚴(yán)重的話不會改?！眰€案G：“人活一輩子就是為了一張嘴，你說我把嘴(巴)都戒了，我活著還有什么意思？”

2.1.2患者認(rèn)為年輕是患心腦血管疾病的擋箭牌 訪談中發(fā)現(xiàn)，青年患者普遍認(rèn)為腦卒中、冠心病是老年病，他們將年輕視為避免此類疾病的擋箭牌，認(rèn)為年輕人具有針對心腦血管疾病的抵抗力，因此較低的疾病認(rèn)知能力致使青年發(fā)病率增加。個案A：“年紀(jì)輕，根本不會往腦卒中方面想，一般像我們這樣的白領(lǐng)，多多少少都會有頸椎病的，我身邊這個狀況的人很多。過去嘛，說腦卒中、腦梗呀，根本不會往這方面想，因為不了解，上班的時候就是覺得有點頭暈，也沒什么。”個案C：“從來沒想過自己會得這個病，我才34歲呀，怎么可能得這個病嘛？我等會還要去找醫(yī)生問問，為啥診斷我中風(fēng)?！?/p>

2.2主題2 在風(fēng)險行為改變過程中，客觀環(huán)境左右行為改變。

2.2.1負(fù)性“同伴影響”為風(fēng)險行為提供環(huán)境支持 聚集性的工作場所、朋友般的工作氛圍等因素助長了吸煙這一不良行為。研究[8]表明，吸煙是導(dǎo)致勞動力人口損失的重要原因，室內(nèi)人員吸煙導(dǎo)致死亡的風(fēng)險高于室外環(huán)境。個案H：“我之前(2年前)已經(jīng)戒煙了，但換了現(xiàn)在的工作，到車間里去上班，旁邊都是吸煙的，看他們吸我不吸就像針扎一樣難受，同事給我煙，我就接著了，到現(xiàn)在一直吸著?！眰€案F：“我雖然不是一線警察，但有時加班或者值夜班，大家坐一起，別人吸煙，我不可能不吸的呀，一手、二手煙連帶著吸?！眰€案K：“我們做餐飲銷售壓力大的，下班后三五個朋友在群里(微信群聊天)一說，我們就去吃燒烤、大排檔了。至于身體嘛，我也曉得這樣不好的，但及時行樂更重要。”由此可見，負(fù)面“同伴支持”為聚集性吸煙、飲酒、聚餐提供了環(huán)境支持。

2.2.2工作性質(zhì)影響正常作息方式 工作內(nèi)容與性質(zhì)很大程度決定了患者的日常作息規(guī)律，但由于家庭、經(jīng)濟等多方面原因，使患者無法放棄當(dāng)前的工作，因此也不可避免地對自身健康造成了一定的影響。個案J(酒吧管理者)：“雖然是酒吧管理層，每天也要帶頭沖業(yè)績，每天二三十萬的業(yè)績，為了賣酒不可能不喝的，有時客戶還會說：你不喝，我就不買這酒。而且年輕嘛，也喜歡喝酒。而且我們酒吧都是(凌晨)兩三點才下班?！眰€案C(工廠包裝流水線工人)：“我們廠白班、夜班都是連上1個月，每天一站就是12 h，白班還行，夜班有時是真熬不住啊，所以下班了會去吃燒烤，再喝點酒緩緩。平時也沒時間多考慮生病之類的事，偶爾有點不舒服也沒多考慮，導(dǎo)致現(xiàn)在這樣子?！?/p>

2.2.3非優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延誤治療最佳時機 作為外力無法改變的因素，地方醫(yī)療資源的欠缺，導(dǎo)致患者就醫(yī)后不能得到及時合理的診治，從而可能釀成嚴(yán)重的后果。訪談過程中發(fā)現(xiàn)，部分年輕患者具有一定的風(fēng)險感知意識，當(dāng)察覺身體狀態(tài)不佳時會選擇就近醫(yī)院檢查治療。但由于醫(yī)療水平及醫(yī)生能力受限，對疾病未能做出準(zhǔn)確的判斷，從而耽誤治療時機，隨著病程進展，影響疾病的預(yù)后。個案I：“我住院前一兩個月走路超過1公里就有呼吸急促、胸口發(fā)悶的感覺，去家附近的醫(yī)院檢查，醫(yī)生讓我檢查了肺，但是沒有問題，開了點藥，但吃了1個星期一點效果都沒有。直到最近，我覺得又不舒服了，來了大醫(yī)院，掛了專家門診，醫(yī)生直接讓我做了冠脈造影才知道有一根大血管堵塞了98%?！眰€案E：“自己不懂，如果早量血壓，知道血壓那么高，肯定會治療的。每次后背疼去縣醫(yī)院，醫(yī)生都沒有提出要量血壓，只是針對背部疼痛在進行檢查，醫(yī)生說是手機玩多了，頸椎有問題，所以做的檢查都是CT，就這么耽誤了2年。”個案B：“在上班的過程中頭暈，下班去社區(qū)醫(yī)院量血壓，血壓特別高，然后來到急診，急診當(dāng)時只給我拿了點降壓藥就讓我回家了，沒有讓我做檢查?！?/p>

3 討論

3.1基層醫(yī)療單位應(yīng)以知-信-行理論為指導(dǎo)，普及疾病的健康教育 知-信-行(Knowledge attitudebelief practice,KABP)將人類行為的改變分為知識的獲取、信念的產(chǎn)生及行為的形成三個連續(xù)的過程。其中知識作為基礎(chǔ)，態(tài)度和信念提供動力，產(chǎn)生健康行為則為目標(biāo)，用以說明知識、信念、行為在促進個人健康行為改變方面的管理作用[9-10]。本研究中2例患者抗拒風(fēng)險行為的改變，2例患者視年輕為患心腦血管疾病的擋箭牌，究其原因是對于心腦血管疾病的發(fā)病原因認(rèn)知程度低，未能認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性，主觀地認(rèn)為此類疾病是老年病，發(fā)生在青年人群中的可能性微乎其微。對于疾病的預(yù)防，工作單位以及社區(qū)組織應(yīng)將規(guī)定的例行體檢作為一級預(yù)防，起到發(fā)現(xiàn)“未病”的作用[11]。根據(jù)體檢結(jié)果，建立青年心腦血管疾病高危個體檔案，有針對性地對心腦血管疾病高危人群進行早期干預(yù)，以培育高危人群的風(fēng)險意識?？傊?，優(yōu)化并強化青年心腦血管疾病高危人群的疾病認(rèn)知結(jié)構(gòu)體系，是降低心腦血管急性事件發(fā)病率和死亡率的重要途經(jīng)。

3.2重視自身健康，改變客觀環(huán)境中可變因素

3.2.1遠(yuǎn)離負(fù)性“同伴影響” 研究[12]表明，負(fù)性同伴影響對行為問題的影響大于積極同伴影響。一項觀察性研究[13]發(fā)現(xiàn)，吸煙者與吸煙者成為同伴，非吸煙者與非吸煙者成為同伴，且同伴之間的吸煙程度相似。由此說明，同伴影響在風(fēng)險行為的改變過程中起到重要作用，同伴影響的負(fù)面作用體現(xiàn)在使他人產(chǎn)生“僥幸心理”。患者的“僥幸心理”來源于生活環(huán)境中未患病的個案，以個案類推至自身及工作同伴，使他人產(chǎn)生同樣的“僥幸心理”，從而進入惡性循環(huán)。因此，摒棄他人健康即自身健康的錯誤認(rèn)知心理，遠(yuǎn)離宣揚“負(fù)性且錯誤”行為的同伴。

3.2.2拒絕以身心健康為代價的工作 有調(diào)查[14]結(jié)果顯示，隨著工作時間的增加對健康水平的影響呈現(xiàn)出先上升后下降的倒U型關(guān)系，工作時間過長不利于個人健康，甚至收入的增加也不能緩解此結(jié)果。一項來自韓國的橫斷面調(diào)查[15]表明，無論是青年男性還是女性，長時間工作都與低自評健康(Self-rated health,SRH)水平有關(guān)。除此之外，倒班工作包括夜班工作及長時間工作，會增加動脈粥樣硬化的風(fēng)險[16]。本研究中有2例患者因工作性質(zhì)作息紊亂且其中1例患者常年飲酒，在研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟因素是多數(shù)患者選擇崗位的決定性因素，而個人身體健康并未排在工作選擇的首位。此類患者因工作性質(zhì)的特殊性無法擁有規(guī)律的作息，致使身體長期堅持的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破。其中，晝夜顛倒、長時間、工作機械是此類患者的共同特點。因此，糾正患者的工作認(rèn)知，在擇業(yè)過程中應(yīng)將身心健康放在重要的位置，盡可能保證自身免受心血管事件的困擾。

3.2.3 選擇恰當(dāng)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，定期隨訪 白雪潔等[17]研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)與地區(qū)之間的醫(yī)療條件差距對個體健康水平有顯著影響。祁星星[18]的研究也證實了這一結(jié)論，該研究表明我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡對居民健康水平差異有顯著的消極影響。本研究中3例患者因非優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源導(dǎo)致病情延誤，其中1例患者因反復(fù)腰背痛被誤診為頸椎相關(guān)問題，導(dǎo)致最終突發(fā)心肌梗死。由此可知，對于醫(yī)療環(huán)境相對落后的地區(qū)，基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)能力對疾病的控制或進展起到了決定性作用。對于患者而言，就醫(yī)環(huán)境不應(yīng)成為風(fēng)險行為改變的阻力因素，當(dāng)治療無效時，應(yīng)及時選擇更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行就診。