斜前方腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)的臨床研究

吳建明 王衛(wèi)國 徐剛 陳峰 虞致文 黃崢

摘 要 目的：探討斜前方腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）治療腰椎不穩(wěn)的臨床效果。方法：選取100例腰椎不穩(wěn)患者臨床資料，將采用OLIF的50例患者研究資料納入A組，將采用后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）的50例患者研究資料納入B組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脊柱后凸角度、疼痛程度，并觀察兩組融合及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：與B組相比，A組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間長（P<0.05）；A組術(shù)后1月脊柱后凸角度較小，VAS評分較低（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：OLIF治療腰椎不穩(wěn)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，融合效果較好，安全性高。

關(guān)鍵詞 腰椎不穩(wěn) 斜前方腰椎椎間融合術(shù) 脊柱融合 脊柱后凸角度

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）15-0028-04

Clinical study of oblique lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar instability

WU Jianming， WANG Weiguo， XU Gang， CHEN Feng， YU Zhiwen， HUANG Zheng（Department of Orthopedics， the Peoples Hospital of Yingtan， Yingtan 335000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of oblique anterior lumbar interbody fusion （OLIF） in the treatment of lumbar instability. Methods： The clinical data from 100 patients with lumbar instability were selected. Fifty patients with OLIF were included in group A and fifty patients with posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were included in group B. The operation time， intraoperative bleeding volume， kyphosis angle and pain degree were compared between the two groups and the fusion and the postoperative complications were observed. Results： Compared with group B， group A had less intraoperative bleeding and longer operation time （P<0.05）. The kyphosis angle was smaller and the VAS score was lower 1 month after operation in group A， and there were no significant differences in fusion rate between the two groups six months after operation （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was lower in group A than group B， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： OLIF has high application value， good fusion effect and high safety in the treatment of lumbar instability.

KEY WORDS lumbar instability； oblique lumbar interbody fusion； spinal fusion； kyphosis angle

腰椎不穩(wěn)癥屬于腰椎退變疾病，在臨床上較為多見，會(huì)造成椎管狹窄、腰部活動(dòng)受限、腰痛，不利于日常生活[1]。目前，主要通過腰椎融合術(shù)治療，效果較好，可達(dá)到局部節(jié)段較為穩(wěn)定的內(nèi)固定，改善臨床癥狀[2]。隨著斜前方腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fasion， OLIF）、極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷性，減少并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在單節(jié)段腰椎退變性疾病中應(yīng)用OLIF技術(shù)具有較高的安全性及有效率、并發(fā)癥較少，近期療效顯著[4]。鑒于此，本研究探討OLIF治療腰椎不穩(wěn)的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月—2019年10月我院收治的100例腰椎不穩(wěn)患者的臨床資料，將采用OLIF的50例患者研究資料納入A組，將采用后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）的50例患者研究資料納入B組。A組：男27例，女23例；年齡39～75歲，平均（55.26±6.71）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.36～28.76 kg/m2，平均（24.38±2.33）kg/m2。B組：男28例，女22例；年齡40～76歲，平均（55.49±6.87）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.87～28.85 kg/m2，平均（24.58±2.40）kg/m2。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎病變；②Ⅱ度以內(nèi)腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；③因節(jié)段性不穩(wěn)所致腰部疼痛；④無根性疼痛；⑤臨床資料完整者；⑥無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，且能正常認(rèn)知、溝通者；⑦存在椎管狹窄癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；②存在可疑腰椎椎旁炎癥；③較為敏感疼痛，不能明確闡述腰部疼痛；④腰部疼痛誘發(fā)因素較多，包括腰骶筋膜炎、腰肌勞損、腰椎后凸等；⑤腰部疼痛由腰椎手術(shù)失敗綜合征引起；⑥嚴(yán)重腹腔臟器病變。

1.3 方法

A組采用OLIF，20°～30°向背側(cè)傾斜手術(shù)床，使患者保持右側(cè)臥位，術(shù)前C型臂定位，切口起自椎間隙前緣橫行向前約2～4 cm，依次切開皮膚、皮下筋膜，并采用拉鉤將患者皮瓣向下牽開。首先刮取骼骨顆粒大于5 mL，留作后續(xù)術(shù)中為患者融合器植骨備用。然后從腹膜后進(jìn)入，將各級套管、光源系統(tǒng)、可擴(kuò)張工作通道置入，通道系統(tǒng)擴(kuò)張后，將腹膜后組織鈍性分離，使椎旁大血管、腰大肌暴露，同時(shí)將椎間盤分離并在視野中暴露，經(jīng)C臂定位，確認(rèn)責(zé)任椎間隙，將撐開固定系統(tǒng)置入椎間盤上下兩椎體。清除椎間盤，其組織殘余通過鉸刀去除，并處理終板軟骨，將上下兩端骨面顯露，試模后，將自體骼骨顆粒置入，透視下見位置良好，將患者翻身改俯臥位，準(zhǔn)備進(jìn)行皮椎弓跟螺釘固定。透視下將4枚椎弓根螺釘經(jīng)小切口肌間隙入路置入，或經(jīng)皮置釘，C臂透視，將釘棒系統(tǒng)安裝，置引流管，傷口縫合，覆蓋無菌敷料，切口逐層關(guān)閉。

B組采用PLIF，使患者保持俯臥位，術(shù)前C型臂定位，切口起自椎間隙前緣橫行向前約2～4 cm，自棘突旁將椎旁肌剝離，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和上、下椎板顯露。將上、下椎板部分骨質(zhì)及黃韌帶切除，使硬脊膜暴露，神經(jīng)根及硬脊膜撥開，椎間盤組織顯露，對椎管內(nèi)血管叢進(jìn)行雙擊電凝處理，清理椎間盤，組織殘余通過鉸刀處理，終板軟骨經(jīng)刮匙處理，植骨床準(zhǔn)備。自體異體骨于植骨床上放入，并注意避免損傷神經(jīng)根，試模后采用適宜椎間融合器，將4枚椎弓根螺釘，在相同切口處置入，C臂透視，將釘棒系統(tǒng)安裝，切口逐層關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；②術(shù)前與術(shù)后1月行X光片側(cè)位片，比較兩組脊柱后凸角度（Cobb氏法）；③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評估兩組患者術(shù)前、1個(gè)月后疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，分值越高，則提示疼痛情況越嚴(yán)重；④記錄兩組融合情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：在椎體前端或在融合器附近，上下椎體有骨橋相連；可維持椎間隙高度，融合器周圍無X射線透明帶；過屈-過伸動(dòng)態(tài)X射線片示上下椎間的相對運(yùn)動(dòng)<5°；⑤記錄兩組術(shù)后腦脊液漏、切口紅腫、內(nèi)固定失效、椎間融合器移位、一過性下肢疼痛等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與B組相比，A組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間長（P<0.05，表1）。

2.2 脊柱后凸角度與疼痛程度

對比兩組術(shù)前脊柱后凸角度、VAS評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與B組相比，A組術(shù)后1個(gè)月脊柱后凸角度較小，VAS評分較低，且兩組較術(shù)前比較變化顯著（P<0.05，表2）。

2.3 融合情況

術(shù)后6個(gè)月，A組融合率為92.0%（46/50），B組融合率為86.0%（43/50）。組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.919，P=0.338）。

2.4 并發(fā)癥

A組術(shù)后發(fā)生一過性下肢疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50）；B組術(shù)后發(fā)生切口紅腫3例，一過性下肢疼痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%（6/50）；組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.444，P=0.505）。

3 討論

近年來腰椎不穩(wěn)癥發(fā)病率不斷增長，因腰椎活動(dòng)較為復(fù)雜，且生理位置特殊，在受到較重的負(fù)荷時(shí)易發(fā)生腰椎退行性變，尤其是腰椎不穩(wěn)癥，患者常伴有反復(fù)發(fā)作的劇烈下腰疼痛，不僅影響日常生活及工作，更是加重身心負(fù)擔(dān)[5-7]。目前，臨床治療腰椎不穩(wěn)癥常采用保守治療，對于治療效果不滿意或出現(xiàn)并發(fā)癥者，可實(shí)施手術(shù)治療。

腰椎融合術(shù)是腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、退變性椎間盤疾病等腰椎疾患治療的常用手術(shù)，既往臨床常PLIF治療腰椎疾病患者，療效確切，且融合效果較好，但該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，術(shù)中對椎旁肌的處理會(huì)對軟組織造成損害，導(dǎo)致較多的出血量，且患者術(shù)后常伴有劇烈疼痛，并發(fā)癥較多[8-10]。隨著近年來微創(chuàng)理念的提出，微創(chuàng)椎間融合手術(shù)治療效果好、創(chuàng)傷性小、術(shù)后并發(fā)癥少，對組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較小，不影響椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于加速腰椎椎體間融合，且隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)，操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，在腰椎退變疾病外科治療中逐漸推廣應(yīng)用[11]。本研究結(jié)果顯示，與B組相比，A組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后1月脊柱后凸角度較小，VAS評分較低，術(shù)后6個(gè)月融合率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明OLIF治療腰椎不穩(wěn)效果顯著，融合效果較好，安全性高。本研究采用OLIF治療腰椎不穩(wěn)患者，其屬于新型微創(chuàng)技術(shù)，通過鈍性分離腹膜后間隙、腹內(nèi)斜肌，在不影響椎旁肌、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板等結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，將工作通道置于腹主動(dòng)脈與左側(cè)腰大肌間隙，不進(jìn)入腹膜腔，即可充分暴露椎間盤與椎體，利于減少血管損傷、腹膜粘連、腹腔臟器損傷，顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷性，降低術(shù)后并發(fā)癥；同時(shí)在椎管前方實(shí)施各項(xiàng)操作，可降低對椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)的影響[12-13]。另一方面，該術(shù)式無需切開腰大肌，無腰背肌剝離，對后縱韌帶、棘突間韌帶、椎間小關(guān)節(jié)等損傷較小，可避免術(shù)中大量出血，幫助患者術(shù)后早期康復(fù)[14]。此外，該手術(shù)選擇的椎間融合器體積較大，可顯著增加植骨面積，利于融合率的提高，且有利于前柱分載負(fù)荷性能的重建，可有效促進(jìn)腰椎后方畸形部位的矯正，恢復(fù)椎間隙高度，進(jìn)而間接減壓，并促進(jìn)冠矢狀位平衡，臨床效果顯著[15]。

綜上所述，OLIF治療腰椎不穩(wěn)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，融合效果較好，安全性高。

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