硫胺素缺乏導(dǎo)致的韋尼克腦病及類似吉蘭-巴雷綜合征的干性腳氣病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚本海，劉海軍，周慶，唐青青，左浩，曾尤超，詹劍

韋尼克腦病(Wernicke encephalopathy ，WE)是由于硫胺素(維生素B1)缺乏導(dǎo)致的急性神經(jīng)系統(tǒng)急癥，最常見的病因是酗酒，其他因素包括長期處于饑餓、長時間禁食、營養(yǎng)不良、妊娠劇吐、慢性嘔吐、硫胺素前靜脈輸注射葡萄糖或長期靜脈輸注葡萄糖、長期化療(5-氟尿嘧啶、多氟尿嘧啶和異環(huán)磷酰胺)、慢性血液透析、艾滋病、神經(jīng)性厭食癥、慢性精神障礙、腸外營養(yǎng)、再喂養(yǎng)綜合征、胃腸手術(shù)、胃腸道惡性腫瘤、急性胰腺炎、肝臟疾病、甲亢、消化功能不全和遺傳性硫胺素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等[1-6]。臨床上還有哺乳期、發(fā)熱、減肥手術(shù)、肥胖等可導(dǎo)致硫胺素缺乏。其它在嚴(yán)重?zé)齻?、廣泛手術(shù)、膿毒性休克、終末期腎病、心力衰竭的患者中，會增加硫胺素缺乏的風(fēng)險[7]。干性腳氣病(Dry beriberi，DB)常因硫胺素缺乏引起，表現(xiàn)為對稱性感覺運(yùn)動神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體無力、伴或不伴感覺異常、腱反射減弱或消失、肢體疼痛，主要影響肢體遠(yuǎn)端，最初從下肢開始，可逐漸發(fā)展至上肢。在大多數(shù)病例中，表現(xiàn)為逐漸的、隱匿的起病，但偶爾可以迅速出現(xiàn)類似吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)癥狀[8-9]。本文報道的患者因長時間禁食、行胃腸道手術(shù)史導(dǎo)致硫胺素嚴(yán)重缺乏，并發(fā)WE、干性腳氣病。在臨床上較少見?，F(xiàn)將該例硫胺素缺乏導(dǎo)致WE及類似GBS的干性腳氣病的診治經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該疾病的臨床特征，旨在為臨床醫(yī)師提供參考，提高認(rèn)識。

1 病例報告

患者男，24歲。因“腹痛、腹脹半天”于2020年3月8日入我院胃腸外科診治。入院后考慮：腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎，因病情危重急診行手術(shù)治療，術(shù)后診斷：①胃竇前壁潰瘍穿孔;②粘連性不全性腸梗阻;③腹腔膿腫;④彌漫性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎。既往：3+月前因腹痛、腹脹外院診斷：結(jié)核性腹膜炎，予以四聯(lián)抗癆治療?；颊呓?+月來飲食差，并禁食約2周。 住院第16天時出現(xiàn)精神行為異常、胡言亂語、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，嗜睡，雙眼球水平粗大眼震。2020年3月24日行頭顱MRI檢查提示：雙側(cè)丘腦、三腦室和中腦導(dǎo)水管周圍組織異常信號,考慮WE病或視神經(jīng)脊髓炎(圖1A-D)。長程腦電圖檢查提示雙側(cè)大腦半球較多慢波活動(圖2)。第一次腰椎穿刺術(shù)檢查結(jié)果見表1。因我院不能查硫胺素水平，故無硫胺素結(jié)果。我科會診后考慮：WE，轉(zhuǎn)入我科治療。積極予以大劑量B族維生素、抗結(jié)核、抗感染、激素等治療，住院第19天時患者神志好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：雙下肢無力，呃逆，全身出汗。查體：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，雙下肢：近端肌力3級、遠(yuǎn)端肌力0級，雙足趾不能背曲、過伸，雙下肢肌張力低，雙下肢膝反射消失，無感覺障礙?？紤]：周圍神經(jīng)病。住院第24天即2020年4月3日復(fù)查頭顱MRI提示雙側(cè)丘腦、三腦室和中腦導(dǎo)水管周圍異常信號較前(2020年3月24日)明顯吸收減少(圖1E-H)；腰椎MRI：脊髓無異常信號。住院第29天行第二次腰椎穿刺術(shù)檢查結(jié)果見表1。第一次肌電圖檢查提示右腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測未引出，右腓總神經(jīng)MCV未引出，左腓總神經(jīng)MCV遠(yuǎn)端潛伏期延長，左側(cè)脛神經(jīng)、腓神經(jīng)F波出波率下降、波形離散，右側(cè)腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)F波未引出，考慮多發(fā)周圍神經(jīng)損害(表2)。雙下肢無力，考慮GBS。本予以免疫球蛋白治療，但患者家屬考慮經(jīng)濟(jì)原因不同意使用。故繼續(xù)予以維生素營養(yǎng)神經(jīng)、激素、抗癆、配合針灸、康復(fù)等治療。住院第41天行第三次腰椎穿刺術(shù)檢查結(jié)果見表1；患者反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、雙下肢無力較前明顯恢復(fù)，能自行行走。查體：神志清楚，雙下肢：近端肌力4級、遠(yuǎn)端肌力3級，雙足趾能背曲、過伸，雙下肢肌張力正常，雙下肢膝反射減弱，無感覺障礙，病理征未引出?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。出院后1個月門診返院隨診第四次腰椎穿刺術(shù)檢查結(jié)果見表1。2020年5月14日復(fù)查頭顱MRI提示顱腦未見異常(圖1I-L)；第2次肌電圖檢測提示右側(cè)腓總神經(jīng)MCV、F波未明確引出，右正中神經(jīng)F波出波率下降，余測神經(jīng)感覺傳導(dǎo)、運(yùn)動傳導(dǎo)、F波檢測為正常范圍(表2)。結(jié)論：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害(與前次比較明顯恢復(fù))?；颊哂洃浟Α⒎磻?yīng)可，上下樓梯雙下肢稍費(fèi)力，查體：雙下肢：近端肌力5級、遠(yuǎn)端肌力4級，雙下肢膝反射存在。

圖1 本例患者的頭顱MRI成像動態(tài)變化。2020年3月24日頭顱MRI表現(xiàn)為A：雙側(cè)丘腦周圍高信號；B：第三腦室周圍高信號；C、D:中腦導(dǎo)水管周圍高信號。2020年4月3日頭顱MRI表現(xiàn)為E：雙側(cè)丘腦周圍高信號明顯減弱；F：第三腦室周圍高信號明顯減弱；G、H：中腦導(dǎo)水管周圍高信號明顯減弱。2020年5月14日頭顱MRI表現(xiàn)為I:Flair像雙側(cè)丘腦周圍高信號消失；J：Flair像第三腦室周圍高信號消失；K、L：Flair像中腦導(dǎo)水管周圍高信號消失。

圖2 本例患者腦電圖結(jié)果提示雙側(cè)半球見較多慢波活動。

表1 本例患者不同時間點4次腦脊液檢查結(jié)果比較

表2 本例患者兩次肌電圖檢查結(jié)果比較

2 討論

WE在普通人群中的患病率為0.4%～0.8%，在酗酒者中可高達(dá)12.5%。男性發(fā)病率高于女性，約為1∶1.7，高發(fā)年齡30～50歲。正常成人每天對硫胺素的需求量約為1～2 mg，在體內(nèi)的儲存量為30～50 mg，超過3～4周的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致這種維生素完全耗盡，導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞功能障礙[2]。病理生理學(xué)上，硫胺素缺乏導(dǎo)致Krebs循環(huán)(三羧酸，TCA循環(huán))和戊糖磷酸途徑的功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞毒性水腫和血管性水腫[10-11]。嚴(yán)重的硫胺素缺乏可能導(dǎo)致軸突損傷和乙酰膽堿傳遞受損[12-13]。軸突損傷可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、反射消失、疼痛感覺障礙或感覺運(yùn)動多發(fā)神經(jīng)病，并伴有不同程度的肌肉無力[12]。

WE的臨床表現(xiàn)主要為精神障礙或意識障礙、共濟(jì)失調(diào)和眼肌麻痹或眼球震顫等[14-15]，臨床上只有10%出現(xiàn)三聯(lián)征[14]。Zuccoli等[16]報道在WE中意識或精神障礙占89%，眼肌麻痹或眼球震顫占75%，共濟(jì)失調(diào)占54%。腦室周圍區(qū)域的細(xì)胞代謝特別依賴維生素B1，如維生素B1缺乏，易導(dǎo)致該區(qū)域細(xì)胞功能障礙[11,17]。因此WE的頭顱MRI在腦室周圍敏感性高。目前頭顱MRI是診斷WE最有價值的檢查。通常頭顱MRI表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性病變，主要表現(xiàn)為丘腦腦室旁區(qū)、下丘腦、乳頭體、導(dǎo)水管周圍、第四腦室前區(qū)異常信號[2]。此病患者在MRI T2圖像上表現(xiàn)為對稱性信號，其中80% 在丘腦和第三腦室周圍，45%在下丘腦-乳頭體，59%在中腦導(dǎo)水管區(qū)，7%在第四腦室周圍，36%在四疊體區(qū)域[18]。腦電圖顯示彌漫性慢波，未見癲癇波，與嚴(yán)重的代謝性腦病一致[19]。本例患者的臨床特點、腦電圖和頭顱MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相符合。

WE和視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)在臨床和影像學(xué)上有相似之處。本例最初在頭顱MRI上就考慮NMO，因此對于兩種疾病應(yīng)注意鑒別[20]。兩種疾病共同點：①典型三聯(lián)征：精神癥狀、共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹；②頭顱MRI在側(cè)腦室周圍或第三腦室、四腦室附近出現(xiàn)對稱性病變。兩者鑒別要點。WE:有硫胺素缺乏的病因，特別是酗酒者，男性多于女性，年齡差別大，血清硫胺素檢測減少，頭顱MRI特征性表現(xiàn)乳頭體高信號常見、有時是唯一的表現(xiàn)，腦脊液：白細(xì)胞數(shù)正常，蛋白正常、后期中度升高，維生素B1治療病情恢復(fù)可，死亡率為17%。NMO：是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，與自身免疫性疾病有關(guān)，女性多于男性，青年患者居多、平均年齡為39歲，常常累及視神經(jīng)和脊髓，導(dǎo)致視力下降，脊髓炎表現(xiàn)，頑固性呃逆、嘔吐，72%的患者血清AQP4-Ab檢測陽性，MRI通常表現(xiàn)為大腦半球白質(zhì)、視神經(jīng)病變、脊髓長節(jié)段病灶。腦脊液：白細(xì)胞數(shù)輕度升高，50%的患者蛋白水平升高，治療后臨床癥狀易反復(fù)發(fā)作，死亡率為2.9%～25%。

硫胺素缺乏導(dǎo)致腳氣病，分干性和濕性表現(xiàn)，干性腳氣病以神經(jīng)病變?yōu)樘卣?，其?yán)重程度與硫胺素缺乏的程度和持續(xù)時間相關(guān)，并可與WE和科爾薩科夫綜合征相關(guān)[21]。Ahmed等[13]報道的患者最初也是表現(xiàn)為腦病、肢體無力、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離表現(xiàn)，肌電圖提示嚴(yán)重的感覺運(yùn)動多發(fā)神經(jīng)病，與GBS特征一致，最初接受靜脈注射免疫球蛋白治療無效，予以硫胺素治療后，患者的中樞和周圍神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。區(qū)別干性腳氣病和GBS是有一定困難的，因為有重疊的表現(xiàn)癥狀、體征和診斷特征，均可以導(dǎo)致感覺運(yùn)動多發(fā)神經(jīng)病變及腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象[22]。

本例患者出現(xiàn)雙下肢無力、遠(yuǎn)端為主，腱反射消失，腦脊液出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離，肌電圖出現(xiàn)感覺運(yùn)動受累、F波消失，臨床表現(xiàn)與GBS一樣，與文獻(xiàn)報道相符合。 但干性腳氣病與GBS也有不同之處，鑒別要點如下[23-25]：是一種營養(yǎng)性神經(jīng)病變，硫胺素缺乏，發(fā)病率為1.5%；硫胺素水平檢測低下，病初腦脊液可表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象；不及時治療，病情可進(jìn)行性發(fā)展導(dǎo)致不可逆改變；合并WE時，頭顱MRI出現(xiàn)雙側(cè)對稱性病變，腦電圖檢查表現(xiàn)為彌漫性慢波；補(bǔ)充維生素B1后能迅速緩解病情。GBS發(fā)病前有細(xì)菌或病毒感染史，是一種急性、自限性、炎癥性、自身免疫性周圍神經(jīng)病變；發(fā)病率為0.9～2/10萬；四肢無力進(jìn)展較快，嚴(yán)重時合并呼吸困難，發(fā)病4周達(dá)高峰；腦脊液通常在2周末3周初才表現(xiàn)出蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢查可呈陽性，頭顱MRI、腦電圖檢查無異常；治療予以免疫球蛋白或血漿置換。

本文患者肢體無力也曾誤診為GBS，結(jié)合病史有長期禁食、胃腸道手術(shù)，以WE為首發(fā)，予以大劑量硫胺素治療，患者病情逐漸恢復(fù)。從病因、病情進(jìn)展、治療等情況綜合分析，該患者應(yīng)診斷為硫胺素缺乏導(dǎo)致的WE及干性腳氣病。因此臨床醫(yī)師在工作中對疾病的診斷應(yīng)結(jié)合病史特點綜合分析，避免誤診，給患者造成不必要的負(fù)擔(dān)及后果。