閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針治療大齡兒童鎖骨骨折

薛繼強(qiáng) 王琦 韓盧麗 陳剛 尹利軍

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的5%～10%，多見于青壯年及兒童，好發(fā)于骨質(zhì)薄弱又無韌帶、肌肉附著的中1/3或中外1/3交界處[1]。對于大齡兒童的完全性鎖骨骨折，既往多采用保守治療，固定時間較長，骨折需要較長時間的塑形甚至遺留一定的畸形[2]，而常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，可能會損傷鎖骨上神經(jīng)[3]，可能出現(xiàn)骨折遲緩愈合、不愈合以及內(nèi)固定物取出術(shù)后再骨折[4]。本科自2017年12月至2019年12月采用經(jīng)皮鉗夾端提回旋手法閉合復(fù)位、彈性髓內(nèi)針固定治療30例大齡兒童完全性鎖骨骨折，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組30例患者均為閉合性鎖骨中1/3或中外1/3交界處骨折，不合并血管、神經(jīng)損傷；傷后至就診時間最短1 h，最長1周；傷后至手術(shù)時間最短1 d，最長8 d；年齡最小9歲，最大15歲，中位數(shù)12歲。男28例，女2例；左側(cè)17例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例。1例為車禍傷致粉碎性骨折，1例為車禍致雙側(cè)鎖骨骨折，其余為摔傷致單側(cè)橫斷形或短斜形骨折。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉生效后，肩胛間區(qū)墊枕，保持肩部后伸，常規(guī)消毒、鋪巾。于患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)約1～2 cm處平行鎖骨切開約5 mm的切口，鈍性分離至骨膜，用開口器開口，選擇直徑2 mm彈性髓內(nèi)針經(jīng)開口處插入，向遠(yuǎn)端推進(jìn)至骨折線附近，選擇2把大小合適的布巾鉗經(jīng)皮分別夾持近折端和遠(yuǎn)折端(骨折線兩側(cè)1～2 cm處為宜)，端提的同時將近折端向前下旋，遠(yuǎn)折端向后上旋，復(fù)位滿意后，術(shù)者用雙手把持布巾鉗的同時分別用雙手拇指和食指捏住骨折端以維持對位，囑助手向遠(yuǎn)端緩慢推進(jìn)彈性髓內(nèi)針通過骨折線進(jìn)入遠(yuǎn)折端髓腔至肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm處，正位、入口位(C形臂向頭側(cè)傾斜30°～45°)和出口位(C形臂向尾側(cè)傾斜30°～45°)透視示骨折對位、對線良好，彈性髓內(nèi)針未穿出髓腔，剪短并折彎彈性髓內(nèi)針尾部，留置皮下，縫合切口，無菌敷料包扎。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素1 d以預(yù)防切口感染，口服院內(nèi)制劑“小兒接骨顆?！?，術(shù)后10 d拆線，患肢懸吊制動至少4周，定期復(fù)查鎖骨正位片直至骨折良好愈合，骨折骨性愈合后在門診局部麻醉下拔除彈性髓內(nèi)針。

3 結(jié)果

本組30例患者均閉合復(fù)位成功，其中27例達(dá)到或接近解剖復(fù)位，術(shù)中出血約10～15 mL，手術(shù)時間25～60 min，平均45 min。術(shù)后隨訪6～8個月，切口均無感染，骨折最快術(shù)后4周愈合，最慢術(shù)后10周愈合，平均7周愈合，無血管、神經(jīng)損傷，無斷針、退針、彎針和骨折再移位發(fā)生，肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常。全部病例均在門診局部麻醉下拔除彈性髓內(nèi)針，其中1例針尾頂破皮膚(發(fā)現(xiàn)后及時拔針)，2例針尾刺激皮膚(術(shù)后8周拔針)，其余病例均在術(shù)后3個月至6個月內(nèi)拔針，拔針后隨訪期內(nèi)均未發(fā)生二次骨折。

典型病例：患者，男，11歲，摔傷致左肩部腫脹、疼痛、活動受限2 d入院，入院診斷為“左鎖骨骨折”，完善檢查后在全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉下行“閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)針固定術(shù)”。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后影像資料

4 討論

4.1 兒童鎖骨骨折的常用治療方法及優(yōu)缺點

鎖骨骨折的治療方案目前尚存在爭議。對于7歲以下的學(xué)齡前兒童，由于骨折愈合快，塑形能力強(qiáng)，無需刻意復(fù)位，直接給予“8”字繃帶或鎖骨固定帶固定，甚至單純上肢懸吊即可獲得滿意的療效。對于大齡兒童不完全性鎖骨骨折，如青枝骨折，單純成角移位，手法復(fù)位后“8”字繃帶或鎖骨固定帶固定也可獲得滿意的療效。對于大齡兒童完全性鎖骨骨折，骨折端多出現(xiàn)短縮、重疊移位，徒手復(fù)位往往難以湊效，即使復(fù)位滿意，單純“8”字繃帶或鎖骨固定帶固定也難以維持復(fù)位，骨折再移位時有發(fā)生[5]，由于骨折愈合能力和塑形能力較學(xué)齡前兒童有所下降，保守治療固定時間較長，骨折需要較長時間的塑形甚至遺留一定的短縮畸形[2]。多數(shù)兒童依從性差，不能夠耐受長時間的“繩捆索綁”；多數(shù)家長一方面難以接受不完美的復(fù)位，另一方面迫切希望孩子早日重返課堂，所以即便醫(yī)生耐心勸說保守治療，仍有部分患者和家長不能接受保守治療而選擇手術(shù)治療。成人鎖骨骨折所采用的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然能夠使骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，內(nèi)固定可靠，能夠早期功能鍛煉，但是存在切口長、創(chuàng)傷大、骨折愈合相對緩慢甚至不愈合、內(nèi)固定物取出術(shù)后再骨折等缺點或并發(fā)癥[4]。閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、外固定支架去除簡單等優(yōu)點，但是治療期間護(hù)理、生活不便[6]，不利于兒童患者早日重返課堂。鎖骨有無真正髓腔尚無定論，但其屬于長管狀骨已得到肯定，長管狀骨使用髓內(nèi)固定已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。切開復(fù)位穿針固定術(shù)雖然操作簡單，但是破壞了骨折端血運，增加了感染風(fēng)險，容易出現(xiàn)骨折遲緩愈合、不愈合。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針(克氏針或彈性髓內(nèi)針)固定術(shù)具有切口小(無需縫合或僅需縫合1針)、創(chuàng)傷小(手法或經(jīng)皮器械復(fù)位)、固定相對可靠(彈性固定)、骨折愈合快(術(shù)中不剝離骨膜)、內(nèi)固定物取出相對簡單、不易出現(xiàn)二次骨折等優(yōu)點，但是需要選擇好適應(yīng)證，徒手復(fù)位往往難以湊效，而經(jīng)皮鉗夾復(fù)位又有可能損傷鎖骨下血管、神經(jīng)，技術(shù)要求偏高，需要一定的學(xué)習(xí)曲線。張細(xì)祥等[7]通過比較閉合穿針內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的臨床療效，認(rèn)為前者創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合快、功能恢復(fù)好。張科學(xué)等[8]通過Meta分析認(rèn)為彈性髓內(nèi)針治療鎖骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥率及再手術(shù)率明顯低于鋼板，克氏針固定的術(shù)后療效明顯低于鋼板固定。梁杰等[9]通過Meta分析認(rèn)為彈性髓內(nèi)針治療移位型鎖骨中段骨折在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、功能恢復(fù)和骨折愈合方面均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。

4.2 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針(克氏針或彈性髓內(nèi)針)固定術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證[10]

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針(克氏針或彈性髓內(nèi)針)固定術(shù)主要適應(yīng)證為不合并血管、神經(jīng)損傷的閉合性鎖骨中1/3或中外1/3交界處非嚴(yán)重粉碎性骨折，合并血管/神經(jīng)損傷、開放性骨折、病理性骨折、鎖骨近端或遠(yuǎn)端骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折應(yīng)列為其禁忌證。

4.3 克氏針與彈性髓內(nèi)針的優(yōu)缺點

克氏針的優(yōu)點是價格低廉，取材方便[11]，但是其彈性、順應(yīng)性差，不能夠很好地沿著鎖骨“～”形髓腔前進(jìn)，進(jìn)針長度和工作長度有限，一般是經(jīng)骨折端穿入近折端或遠(yuǎn)折端髓腔，再回穿至遠(yuǎn)折端或近折端髓腔，用電鉆反復(fù)穿針會使針與髓腔的摩擦力減小，因而固定不可靠，出現(xiàn)斷針、彎針、退針或遷移的風(fēng)險相對較高，甚至有克氏針游走進(jìn)入頸部、胸腔或肺內(nèi)的報道[12-15]。彈性髓內(nèi)針由于彈性、順應(yīng)性好，可以沿著鎖骨“～”形髓腔前進(jìn)，一般是由鎖骨近端向鎖骨遠(yuǎn)端手動擰入，進(jìn)針時阻力和摩擦力較大，針在髓腔內(nèi)形成三點甚至多點支撐，針尖可以很好地與扁平的鎖骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨錨合，因而固定相對可靠，不易出現(xiàn)斷針、彎針、退針或遷移，但同時也增加了拔針的難度。錢軍[16]通過比較彈性髓內(nèi)針和克氏針固定治療鎖骨骨折的療效，發(fā)現(xiàn)前者骨折愈合時間短，治愈率高，并發(fā)癥少，能夠早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。祁兆建等[17]采用彈性髓內(nèi)針治療16例大齡兒童鎖骨中段骨折，其中7例閉合手法復(fù)位，9例小切口復(fù)位，愈合時間6～10周，平均(8.27±1.23)周，稍長于本組病例，可能與切開復(fù)位病例較多有關(guān)。

4.4 術(shù)中注意事項

1)兒童鎖骨直徑相對較細(xì)，骨膜較厚且韌性較強(qiáng)，直接使用開口器開口容易滑脫致臟器損傷，建議先使用直徑2.5 mm克氏針在鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆透一層骨皮質(zhì)，再使用開口器開口。

2)骨折端分離移位會導(dǎo)致骨折遲緩愈合、不愈合，進(jìn)針時需要助手頂住患側(cè)肩部以對抗，如果發(fā)現(xiàn)骨折端間隙較寬，可適當(dāng)退針。本組病例最慢10周愈合，可能與骨折端間隙較寬有關(guān)。

3)針尾保留過長會刺激局部皮膚，甚至形成滑囊炎或頂破皮膚，針尾保留過短會導(dǎo)致取出困難，一般建議保留5 mm為宜。本組病例中1例針尾頂破皮膚，2例針尾刺激皮膚，可能與針尾保留過長和患肢過早劇烈運動有關(guān)。

綜上所述，大齡兒童鎖骨骨折的治療方案目前尚不統(tǒng)一，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定相對可靠、骨折愈合快、內(nèi)固定物取出相對簡單、不易出現(xiàn)二次骨折等優(yōu)點，安全性高，并發(fā)癥少，可作為保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的替代治療方案。