巨大破裂型腰椎間盤突出癥重吸收55例分析

劉錦濤 俞鵬飛 馬智佳 戴鋒 孫軼韜 馮秋香 姜宏△

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致下腰痛的主要因素之一，在世界范圍內(nèi)大概有9%的人群患有該疾病[1]，開(kāi)展對(duì)該病的臨床研究工作有著重要的社會(huì)意義。近年來(lái)，隨著磁共振技術(shù)的普及，關(guān)于腰椎間盤突出后影像學(xué)上發(fā)生縮小甚至消失的報(bào)道不斷增多。這種腰椎間盤突出后，在無(wú)化學(xué)融核和外科干預(yù)的情況下，突出髓核自發(fā)消失或者變小的現(xiàn)象，被稱為椎間盤重吸收[2-3]。筆者課題組近年來(lái)一直致力于椎間盤突出重吸收現(xiàn)象的相關(guān)研究，收集了一定量具有前后MRI影像學(xué)對(duì)比的腰椎間盤突出癥病例資料，其中有55例發(fā)生接近完全重吸收(重吸收率大于80%)的巨大破裂型腰椎間盤突出癥，現(xiàn)將此55例接近完全重吸收的巨大破裂型腰椎間盤突出癥患者的臨床病例資料做一分析。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年至2019年期間，資料完整、重吸收率大于80%的55例巨大破裂型腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)胡有谷主編《腰椎間突出癥》(第三版)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2)至少有兩次前后磁共振對(duì)比影像。3)MRI符合巨大破裂型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)磁共振T2加權(quán)矢狀位顯示：突出物椎體后緣接觸部位黑線(Black-line)中斷，突出的髓核組織信號(hào)邊緣毛糙、不整齊；(2)突出物超過(guò)或離開(kāi)原椎間隙下移或上移，與母盤狹頸相連或呈游離狀；(3)責(zé)任節(jié)段椎間盤突出率(HR)≥50%或突出的椎間盤超過(guò)椎管矢狀中線的50%[5-6]。4)經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療3～6個(gè)月，未經(jīng)局部注射治療或外科手術(shù)干預(yù)。5)磁共振顯示吸收率大于80%。6)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)雖發(fā)生重吸收，但吸收率≤80%；2)合并其他脊柱疾病(如脊柱腫瘤、嚴(yán)重腰椎滑脫等)；3)非手術(shù)治療未成功，最終選擇手術(shù)治療。

1.5 方法

1.5.1治療方法 1)絕對(duì)臥床時(shí)間1～4周，相對(duì)臥床時(shí)間2～4周，下床后佩戴腰圍保護(hù)4～8周；2)口服消髓化核湯[7]為主的中藥湯劑4周～6個(gè)月(生炙黃芪各20 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、地龍10 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、白芥子6 g等)，水煎服，每日1劑，分2次服用；3)發(fā)病初期1～2周若疼痛無(wú)法緩解可適當(dāng)口服/靜脈使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物，疼痛減輕后立即停用；4)適當(dāng)口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、脫水消腫藥物、肌松劑等1～4周；5)治療全程在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診，每2周～1個(gè)月進(jìn)行復(fù)診。如無(wú)法完成者，由專人進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)患者癥狀隨時(shí)調(diào)整治療方案。

1.5.2吸收率、突出率計(jì)算方法 吸收率=治療前后突出率的差/治療前突出率。突出率計(jì)算采用富田莊司法[2，8]：設(shè)上位椎體后緣的中點(diǎn)到椎管后壁長(zhǎng)度為a，突出物最高點(diǎn)到椎管后壁距離為b，突出率=[(a-b)/a]×100%(見(jiàn)圖1)。

圖1 距離測(cè)量方法

1.5.3觀察指標(biāo) 1)年齡分布：以10歲為一個(gè)年齡段，分為5個(gè)階段。2)吸收時(shí)間：以3個(gè)月為一個(gè)時(shí)間跨度，分為5個(gè)階段。3)初次MRI影像的Komori分型[9]：1型為后方黑線完整；2型為后方黑線連續(xù)性中斷；3型為突出的椎間盤超過(guò)了母盤的高度。4)治療前后患者的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)下腰痛評(píng)分變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共55例，男31例，女24例；年齡20～69歲，中位數(shù)42歲，見(jiàn)表1。疾病分型：1型0例，2型15例，3型40例。

表1 55例患者的年齡分布

2.2 重吸收時(shí)間分布

突出物開(kāi)始發(fā)生重吸收的時(shí)間多在6個(gè)月以上，占比76.36%，見(jiàn)表2。

表2 55例患者開(kāi)始發(fā)生重吸收時(shí)間分布

2.3 Komori分型

MRI突出類型顯示：Komori 3型最容易發(fā)生重吸收，占比72.73%，見(jiàn)表3。

表3 初次MRI影像的Komori分型

2.4 JOA評(píng)分

所有患者治療后JOA評(píng)分都得到顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 JOA評(píng)分改善情況分)

2.5 典型病例

患者，女，35歲，因“搬重物致腰痛牽及左下肢2 d”就診，JOA評(píng)分為16分，MRI表現(xiàn)為L(zhǎng)4～5椎間盤巨大型突出(見(jiàn)圖2a)。非手術(shù)治療3個(gè)月后，疼痛稍緩解，左下肢仍有牽痛，久坐勞累后疼痛加重，JOA評(píng)分為20分，復(fù)查MRI示突出物較前無(wú)明顯變化(見(jiàn)圖2b)。7個(gè)月后疼痛明顯緩解，恢復(fù)工作，JOA評(píng)分為22分，復(fù)查MRI示突出物發(fā)生部分重吸收(見(jiàn)圖2c)。12個(gè)月后，患者疼痛基本緩解，正常工作無(wú)明顯不適，JOA評(píng)分為28分，復(fù)查MRI顯示，突出物大部分重吸收，突出物消失(見(jiàn)圖2d)。

圖2 典型病例影像資料

3 討論

3.1 巨大破裂型突出重吸收機(jī)制

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)椎間盤突出后的重吸收問(wèn)題持續(xù)關(guān)注[10-12]。對(duì)于破裂型椎間盤突出后重吸收機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要有以下幾個(gè)方面：1)自身免疫反應(yīng)：突出物若直接接觸血供，被免疫系統(tǒng)識(shí)別為抗原，導(dǎo)致免疫降解[13-14]。2)血管化：突起的組織直接進(jìn)入硬膜外間隙，刺激新血管的生長(zhǎng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬作用[15-16]。3)炎癥反應(yīng)：多種炎癥介質(zhì)釋放后的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和單核巨噬細(xì)胞促進(jìn)突起的吸收[17-18]。4)基質(zhì)降解與凋亡：基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinases，MMPs)及相關(guān)細(xì)胞因子(TNF、IL)活性升高，促進(jìn)組織降解與凋亡[19-20]。5)組織脫水和血腫吸收[21-22]。如能完全明確腰椎間盤突出后重吸收的作用機(jī)制，并能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腰椎間盤突出后的轉(zhuǎn)歸，明確哪種類型的腰椎間盤突出癥能夠發(fā)生重吸收，無(wú)疑具有重要的臨床意義[23]。

本研究回顧性分析的55例重吸收率大于80%的巨大破裂型腰椎間盤突出癥病例發(fā)現(xiàn)：1)重吸收多發(fā)生在30～49歲年齡段，占患者的45.05%，即中青年腰椎間盤突出癥患者較容易發(fā)生重吸收。這可能是由于高齡患者脊柱退變較為嚴(yán)重，突出物的髓核較少，更多的是纖維環(huán)和軟骨終板，發(fā)生免疫反應(yīng)和新生血管可能性也較弱；且由于椎管內(nèi)容積較小，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，對(duì)于炎癥刺激反應(yīng)遲鈍，因此損害往往不可逆，重吸收的可能性較低。2)重吸收開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間發(fā)生多在6個(gè)月以上，這說(shuō)明重吸收的過(guò)程所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)的非手術(shù)治療的時(shí)間也較長(zhǎng)。目前比較公認(rèn)觀點(diǎn)為突出椎間盤重吸收的活躍期為初期前6個(gè)月，其發(fā)生縮小或者完全重吸收的時(shí)間跨度為2～12個(gè)月[24]，這與筆者的研究結(jié)果是一致的。3)容易發(fā)生重吸收的MRI特點(diǎn)主要為Komori 3型。即突出物越大，游離越遠(yuǎn)，越容易發(fā)生重吸收，這可能與破裂的髓核接觸血運(yùn)的程度及面積較大有關(guān)。接觸血運(yùn)面積越大，引起免疫、炎癥反應(yīng)、血管化等過(guò)程的可能性也越大，反應(yīng)也越強(qiáng)烈，導(dǎo)致重吸收的概率增大。

3.2 非手術(shù)治療可行性及策略

本研究中非手術(shù)治療采用了“消髓化核湯”為主的中藥方劑，研究表明本方中“黃芪”“當(dāng)歸”等成分可以通過(guò)增強(qiáng)自身免疫反應(yīng)和調(diào)控炎癥因子、改善局部血運(yùn)促進(jìn)新生血管化以促進(jìn)突出物重吸收的進(jìn)程[25]。同時(shí)因?yàn)檠装Y反應(yīng)與重吸收有著密切的聯(lián)系，保留炎癥反應(yīng)的病理生理過(guò)程利于重吸收的發(fā)生[17-18]，因此筆者認(rèn)為在非手術(shù)治療初期的鎮(zhèn)痛治療中不用或少用非甾體抗炎藥，而采用其他鎮(zhèn)痛措施替代，如肌松劑、脫水劑、中醫(yī)中藥、針灸理療等。

從首次就診的MRI突出類型來(lái)看，突出物的突出率都大于50%，有的接近100%，臨床上皆為巨大、破裂型腰椎間盤突出癥，JOA評(píng)分顯示患者臨床癥狀較重。對(duì)于此類巨大破裂型腰椎間盤突出癥，目前臨床上大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生認(rèn)為是需要手術(shù)干預(yù)的。但恰恰是這種巨大、破裂型腰椎間盤突出癥，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為必須手術(shù)的突出類型，是最容易發(fā)生重吸收的類型。多數(shù)醫(yī)生擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷等不可逆并發(fā)癥。筆者近10余年來(lái)收集了409例具有多次磁共振復(fù)查的巨大破裂型腰椎間盤突出癥患者，治療方案均首選中藥為主的非手術(shù)治療，其中11例出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷傾向，發(fā)生率為2.7%。通過(guò)及時(shí)手術(shù)解除壓迫，術(shù)后并沒(méi)有遺留不可逆的神經(jīng)損傷并發(fā)癥。英國(guó)牛津納菲爾德骨科中心的Benson等對(duì)37例巨大破裂型腰椎間盤突出癥，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7 a的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)只有4例最終選擇了手術(shù)，其余癥狀都得到了緩解，并且突出物發(fā)生了重吸收，并沒(méi)有出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷等不可逆并發(fā)癥，認(rèn)為巨大型腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療是安全的。另外，也有研究者[6]報(bào)道了15例巨大破裂型腰椎間盤突出癥，通過(guò)保守治療得到治愈并發(fā)生重吸收。從保守治療的相關(guān)結(jié)果來(lái)看，巨大破裂型腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療過(guò)程中，告知患者密切關(guān)注馬尾神經(jīng)損傷癥狀變化，出現(xiàn)相關(guān)癥狀及時(shí)就醫(yī)，總體來(lái)說(shuō)非手術(shù)治療是安全的[26]。

本組數(shù)據(jù)為一組回顧性研究，由于隨訪方式、治療周期、臨床病例數(shù)量等各種因素的局限，結(jié)果可能存在一定的偏倚。針對(duì)巨大破裂型的腰椎間盤突出癥，重吸收現(xiàn)象是一種可遇的臨床結(jié)果[27]。筆者將進(jìn)一步利用更為科學(xué)的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、多中心及大數(shù)據(jù)分析而加以不斷證實(shí)或修正。