兒童葡萄膜炎86例臨床特點(diǎn)分析

楊媚，王毓琴，林丹，戴瑪莉，楊友誼

葡萄膜炎是指累及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的一組炎癥性疾病[1]。葡萄膜炎的病因較復(fù)雜，病種繁多，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，是導(dǎo)致視力低下和眼盲的常見眼病之一。兒童的感覺和語言表達(dá)能力不完善[2]，家長易忽視病情，多在病情長期遷延不愈出現(xiàn)并發(fā)癥而影響視力時才就診，因此兒童葡萄膜炎的致盲率高于成人[3]。為了提高對兒童葡萄膜炎的認(rèn)識和診治水平，筆者回顧性分析86例兒童葡萄膜炎的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011 年1 月至2019 年12 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院葡萄膜炎專科就診，發(fā)病年齡不超過16 歲[4]，診斷為葡萄膜炎的86例（132 眼）患者。所有患者均由專科醫(yī)生詳細(xì)詢問眼部和全身病史，行眼科常規(guī)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇相關(guān)輔助檢查。參照國際葡萄膜炎研究小組和《臨床葡萄膜炎》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5]，由?？漆t(yī)生對每例患者進(jìn)行診斷，并記錄患者的基本信息及發(fā)病情況。其中男44例，女42例；發(fā)病年齡3～16 歲，平均（10.6±3.8）歲，其中10～16 歲55例（63.95%）；雙眼46例，單眼40例；初次發(fā)病至本院就診時間為1d至10年，平均（10.14±15.94）個月。38例首診于本院葡萄膜病?？疲溆?8例由本院其他科室轉(zhuǎn)診。48例有外院就診史，其中眼科37例，風(fēng)濕科9例，神經(jīng)內(nèi)科1例，皮膚科1例。4例（4 眼）初次就診時有眼部手術(shù)史，其中白內(nèi)障手術(shù)3例（3 眼），抗青光眼手術(shù)1例（1 眼）。

1.2 初次就診時情況

1.2.1 主訴 視物模糊46例（75眼），眼紅13例（23 眼），眼痛11例（13 眼），體檢發(fā)現(xiàn)瞳孔后粘連或瞳孔閉鎖8例（13 眼），斜視5例（5 眼），眼前黑影漂浮3例（3 眼）。

1.2.2 最佳矯正視力（a）a ＜0.05 者9例（12 眼），其中無光感1例（1 眼）；0.05≤a ＜0.3 者15例（19 眼），0.3≤a ＜0.5 者10例（16 眼）；a≥0.5 者55例（83 眼），余2例（2 眼）追光反應(yīng)存，視力檢查不配合。

1.2.3 眼前節(jié)表現(xiàn) 睫狀充血或混合充血22例（31 眼），角膜帶狀變性24例（33眼），角膜白斑1例（1 眼），角膜后沉著物（kp）63例（98 眼），前房細(xì)胞56例（85眼），虹膜后粘連38例（50 眼），瞳孔閉鎖7例（9 眼），瞳孔緣Koeppe 結(jié)節(jié)2例（2 眼），晶體混濁24例（35 眼）。

1.2.4 眼底表現(xiàn) 16例（21眼）瞳孔閉鎖或屈光介質(zhì)混濁，眼底窺不清；余70例（111 眼）眼底表現(xiàn)：玻璃體混濁20例（35眼），視盤充血水腫22例（31 眼），視神經(jīng)萎縮2例（2 眼），黃斑水腫8例（11 眼），黃斑前膜3例（4 眼），視網(wǎng)膜脫離2例（2眼），視網(wǎng)膜色素變性3例（5 眼），視網(wǎng)膜血管迂曲、擴(kuò)張或血管白鞘4例（4 眼）。

1.2.5 全身表現(xiàn) 9例伴關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)4例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，脛前結(jié)節(jié)性骨炎1例，雙腕、掌指關(guān)節(jié)炎1例）；1例伴巨噬細(xì)胞活化綜合征；1例伴末端回腸炎；3例發(fā)病前曾有上呼吸道感染病史；1例伴有帶狀皰疹；1例眼部發(fā)病前有頭痛及耳鳴。

1.3 分類 根據(jù)炎癥發(fā)生和累及的位置分類：前葡萄膜炎38例（51 眼），中間葡萄膜炎11例（21 眼），后葡萄膜炎11例（17眼），全葡萄膜炎26例（43 眼）。根據(jù)病因、臨床和病理特征進(jìn)行病因或臨床分類，結(jié)果見表1。根據(jù)病程和炎癥持續(xù)時間分為急性、慢性和復(fù)發(fā)性3種類型，本組病例中，急性葡萄膜炎44例（66 眼），慢性葡萄膜炎26例（41眼），復(fù)發(fā)性葡萄膜炎16例（25眼）。

表1 86例兒童葡萄膜炎病因或臨床分類

1.4 治療

1.4.1 藥物治療 眼前段炎癥患者予糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體類點(diǎn)眼，其中20例（24 眼）眼部注射糖皮質(zhì)激素，6例（6 眼）結(jié)膜下注射散瞳合劑，1例（1例）免疫抑制劑點(diǎn)眼，6例（6 眼）抗病毒藥物點(diǎn)眼。25例口服糖皮質(zhì)激素，其中20例聯(lián)合口服免疫抑制劑；6例（6 眼）口服抗病毒藥物；3例于外院風(fēng)濕科靜脈滴注生物制劑。

1.4.2 激光和手術(shù)治療 激光周邊虹膜切除術(shù)3例（5 眼），抗VEGF 藥物玻璃體腔注射5例（6 眼），玻璃體切割術(shù)4例（4 眼），白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)9例（12 眼），虹膜粘連分離術(shù)1例（1 眼），抗青光眼手術(shù)1例（1 眼）。

1.5 隨訪及預(yù)后 隨訪時間1 d至5年，平均（11.54±18.99）個月，隨訪次數(shù)1～105 次，平均（13.56±14.92）次。5例（8眼）放棄治療失訪，2例（2 眼）追光反應(yīng)存，視力檢查不配合；79例（122眼）治療后a＜0.05者8例（11眼），0.05≤a＜0.3者8例（12 眼），0.3≤a＜0.5 者12例（13 眼），0.5≤a者51例（86 眼），其中35例（55 眼）有提高，36例（56 眼）無變化，8例（11 眼）下降。

2 討論

兒童葡萄膜炎具有以下特點(diǎn)：（1）兒童葡萄膜炎發(fā)病年齡較早，病程較長，以慢性多見，致盲率較高。本研究中兒童葡萄膜炎的單眼致盲率（約9.0%）低于既往文獻(xiàn)報道[6-7]，考慮與發(fā)病年齡、病程及家長就醫(yī)意識有關(guān)。本組兒童葡萄膜炎病例中，8 歲及以上兒童占比較高，其具備一定的語言和感知能力，能在早期確診并治療。86例兒童葡萄膜炎中急性病例占51.16%，初次發(fā)病至本院就診的時間較短，且單眼最佳矯正視力低于0.3 僅占23.48%，說明家長的就醫(yī)意識較強(qiáng)，診治較及時。（2）兒童葡萄膜炎以前葡萄膜炎最多見[8-9]，部分合并視網(wǎng)膜血管炎[10]。本研究約15.79%（6/38）的兒童前葡萄膜炎并發(fā)視網(wǎng)膜血管炎，筆者認(rèn)為應(yīng)重視這類患者的眼底檢查。（3）兒童葡萄膜炎好發(fā)于女童，以幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎性葡萄膜炎最多見[11]。本研究男性與女性患者所占比例基本相同，筆者認(rèn)為因病例數(shù)較少所致。本組86例中由外院或筆者所在醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)診的病例占88.37%，其中病因不明占57.89%。本組兒童葡萄膜炎以特發(fā)性葡萄膜炎最多見（54.65%），考慮主要因轉(zhuǎn)診率較高有關(guān)。（4）兒童葡萄膜炎的病因較復(fù)雜，診斷較困難，需詳細(xì)詢問病史。病毒性葡萄膜炎常合并全身病毒感染，創(chuàng)傷性葡萄炎有內(nèi)眼手術(shù)史或眼部外傷史。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎性葡萄膜炎和強(qiáng)直性脊椎炎性葡萄膜炎常有關(guān)節(jié)病史，常合并血清學(xué)異常。本研究2例（2 眼）全葡萄膜炎，行玻璃體腔液檢測，最終確診弓蛔蟲感染；1例（2 眼）偽裝綜合征，結(jié)合視網(wǎng)膜電流圖和基因檢測結(jié)果，確診為雙眼視網(wǎng)膜色素變性。（5）兒童葡萄膜炎眼紅、眼痛等表現(xiàn)不典型，主訴較少，難以配合檢查，漏診、誤診率較高。本組病例中約67.44%曾被籠統(tǒng)診斷為虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎，11.63%曾被誤診為結(jié)膜炎，5.81%出現(xiàn)并發(fā)癥才就診，3.49%在全身病變確診后發(fā)現(xiàn)合并葡萄膜炎而轉(zhuǎn)診。以上數(shù)據(jù)均表明臨床醫(yī)生亟需提高對該病的認(rèn)知能力和診治水平。

葡萄膜炎的治療原則是抗炎、散瞳、防治并發(fā)癥及挽救視功能。兒童葡萄膜炎的治療首先要區(qū)分感染性與非感染性，感染性葡萄膜炎在明確病因后，需針對病原微生物進(jìn)行治療。本組6例病毒性葡萄膜炎均行局部和全身抗病毒治療，另2例弓蛔蟲感染性葡萄膜炎予抗蠕蟲治療。排除感染因素后，對于急性前葡萄膜炎的患兒，首選糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體類點(diǎn)眼，根據(jù)前房炎癥情況及時增減用藥頻率。對于慢性或復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎及合并全身免疫性疾病的病例，常需要口服或眼部注射糖皮質(zhì)激素，部分聯(lián)合口服免疫抑制劑治療，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本研究約29.07%的患兒口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，其中特發(fā)性葡萄膜炎和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎性葡萄膜炎占80%，在治療過程中定期監(jiān)測患者的肝腎功能和血常規(guī)等指標(biāo)，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。不同類型葡萄膜炎的致盲原因不同，其防治措施也有所不同?？刂蒲装Y是挽救中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎視力的關(guān)鍵所在，而前葡萄膜炎和全葡萄膜炎還要防治虹膜后粘連。本組輕癥患者予復(fù)方托吡卡胺散瞳，重癥患者聯(lián)合短期阿托品治療，其中6例（6 眼）結(jié)膜下注射新型散瞳合劑。兒童葡萄膜炎因瞳孔閉鎖、房角粘連，常繼發(fā)高眼壓癥、青光眼，可采取藥物、激光及手術(shù)治療[12]。由于長期炎癥刺激和使用糖皮質(zhì)激素，并發(fā)性白內(nèi)障在兒童葡萄膜炎的發(fā)生率較高。目前認(rèn)為，葡萄膜炎并發(fā)的白內(nèi)障手術(shù)時機(jī)為炎癥控制穩(wěn)定至少3 個月[13-14]，否則將導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，炎癥難以控制。本研究單眼角膜帶狀變性占25%，以幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎性葡萄膜炎最常見，因位于周邊部不影響視力，未予治療。有學(xué)者提出，黃斑水腫是引起葡萄膜炎患者視功能損害的一個重要原因[15]。本組兒童葡萄膜炎約8.33%并發(fā)黃斑水腫，低于文獻(xiàn)[16]報道的結(jié)果，考慮因屈光介質(zhì)混濁或患兒不配合，無法檢查眼底所致。玻璃體切割術(shù)對葡萄膜炎并發(fā)的視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜和嚴(yán)重玻璃體混濁有一定的治療效果[17]。本研究4例（4 眼）行玻璃體切割+晶狀體切除+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后眼底病變控制穩(wěn)定，其中2例（2 眼）術(shù)后最佳矯正視力達(dá)0.3～0.6，另2例（2 眼）術(shù)前已出現(xiàn)弱視及視神經(jīng)萎縮，故術(shù)后視力無提高。

兒童依從性較差，藥物不良反應(yīng)較大，如果不能及時正確診治，可造成不可逆性視力損害。因此兒童葡萄膜炎的治療是臨床工作中的一個難題，需要引起眼科、兒科和風(fēng)濕免疫科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的重視，做到及時轉(zhuǎn)診，盡早診斷，合理治療，降低致盲率，改善預(yù)后。兒童葡萄膜炎具有慢性遷延和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此在炎性反應(yīng)消退之后還要注意定期隨訪。