靜脈微泵催產(chǎn)素引產(chǎn)的應(yīng)用研究

□金芳芳 JIN Fang-fang 張少艷 ZHANG Shao-yan 陳允蒙 CHEN Yun-meng 倪霄 NI Xiao 范淑麗 FAN Shu-li*

Objective To explore the efficacy and safety of intravenous micro-pump oxytocin in induced labor in late pregnancy. Methods A total of 312 pregnant women of singleton pregnancy after balloon dilation of cervix in the third trimester of pregnancy who were eligible for oxytocin induction admitted to our hospital from April 2016 to April 2017 were recruited. The pregnant women were randomly divided into the control group (n=155) and the observation group (n=157) by random number table method. The observation group was given intravenous micro-pump oxytocin for labor induction, and the control group was administered oxytocin through traditional intravenous infusion. The effect of induction, the outcome of delivery and the satisfaction of pregnant women and midwifery of two groups were evaluated. Results The observation group had shorter time period from pumping oxytocin to effective uterine contraction, shorter first stage of labor, fewer cases of uterus over-stimulation, and higher satisfaction of pregnant women and midwifery than the control group. The differences were all statistically significant. Conclusion Intravenous micro-pump oxytocin is safer and more effective than traditional intravenous oxytocin in induction of labor in late pregnancy. It is not affected by the body position and activity, and therefore increases the comfort and satisfaction of pregnant women. It also reduces the workload of midwives, and is worthy of being promoted in clinical practice.

妊娠晚期因母體或胎兒原因需要終止妊娠通常需要人工引產(chǎn)，引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見(jiàn)的操作之一。英國(guó)一項(xiàng)研究表明[1]，引產(chǎn)持續(xù)增長(zhǎng)了近20年，2011及2012年引產(chǎn)率分別高達(dá)23.7%及23.3%。妊娠晚期低宮頸評(píng)分，單一催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率低，臨床上常常采用催產(chǎn)素聯(lián)合球囊宮頸擴(kuò)張器進(jìn)行引產(chǎn)增加其引產(chǎn)成功率[2]。催產(chǎn)素（Oxytocin，OT）是一種垂體神經(jīng)肽，由下丘腦合成分泌，在分娩時(shí)引發(fā)子宮收縮，刺激乳汁分泌[3]。催產(chǎn)素作為產(chǎn)科足月引產(chǎn)常用的藥物，具有價(jià)格便宜、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，臨床普遍使用，但也有因使用不當(dāng)產(chǎn)生子宮破裂[4]和新生兒窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。故在使用催產(chǎn)素引產(chǎn)前，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證，臨床傳統(tǒng)靜脈滴注催產(chǎn)素存在起效慢，滴速不易控制，出現(xiàn)堵管等輸液?jiǎn)栴}，助產(chǎn)士調(diào)節(jié)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不穩(wěn)定、不安全等不良反應(yīng)。我院于2016年4月至2017年4月，在孕婦妊娠晚期引產(chǎn)中應(yīng)用靜脈微泵催產(chǎn)素，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.資料與分組。選擇本院2016年4月至2017年4月住院引產(chǎn)的孕婦345例，年齡23～38歲，妊娠37～41+5周、兩組孕婦在年齡、孕周、孕次、估計(jì)胎兒大小，羊水指數(shù)等一般資料無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦單胎、頭位，宮頸Bishop評(píng)分小于6分，無(wú)胎膜早破，無(wú)宮縮，無(wú)胎兒窘迫，無(wú)內(nèi)外科合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦患精神疾病，頭盆不稱(chēng)，疤痕子宮，軟產(chǎn)道損傷史及無(wú)陰道引產(chǎn)指征。經(jīng)嚴(yán)格篩選，入組者知情談話(huà)并簽署知情同意書(shū)。常規(guī)電子胎心監(jiān)護(hù)呈反應(yīng)型者于當(dāng)晚20∶00左右放置江蘇愛(ài)嬰醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性球囊宮頸擴(kuò)張器（型號(hào)：AY-K-1)。次日晨8∶00取出球囊宮頸擴(kuò)張器，常規(guī)再次胎心監(jiān)護(hù)和Bishop宮頸成熟度評(píng)分，無(wú)宮縮且Bishop評(píng)分大于6分者入組，予以催產(chǎn)素引產(chǎn)。符合催產(chǎn)素引產(chǎn)的孕婦共312例(含夜間球囊自行脫出8例，已剔除球囊取出前和取出時(shí)已有規(guī)律宮縮的孕婦33例)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（傳統(tǒng)靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)組）155例和觀察組（靜脈微泵催產(chǎn)素引產(chǎn)組）157例。

2.方法

2.1 對(duì)照組（傳統(tǒng)靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)組)：由專(zhuān)業(yè)助產(chǎn)士用0.9% NS 500ml建立靜脈通路后，將2.5u的催產(chǎn)素加入0.9%NS500ml中，先棄去輸液皮管中的空白液體約15ml[6]，然后按5滴/分的等差法，根據(jù)宮縮情況每15分鐘進(jìn)行調(diào)節(jié)，專(zhuān)人觀察護(hù)理，以引起有效的宮縮為止。有效的宮縮即10分鐘內(nèi)有3次宮縮，宮腔壓力達(dá)50～60mmHg，宮縮持續(xù)30s～40s，最高速度為40滴/分。助產(chǎn)士記錄有效宮縮出現(xiàn)的時(shí)間。宮縮評(píng)價(jià)指標(biāo)以助產(chǎn)士通過(guò)手摸法和電子胎心監(jiān)護(hù)判斷確定。

2.2 觀察組（靜脈微泵催產(chǎn)素引產(chǎn)組）：由專(zhuān)業(yè)助產(chǎn)士將2.5u的催產(chǎn)素加入0.9% NS 100ml中，用50ml的一次性注射器抽取配置的催產(chǎn)素液體50ml并將注射器安裝于微泵上，建立靜脈通路。然后按起初劑量為4ml/h，靜脈微泵泵入（iv-vp)，以等差法根據(jù)宮縮情況每15分鐘進(jìn)行調(diào)節(jié)，專(zhuān)人觀察護(hù)理，以引起有效的宮縮為止。有效的宮縮即10分鐘內(nèi)有3次宮縮，宮腔壓力達(dá)50～60mmHg，宮縮持續(xù)30s～40s，最高劑量為32ml/h，iv-vp。本方法是本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)1ml相當(dāng)于15滴左右換算得出的調(diào)節(jié)數(shù)值，宮縮評(píng)價(jià)指標(biāo)以助產(chǎn)士通過(guò)手摸法和電子胎心監(jiān)護(hù)判斷確定。

3.比較兩組的分娩結(jié)局：分析兩組孕婦從開(kāi)始輸泵入催產(chǎn)素到產(chǎn)生有效宮縮所需的時(shí)間，子宮過(guò)度刺激、羊水污染、胎兒宮內(nèi)窘迫（使用電子胎心監(jiān)護(hù)三級(jí)判讀系統(tǒng))，新生兒窒息，產(chǎn)后出血等分娩結(jié)局以及孕婦和助產(chǎn)士的滿(mǎn)意度。宮縮過(guò)頻定義為宮縮＞5次/10分，30分鐘胎兒電子監(jiān)護(hù)（cardiotocography，CTG）提示胎心正常；宮縮過(guò)強(qiáng)定義為一次宮縮的持續(xù)時(shí)間≥120秒，CTG提示胎心正常；子宮過(guò)度刺激指宮縮過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)，且CTG提示胎心異常[7]。孕婦滿(mǎn)意度以產(chǎn)婦在引產(chǎn)過(guò)程中擔(dān)心輸液滴速不穩(wěn)定（過(guò)快或過(guò)慢)、堵管、靜脈重置進(jìn)行評(píng)價(jià)；助產(chǎn)士滿(mǎn)意度以助產(chǎn)士在調(diào)節(jié)催產(chǎn)素速度過(guò)程中所需的時(shí)間，擔(dān)心輸液相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，使用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組分娩結(jié)局比較（見(jiàn)表1、表2、表3)。

表1 靜滴與靜脈微泵注射催產(chǎn)素對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程與結(jié)局的影響

表2 靜滴與靜脈微泵注射催產(chǎn)素與分娩方式及對(duì)產(chǎn)婦子宮的影響

表1結(jié)果顯示，觀察組泵入催產(chǎn)素到產(chǎn)生有效宮縮的時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；在第一產(chǎn)程中，由于觀察組勻速地泵入使孕婦體內(nèi)的催產(chǎn)素能夠及時(shí)有效地產(chǎn)生作用，縮短了第一產(chǎn)程，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表3 靜滴與靜脈微泵注射催產(chǎn)素對(duì)胎兒的影響

表2結(jié)果顯示，觀察組子宮過(guò)度刺激例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。12例子宮過(guò)度刺激孕婦中有7例是因?yàn)樵袐D活動(dòng)或更換體位引起滴速變快，出現(xiàn)一過(guò)性的宮縮過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致胎心變慢，發(fā)現(xiàn)后立即減慢輸液滴速后緩解，有2例減慢輸液滴速后仍不能緩解，立即停止靜脈滴注并按醫(yī)囑給予口服硝苯地平片10mg，3～6分鐘緩解。

表3采用Fisher的精確概率校正，得出(p＞0.05)，各項(xiàng)結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也不需要進(jìn)行兩兩比較。

2.兩組助產(chǎn)士滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表4)。表4中第一次調(diào)節(jié)至目標(biāo)值所需的時(shí)間指的是從助產(chǎn)士建立靜脈通路后到調(diào)節(jié)至第一次目標(biāo)值所需的時(shí)間，如觀察組靜脈微泵泵入催產(chǎn)素調(diào)節(jié)至4ml/h和對(duì)照組靜脈滴注催產(chǎn)素調(diào)節(jié)至5滴/分；表中顯示第一次調(diào)節(jié)至目標(biāo)值所需的時(shí)間、再次調(diào)節(jié)輸液量所需的時(shí)間和助產(chǎn)士滿(mǎn)意情況均有顯著差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表4 助產(chǎn)士滿(mǎn)意度

3.兩組孕婦滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表5)。表5顯示，對(duì)照組孕婦更擔(dān)心出現(xiàn)輸液速度控制不穩(wěn)定、堵管或靜脈重置等問(wèn)題，孕婦滿(mǎn)意度明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表5 孕婦滿(mǎn)意度

討論

做好催產(chǎn)素引產(chǎn)的觀察和護(hù)理，是每一位產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需要重視的問(wèn)題。萬(wàn)詩(shī)燕、李偉麟[8-9]等研究表明，傳統(tǒng)靜脈輸液法的輸液速度最易受孕婦體位和手的位置高低等因素影響，而且很難控制。靜滴催產(chǎn)素期間，孕婦須長(zhǎng)時(shí)間躺在床上，活動(dòng)極不方便，而產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中因?qū)m縮疼痛，容易躁動(dòng)，用力握拳時(shí)導(dǎo)致靜脈回血、堵管等，孕婦看見(jiàn)輸液回血，擔(dān)心輸液?jiǎn)栴}增加了心理負(fù)擔(dān)。靜滴催產(chǎn)素滴速過(guò)快易引起宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)及子宮過(guò)度刺激等副作用，如果不及時(shí)處理會(huì)帶來(lái)子宮破裂和胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸液過(guò)慢則使留置針堵管和不能及時(shí)產(chǎn)生有效的宮縮，而且因沒(méi)有及時(shí)調(diào)整到目標(biāo)值導(dǎo)致臨產(chǎn)的時(shí)間和第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加了孕婦及家屬的擔(dān)憂(yōu)，助產(chǎn)士的工作壓力。微泵因其具有正壓、恒速、定量易調(diào)節(jié)功能及完善的報(bào)警系統(tǒng)[10]，一旦發(fā)生輸液不暢、管內(nèi)氣體、局部腫脹均會(huì)報(bào)警，提醒助產(chǎn)士及時(shí)處理，且不受體位、活動(dòng)的影響，增加了孕婦的舒適感，從而提高了滿(mǎn)意度。國(guó)家全面二孩政策落地近一年，各大醫(yī)院均可見(jiàn)助產(chǎn)士緊缺，早在2014年單獨(dú)二孩政策落地時(shí)就有報(bào)道全國(guó)助產(chǎn)士缺口：助產(chǎn)士與中國(guó)生育婦女比例為1∶4000，而發(fā)達(dá)國(guó)家為1∶1000，總?cè)笨跒?0萬(wàn)[11]。而催產(chǎn)素引產(chǎn)指征嚴(yán)格，須專(zhuān)人嚴(yán)密觀察，而目前臨床實(shí)際較難做到一對(duì)一的專(zhuān)人護(hù)理，這就出現(xiàn)矛盾，存在安全隱患及臨床助產(chǎn)士對(duì)自己的職業(yè)滿(mǎn)意度低。

實(shí)踐證明，催產(chǎn)素微泵泵入法是安全有效的引產(chǎn)方法，具有可監(jiān)測(cè)性、可調(diào)性、可控性等，只要使用得當(dāng)，對(duì)母嬰無(wú)害，并減少臨床護(hù)理時(shí)數(shù)，提高孕婦及助產(chǎn)士滿(mǎn)意度；但是使用微泵的同時(shí)會(huì)增加孕婦的費(fèi)用，具體助產(chǎn)士人力資源成本節(jié)省是否高于微泵等物資成本有待進(jìn)一步的研究。