雙腔氣管插管提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷開胸手術(shù)療效的應(yīng)用體會(huì)

向江俠，高勁謀，胡 平，劉朝普，王建柏

現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量、多發(fā)傷發(fā)生率高為其特點(diǎn)。而胸部創(chuàng)傷在多發(fā)傷中所占的比例50%以上［1］。一般胸部創(chuàng)傷的救治已取得滿意效果，住院患者死亡率為1.3%～8.5%，平均4.2%［2］。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷可引起循環(huán)、呼吸功能障礙，如處理不當(dāng)，可在短時(shí)間內(nèi)死亡，據(jù)報(bào)道嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷已成為僅次于顱腦創(chuàng)傷的第2位死因［3－4］。因此，正確及時(shí)有效地處理胸部創(chuàng)傷就顯得非常重要。我院2005年1月～2012年7月收治嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂需要開胸手術(shù)的患者58例，應(yīng)用雙腔氣管插管(雙腔組)完成手術(shù)36例，單腔氣管插管(單腔組)22例，現(xiàn)將雙腔與單腔氣管插管的臨床效果分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

嚴(yán)重胸外傷伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂58例，男性46例，女性12例;年齡16～62歲，平均33.5歲。致傷原因:穿透傷40例，鈍性傷18例。從受傷到入院時(shí)間＜1h者20例，1～6h者28例，＞6h者10例，最長3d。入院時(shí)休克39例(67.2%)，其中6例(10.3%)血壓測不到。全部有血或(和)氣胸;合并肋骨骨折28例，胸骨骨折4例，肺裂傷48例，支氣管斷裂傷8例，肺內(nèi)血腫6例，其中合并心臟傷3例、膈肌破裂3例。50例有胸部以外合并傷。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)值13～66，平均26.7，＜16者3例，≥16者45例，≥50者10例。

2 方法

麻醉誘導(dǎo)下行雙腔氣管插管，必要時(shí)利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，插管前后聽診雙肺呼吸音，有助于術(shù)中氣道管理及判斷呼吸道變化，術(shù)中盡可能采用雙肺通氣，盡量縮短單肺通氣時(shí)間，單肺通氣的潮氣量8～10ml/kg，吸入氧濃度100%，監(jiān)測血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持37～40mmHg。術(shù)中呼吸道管理，低潮氣量，較高呼吸頻率，隨時(shí)清除氣道血液及分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測氣道壓力及呼末CO2，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)尋找原因和調(diào)整，術(shù)中監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3 診治經(jīng)過

全部經(jīng)CT或(和)胸片明確胸傷，且全部經(jīng)氣管插管內(nèi)吸出血液證實(shí)氣道出血，其中支氣管斷裂傷5例經(jīng)術(shù)前纖維支氣管鏡證實(shí)，3例術(shù)前CT高度懷疑后經(jīng)術(shù)中證實(shí)。全組剖胸手術(shù)治療。入路經(jīng)左胸32例、右胸25例、正中切口1例。手術(shù)方式:8例氣管/支氣管斷裂者行簡單修補(bǔ)5例、氣管吻合2例、肺葉切除1例。肺挫裂傷患者行肺葉切除術(shù)8、肺修補(bǔ)46例、胸內(nèi)血管結(jié)扎或修補(bǔ)6例、心臟修補(bǔ)3例、膈肌縫合3例。剖腹手術(shù)14例，開顱手術(shù)5例。

4 統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

雙腔組中2例死亡，單腔組中1例死亡，總病死率5.17%(3/58)，其中雙腔組和單腔組死亡率分別為9.09%(2/36)、4.55%(1/22)，χ2=0.20，P＞0.05兩組死亡率無差異，死亡病例ISS 43～56(平均值50.7);死因?yàn)樾g(shù)中或術(shù)后失血性休克2例，另1例由于單腔氣管插管后術(shù)中血液倒流入健側(cè)窒息后經(jīng)搶救無效死亡。術(shù)中指標(biāo)見表1，說明雙腔組能明顯改善手術(shù)中氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、氧飽和度指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率見表2，其中肺部感染經(jīng)抗生素和纖維支氣管鏡治療后痊愈，肺不張經(jīng)呼吸道護(hù)理治療及纖維支氣管鏡治療后痊愈，急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)經(jīng)激素和呼吸機(jī)支持治療后痊愈。除死亡患者外其余均隨訪3～6個(gè)月。

表1 兩組間術(shù)中血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組間術(shù)中血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

雙腔組與單腔組比較:P＜0.05

組別 氧分壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg)氧合指數(shù) 氧飽和度雙腔組125.45±1.75 25.16±0.79 249.82±5.02 0.97±0.20單腔組80.24±1.66 32.06±0.50 160.20±7.45 0.93±0.18

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

討 論

胸部創(chuàng)傷分為鈍性和穿透性損傷，穿透性胸傷需要手術(shù)治療者比鈍性胸傷多，分別為30.0%和6.2%［5］。對需要行剖胸探查術(shù)，特別是伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂的患者，雙腔選擇性健側(cè)氣管插管對成功的救治有非常重要的作用。

1 雙腔管的選擇及注意 雙腔管分為左側(cè)或右側(cè)雙腔管，一般傷側(cè)為左側(cè)(右側(cè))時(shí)，應(yīng)選擇右側(cè)(左側(cè))雙腔管。插入后聽診兩肺，確定肺分隔情況，必要時(shí)退出導(dǎo)管，重新插入，以保證兩肺分隔良好。另外在改變患者體位、屈頭、伸頭、手術(shù)操作涉及氣管或肺門時(shí)雙腔管都有可能發(fā)生移位，導(dǎo)致肺塌陷不滿意或SPO2下降，術(shù)中有可能重新調(diào)整雙腔管位置。

2 對合并伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂患者，采用雙腔選擇性健側(cè)氣管插管，手術(shù)中更具有肺保護(hù)及減少潮氣量丟失的作用［6］。本組術(shù)中氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、氧飽和度統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P＜0.05)，正說明其在術(shù)中采用雙腔插管能更好地保證患者呼吸平穩(wěn)，更增加了手術(shù)的安全性。雙腔管插管有利于分隔左右側(cè)肺，避免健側(cè)被血液阻塞窒息的危險(xiǎn)［7］，有氣管斷裂傷時(shí)，雙腔氣管插管可減少潮氣量的丟失。

2.1 血液進(jìn)入支氣管的途經(jīng) 嚴(yán)重肺挫裂傷合并支氣管破裂，出血可經(jīng)支氣管破口進(jìn)入支氣管;肺裂傷口與支氣管破口相通，胸腔內(nèi)的血胸可通過肺裂傷口進(jìn)入支氣管;肺內(nèi)血腫與支氣管破口相通，出血可直接進(jìn)入支氣管;與支氣管伴行的血管損傷，其出血也可直接經(jīng)支氣管破口進(jìn)入支氣管;以上途經(jīng)進(jìn)入支氣管的血液均可經(jīng)左或右主支氣管通道到達(dá)對側(cè)，且手術(shù)體位常為健側(cè)臥位，更增加了其危險(xiǎn)性，當(dāng)氣道內(nèi)積血量大時(shí)，可導(dǎo)致整個(gè)氣管支氣管通道“淹沒”而窒息死亡。單腔氣管插管組1例嚴(yán)重肺挫裂傷患者，因術(shù)中血液倒流入健側(cè)窒息后經(jīng)搶救無效死亡，教訓(xùn)尤為深刻。

2.2 張力性氣胸伴主支氣管斷裂傷，如行胸腔閉式引流術(shù)后患者情況無緩解，需行氣管插管，但常規(guī)的單腔氣管插管將會(huì)導(dǎo)致整個(gè)潮氣量的丟失，急診室剖胸肺門鉗閉或雙腔選擇性健側(cè)氣管插管能有效地防止潮氣量的丟失，保證健側(cè)的良好通氣;而雙腔選擇性健側(cè)氣管插管相對急診室剖胸肺門鉗閉，更顯得簡便易行，特別是在不伴有肺門大血管損傷出血的情況下，其更是最佳的選擇。雙腔組1例左主支氣管斷裂患者，急診室采用雙腔選擇性健側(cè)氣管插管后再送入手術(shù)室剖胸手術(shù)得以救治成功，恢復(fù)良好。

2.3 嚴(yán)重多發(fā)傷特別是瀕死創(chuàng)傷的患者，如伴有嚴(yán)重的氣道出血或損傷，雙腔管插管能有效地防止支氣管內(nèi)血液倒流入健側(cè)支氣管及肺組織內(nèi)引起窒息的危險(xiǎn)［6］，也能盡可能的保證健側(cè)的有效通氣。在頭部或腹部損傷嚴(yán)重需急診手術(shù)，而胸部也需手術(shù)但出血量不大時(shí)，可在頭部或腹部手術(shù)后，根據(jù)損傷控制原則先進(jìn)行ICU復(fù)蘇，待病情好轉(zhuǎn)后盡快的再行胸部手術(shù)。其可避免急診時(shí)同時(shí)行頭胸部或胸腹部的手術(shù)增加死亡率，而雙腔選擇性健側(cè)氣管插管為分次手術(shù)創(chuàng)造了條件，是成功救治的關(guān)鍵。本組1例多發(fā)傷，Ⅴ級肝傷，脾破裂伴肺段支氣管斷裂傷患者，入院時(shí)為瀕死狀態(tài)，立即急診雙腔選擇性健側(cè)氣管插管保證健側(cè)的有效機(jī)械通氣情況下首先行了腹部手術(shù)，ICU復(fù)蘇成功后再行剖胸術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好治愈出院。

3 術(shù)后并發(fā)癥 肺不張和肺部感染是胸部創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥［8－9］，急性肺損傷常發(fā)生于傷后24～48h，如處理不當(dāng)可發(fā)展為ARDS［8，10－12］。本文58例中，雙腔組術(shù)后肺部感染、肺不張及急性肺損傷發(fā)生率明顯下降(P＜0.05)，其主要原因考慮雙腔插管有效地分隔左右側(cè)肺，避免患側(cè)氣道出血倒流進(jìn)入健側(cè)支氣管及肺組織，減少了術(shù)后阻塞氣道肺不張及積血引起感染率增加的可能，進(jìn)一步減少了因氣道及肺組織內(nèi)積血影響氣體交換導(dǎo)致低氧分壓，誘發(fā)ALI/ARDS的可能性。

總之，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂需要開胸手術(shù)的患者病情復(fù)雜危重，手術(shù)及呼吸道的處理非常重要。對開胸手術(shù)患者，行雙腔選擇性健側(cè)插管，能減少支氣管斷裂傷后潮氣量的丟失，防止氣道出血患者窒息的危險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥，更好地保證患者呼吸平穩(wěn)，同時(shí)也充分暴露了術(shù)側(cè)胸腔，更方便探查，避免遺漏，操作從容迅速，避免急躁，增加救治信心，在搶救重癥胸部外傷患者手術(shù)中起著重要作用。

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