顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的對(duì)比研究

李彬彬 羅飛 侯國(guó)良 梁漢洲

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 528000

精索靜脈曲張（VC）是指精索蔓狀靜脈叢的迂曲和異常擴(kuò)張，男性發(fā)病率一般接近15%，而在男性不育患者中發(fā)病率高達(dá)30%～40%，是男性不育最常見(jiàn)的明確性致病因素［1］。目前，對(duì)于臨床癥狀明顯、精液異常、合并不育的原發(fā)性VC，以手術(shù)治療為主，最常用的手術(shù)方法是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（MV）和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（LV）［2］。薈萃分析顯示與LV相比，MV能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和復(fù)發(fā)率，提高精液質(zhì)量，是VC患者優(yōu)選的手術(shù)方案［3-4］。為了給VC患者提供更微創(chuàng)的手術(shù)方案，我們開(kāi)展了MV手術(shù)，并改良簡(jiǎn)化常規(guī)的LV三孔三通道3個(gè)Trocar布局為雙孔雙通道2個(gè)Trocar布局。本研究旨在探討MV和雙孔雙通道LV對(duì)VC合并精液質(zhì)量異?；颊叩寞熜Ш桶踩?，為臨床研究提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年10月佛山市第一人民醫(yī)院收治的70例VC患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)查體和彩色多普勒超聲檢查確診，按入院先后編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為顯微鏡組和腹腔鏡組，每組35例。顯微鏡組采用MV術(shù)，行日間手術(shù)流程，門診完善術(shù)前檢查，麻醉評(píng)估通過(guò)后，預(yù)約手術(shù)日期，患者手術(shù)當(dāng)日清晨空腹入院完成手術(shù)；腹腔鏡組采用雙孔雙通道LV術(shù)。顯微鏡組患者年齡范圍為14～32歲，年齡（22.56±5.11）歲；單側(cè)曲張31例，左側(cè)31例，雙側(cè)4例；Ⅰ度曲張2例，Ⅱ度10例，Ⅲ度23例；陰囊及腹股溝墜脹不適21例。腹腔鏡組患者年齡范圍為18～31歲，年齡（24.36±7.12）歲；單側(cè)曲張28例，左側(cè)28例，雙側(cè)7例；Ⅰ度曲張4例，Ⅱ度15例，Ⅲ度16例；陰囊及腹股溝墜脹不適19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2019版中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中VC診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴男性不育，治療和隨訪依從性良好者；所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除惡性腫瘤或胡桃?jiàn)A綜合征等繼發(fā)性VC，凝血功能異常，存在其他心腦血管和身體主要系統(tǒng)耗損性疾病者。兩組VC患者在年齡、曲張部位、術(shù)前陰囊墜脹癥狀等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨訪方式為門診復(fù)查。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）MV。切口采用腹股溝外環(huán)口下斜切口長(zhǎng)15～20 mm，此切口表淺，便于精索的定位和提出。以組織鉗或者闌尾鉗提出精索，食指和拇指包繞精索并辨認(rèn)輸精管及輸精管血管后于輸精管前方穿過(guò)一個(gè)小兒拉鉤，將輸精管和精索血管分隔開(kāi)，之后的血管游離操作層面勿超過(guò)拉鉤層面，以保護(hù)輸精管勿受損傷。移入外科手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械，于10倍鏡視野下操作，剪開(kāi)精索外筋膜及內(nèi)筋膜，針狀電極電凝微小出血血管，顯露精索血管系統(tǒng)。如果睪丸動(dòng)脈首先被識(shí)別，那么就先游離動(dòng)脈后予以牽引保護(hù)。如果動(dòng)脈沒(méi)有明確的識(shí)別，就先從最粗大的靜脈開(kāi)始游離和結(jié)扎，逐層顯露深層的血管和淋巴管。每次應(yīng)盡量單條的充分游離靜脈，周圍有可疑動(dòng)脈和淋巴管時(shí)，結(jié)扎時(shí)勿過(guò)度牽拉周圍血管，以免造成動(dòng)脈和淋巴管的損傷。結(jié)扎和離斷所有曲張的粗大靜脈，保留精索動(dòng)脈和淋巴管。（2）雙孔雙通道LV。麻醉方式采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，臍下緣做長(zhǎng)約10 mm弧形小切口，兩側(cè)提起腹直肌前鞘后氣腹針穿刺入腹腔連接氣腹機(jī)建立氣腹，氣腹壓調(diào)整為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），10 mm Trocar置入30°腹腔鏡直視穿刺入腹腔觀察有無(wú)穿刺損傷。然后于臍與恥骨聯(lián)合連線中下1/3處做10 mm切口，穿刺置入第2個(gè)10 mm Trocar建立操作通道。在精索血管上方以分離鉗提起后腹膜，電灼后用剪刀或分離鉗銳性、鈍性結(jié)合的方式將后腹膜破孔擴(kuò)大，游離精索后以10 mm大小的2個(gè)Hem-o-lok夾集束夾閉，之后于兩夾之間離斷精索。國(guó)內(nèi)有研究通過(guò)對(duì)比腹腔鏡下高選擇性LV與集束結(jié)扎LV療效及并發(fā)癥的差異，結(jié)果顯示保留睪丸動(dòng)脈的LV手術(shù)療效及復(fù)發(fā)率與集束結(jié)扎LV一致，手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，僅附睪炎等并發(fā)癥降低［5-6］。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)體格檢查及彩色多普勒超聲對(duì)VC患者嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床分級(jí)。患者分別在手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行精液檢查，對(duì)比精液量、精子密度、不動(dòng)精子百分率和正常形態(tài)百分率等指標(biāo)。另外統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后傷口愈合狀況，有無(wú)并發(fā)癥如附睪炎、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等，以及復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后精液指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組VC患者精液各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組VC患者精液量指標(biāo)較術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而在精子密度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比、正常形態(tài)精子百分比等指標(biāo)上較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后顯微鏡組精液指標(biāo)整體優(yōu)于腹腔鏡組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組精索靜脈曲張患者術(shù)前及術(shù)后精液指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組精索靜脈曲張患者術(shù)前及術(shù)后精液指標(biāo)比較（±s）

注：顯微鏡組采用顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡組采用雙孔雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

組別顯微鏡組腹腔鏡組例數(shù)35 35時(shí)間術(shù)前術(shù)后P值術(shù)前術(shù)后P值精液量（ml）2.92±1.11 3.01±1.25 0.562 2.88±1.31 2.99±1.42 0.483精子密度（106/ml）14.82±2.91 28.32±4.56 0.025 15.21±3.01 25.41±3.69 0.031前向運(yùn)動(dòng)精子百分比（%）24.65±14.18 36.28±16.98 0.034 26.73±12.54 30.06±15.73 0.041正常形態(tài)精子百分比（%）2.88±1.26 3.74±1.43 0.037 2.67±1.34 3.31±1.24 0.039

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)發(fā)生率 顯微鏡組和腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù)，兩組均無(wú)睪丸萎縮發(fā)生。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后陰囊墜脹不適均較前緩解。顯微鏡組患者均無(wú)切口感染和睪丸鞘膜積液發(fā)生，有1例（2.86%）輕度陰囊壁水腫、1例（2.86%）切口風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%（2/35）；腹腔鏡組患者輕度陰囊壁水腫1例（2.86%）、睪丸鞘膜積液2例（5.71%）、切口輕度感染1例（2.86%），術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%（4/35）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查陰囊超聲顯示，顯微鏡組復(fù)發(fā)2例（5.71%）、腹腔鏡組復(fù)發(fā)4例（11.43%）。顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較腹腔鏡組更低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 手術(shù)時(shí)間和住院日 顯微鏡組手術(shù)時(shí)間（75.25±22.37）min，明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組（28.39±17.56）min，住院日為（1.45±0.69）d，短于腹腔鏡組（3.27±0.78）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 切口隱蔽程度MV手術(shù)采取腹股溝外環(huán)口下斜切口，長(zhǎng)1.0～1.5 cm，且切口多選取在陰囊和腹股溝皮膚交界皺褶處，術(shù)后愈合后加陰毛覆蓋無(wú)切口瘢痕可見(jiàn)，患者滿意度最高。雙孔雙通道腹腔鏡LV手術(shù)為臍和下腹部中線2個(gè)1 cm切口，下腹部切口愈合后瘢痕被陰毛遮擋幾不可見(jiàn)，僅臍部皺褶處弧形瘢痕，亦比較美觀。

3 討 論

VC主要發(fā)生于男性中青年，多在左側(cè)，由于精索內(nèi)靜脈回流受阻，血液回流或靜脈瓣膜缺損功能不全，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張，引起血液停滯和陰囊溫度升高，通過(guò)氧化應(yīng)激損害正常的睪丸功能［7］。

目前，手術(shù)被認(rèn)為是改善VC引起的男性不育的有效方法，最常用的手術(shù)方法是MV和LV。手術(shù)可以減輕靜脈瘀血對(duì)睪丸生精功能的損害。然而，LV手術(shù)方法的選擇近年來(lái)一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。一些研究表明，MV手術(shù)由于能夠保留睪丸動(dòng)脈、曲張的精索靜脈結(jié)扎確切而受到臨床醫(yī)生的青睞［8］。

由于MV手術(shù)需要顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)和需配備高清顯微鏡及顯微手術(shù)器械，且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，目前僅大型三甲醫(yī)院泌尿外科或男科有開(kāi)展，佛山市第一人民醫(yī)院2019年之前尚未開(kāi)展MV技術(shù)，本科仍以LV手術(shù)為主要治療方式，隨著技術(shù)的成熟，LV手術(shù)由標(biāo)準(zhǔn)的三孔三通道、單孔腹腔鏡等逐步改良定型為雙孔雙通道LV，最大程度地減少了損傷和手術(shù)費(fèi)用。LV手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，而且可同時(shí)處理雙側(cè)VC，對(duì)過(guò)度肥胖、既往有腹股溝手術(shù)史及腹股溝和腹膜后手術(shù)后復(fù)發(fā)患者尤為合適。近年來(lái)隨著MV的療效越來(lái)越肯定，為追求最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷、增加美容效果，使患者受益，本科2018年于301醫(yī)院泌尿外科學(xué)習(xí)MV技術(shù)，2019年在科內(nèi)開(kāi)展MV手術(shù)，根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平和患者醫(yī)院，目前與LV手術(shù)平行開(kāi)展。通過(guò)比較，結(jié)果表明，手術(shù)后兩組患者的精液質(zhì)量較術(shù)前均有提高，體現(xiàn)在精子密度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比和正常精子百分比等方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這2種方法都能提高患者的精液質(zhì)量，顯微鏡組的精液質(zhì)量?jī)?yōu)于腹腔鏡組。這得益于解剖上，腹腔鏡下是在內(nèi)環(huán)口以上高位結(jié)扎精索血管，低位曲張靜脈回流仍較豐富，而顯微鏡手術(shù)是在外環(huán)口下低位結(jié)扎更多的曲張靜脈分支，最大程度的減少睪丸周圍靜脈回流導(dǎo)致的局部溫度升高，進(jìn)而提高睪丸生精功能和精子活力［9］。顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較腹腔鏡組更低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。顯微鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)的患者均為開(kāi)展早期的患者，考慮為與開(kāi)展顯微鏡手術(shù)時(shí)對(duì)于術(shù)中VC的游離和結(jié)扎欠充分有關(guān)。研究結(jié)果表明，顯微手術(shù)可以更好地減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的發(fā)生率。這是由于顯微手術(shù)視野清晰，結(jié)扎曲張靜脈確切可靠，并保留精索動(dòng)脈和淋巴管，可有效減少術(shù)后睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液、附睪炎等并發(fā)癥和VC復(fù)發(fā)的發(fā)生［10］。此外，顯微手術(shù)中輔助應(yīng)用血管多普勒超聲在縮短手術(shù)時(shí)間、保護(hù)睪丸動(dòng)脈和提高術(shù)后精子活力等方面均優(yōu)于不采用超聲［11］，提倡有條件的科室術(shù)中彩超多普勒超聲輔助以提高手術(shù)精準(zhǔn)度。然而，精細(xì)的操作延長(zhǎng)了操作時(shí)間。顯微鏡組的手術(shù)時(shí)間（75.25±22.37）min明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組（28.39±17.56）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著顯微鏡技術(shù)熟練程度的提高，操作時(shí)間可以逐漸縮短。顯微手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可以顯著縮短住院時(shí)間，顯微鏡組（1.45±0.69）d，腹腔鏡組（3.27±0.78）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在門診復(fù)查期間，詢問(wèn)患者對(duì)治療的滿意度，包括住院、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后生育變化。發(fā)現(xiàn)顯微鏡組治療總體滿意度明顯高于腹腔鏡組。此外，為了最大程度地優(yōu)化患者的就診流程、縮短住院時(shí)間，MV患者全部按照日間手術(shù)模式進(jìn)行，門診完善全部檢查，登記預(yù)約候床住院?；颊呦扔谌臻g手術(shù)中心登記后，在繳納入院相關(guān)檢查費(fèi)用，計(jì)入醫(yī)保報(bào)銷范疇，完善檢查攜檢查結(jié)果于日間手術(shù)中心進(jìn)行麻醉評(píng)估，評(píng)估通過(guò)后等待通知住院電話。手術(shù)當(dāng)日空腹入院手術(shù)，切口采取皮內(nèi)縫合無(wú)需拆線，術(shù)后無(wú)需留置尿管，術(shù)后6 h開(kāi)始囑患者由流質(zhì)、半流等逐漸恢復(fù)正常飲食，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1天即可出院，后續(xù)定期于門診切口消毒及護(hù)理。顯微鏡組患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)特殊并發(fā)癥的發(fā)生。顯著縮短了患者住院時(shí)間，加快了科室床位周轉(zhuǎn)率，得以為更多VC的患者服務(wù)。

綜上所述，與腹腔鏡手術(shù)相比，顯微鏡手術(shù)治療VC更安全，更有效，有更低的術(shù)后并發(fā)癥。只要有可能，顯微外科技術(shù)應(yīng)該作為VC患者首選的手術(shù)方案。目前，本科的精索靜脈手術(shù)也由顯微鏡手術(shù)逐步取代腹腔鏡手術(shù)。當(dāng)然，臨床工作中也要結(jié)合每個(gè)醫(yī)生的能力和患者的意愿進(jìn)行個(gè)體化的選擇。最后，由于研究的樣本量較小，仍然需要一個(gè)大樣本和多中心的研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果。