膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)與無(wú)水酒精毀損術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的療效對(duì)比分析

俞金李，袁宏杰，王宇峰，沈艷麗，徐小青，呂鈺

(1.南通市中醫(yī)院 超聲科，江蘇 南通 226000；2.南通市中醫(yī)院 疼痛科，江蘇 南通 226000；3.南通市中醫(yī)院 放射科，江蘇 南通 226000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是困擾老年人的常見(jiàn)病癥。臨床很多嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效，具有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征。但由于此類患者多為高齡，且較多伴有心臟病、糖尿病、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病，存在手術(shù)禁忌。因此，針對(duì)此類患者行微創(chuàng)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛鎮(zhèn)痛治療較為必要。膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)(Radiofrequency ablation)，是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法[1-3]，其是利用射頻針工作端的熱量，將神經(jīng)組織變性，使得神經(jīng)纖維失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的功能從而起到鎮(zhèn)痛作用。射頻熱凝術(shù)在臨床使用中，存在神經(jīng)尋找困難進(jìn)而造成神經(jīng)毀損不徹底的缺點(diǎn)。無(wú)水酒精注射化學(xué)性毀損相對(duì)于射頻熱凝，能夠更好地毀損靶神經(jīng)。南通市中醫(yī)院自2017年開(kāi)始，進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和無(wú)水酒精毀損術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選取2017年1月至2019年5月于南通市中醫(yī)院就診的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者80 例，將納入患者隨機(jī)分為A 組(行膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)無(wú)水酒精毀損術(shù))、B 組(行膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù))，各40 例。經(jīng)過(guò)半年的隨訪，部分患者隨訪過(guò)程中失去聯(lián)系。最終完成數(shù)據(jù)采集，并納入統(tǒng)計(jì)的病例為A 組37 例，B 組36 例。A 組男18 例，女19 例，平均年齡(76.46±6.99)歲，平均病程(29.74±6.47)月，平均BMI(22.53±2.07)kg/m2；患膝位置：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)7 例。B 組男19 例，女17 例，平均年齡(75.47±6.41)歲，平均病程(28.99±4.53)月，平均BMI(22.44±1.97)kg/m2；患膝位置：左側(cè)15 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)6 例。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；行走VAS 評(píng)分＞3 分；分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分(Kellgren–Lawrence grade)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)；經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療，疼痛未有明顯緩解；已簽署知情同意書(shū)；診斷性阻斷試驗(yàn)陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療；膝關(guān)節(jié)腔感染；精神異常。

1.2 手術(shù)方法

膝關(guān)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)分為膝關(guān)節(jié)內(nèi)上神經(jīng)(Superior m edial genicular nerve)、膝關(guān)節(jié)外上神經(jīng)(Superior latera l genicular nerve)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)下神經(jīng)(Inferior medial gen icular nerve)、膝關(guān)節(jié)外下神經(jīng)(Inferior lateral genicula r nerve)。由于膝關(guān)節(jié)外下神經(jīng)與腓總神經(jīng)非?？拷窠?jīng)毀損易侵犯到腓總神經(jīng)，造成足下垂，因此臨床上不施行膝關(guān)節(jié)外下神經(jīng)毀損。本次實(shí)驗(yàn)中僅毀損膝關(guān)節(jié)內(nèi)上神經(jīng)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)下神經(jīng)和膝關(guān)節(jié)外上神經(jīng)。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)上神經(jīng)，解剖位置：位于內(nèi)側(cè)股骨干與股骨髁交界處骨面，經(jīng)股骨后方，繞股骨干，行走于大收肌肌腱和股骨內(nèi)側(cè)髁之間。穿刺定位：內(nèi)側(cè)股骨干與股骨髁交界處骨面。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)下神經(jīng)，解剖位置：位于脛骨內(nèi)側(cè)髁水平，從膝關(guān)節(jié)后方，繞脛骨干，行走于內(nèi)側(cè)脛骨干與脛骨髁交界處骨面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。穿刺定位：內(nèi)側(cè)脛骨干與脛骨髁交界處骨面。

膝關(guān)節(jié)外上神經(jīng),解剖位置：從股骨后方分出，繞股骨干外側(cè)骨面走行，經(jīng)過(guò)外側(cè)股骨干與股骨髁交界骨面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。穿刺定位：位于外側(cè)股骨干與股骨髁交界骨面(見(jiàn)圖1)。上述神經(jīng)一般緊貼骨面行走，且均有相伴行的營(yíng)養(yǎng)血管。

圖1 膝關(guān)節(jié)外周感覺(jué)神經(jīng)分布示意圖

膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)：取線性超聲探頭，縱行安放于相應(yīng)的靶區(qū)域骨面，利用超聲多普勒功能探測(cè)神經(jīng)的伴行血管。給予平面內(nèi)或平面外法穿刺，到達(dá)靶區(qū)域血管鄰近的骨面，即為穿刺成功。給予感覺(jué)刺激，采用cosman 射頻儀（RFG-1A，美國(guó)cosman medical）給予感覺(jué)刺激。50 Hz，0.4 mV 刺激下，誘發(fā)出膝關(guān)節(jié)異感，即說(shuō)明穿刺到位。給予1% 利多卡因1 mL 進(jìn)行局部麻醉。給予80℃的標(biāo)準(zhǔn)射頻，持續(xù)時(shí)間3 min。穿刺完畢后，拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。

膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)無(wú)水酒精毀損術(shù)：采用平面內(nèi)法，穿刺定位與射頻熱凝術(shù)相同。采用5 mL 注射器穿刺，到達(dá)靶點(diǎn)后，給予1%利多卡因4 mL 進(jìn)行局部注射，后再給予4 mL 無(wú)水酒精局部注射后，拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。

1.3 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)分別比較兩組患者在靜息和行走狀態(tài)的疼痛嚴(yán)重程度：取一長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺，以1 cm 為間距平均劃分，最左端標(biāo)為0 分代表無(wú)痛，最右端標(biāo)為10 分代表無(wú)法忍受的劇烈疼痛。采用WOMAC 指數(shù)比較兩組患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能：采用VAS 評(píng)價(jià)每一個(gè)問(wèn)卷問(wèn)題，總指數(shù)積分用24 個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來(lái)表示，WOMAC 指數(shù)越高表示病情越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情的輕重程度：輕度＜80，中度≥80，≤120，重度＞120；復(fù)發(fā)情況(患者行走狀況下VAS 評(píng)分大于3 分，定義為疼痛復(fù)發(fā))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月靜息VAS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月靜息VAS 評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且A 組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月靜息VAS評(píng)分均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月靜息VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月靜息VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月A 組374.54±0.17 1.04±0.23① 1.98±0.54① 2.02±0.54①B 組364.34±0.23 1.54±0.23① 2.98±0.45① 3.55±0.64①t 0.632-4.183-6.0790.268 P 0.9810.0410.0200.009

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月行走VAS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月行走VAS 評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且A 組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月行走VAS評(píng)分均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月行走VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月行走VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月A 組376.04±0.45 1.95±0.75① 2.18±0.24① 2.98±0.68①B 組366.17±0.45 2.15±0.17① 3.13±0.29① 4.01±0.27①t-0.451-1.001-2.699-4.338 P 0.4520.0410.0200.041

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月WOMAC 評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月WOMAC 評(píng)分均低于術(shù)前，A 組術(shù)后3月WOMAC 評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月WOMAC 評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月WOMAC評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月WOMAC評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月A 組37 140.15±14.79 89.99±6.55①119.55±8.25①124.76±9.70 B 組36 136.56±8.12 97.21±7.87①129.34±14.75 130.41±9.87 t 1.956-4.741-2.211-2.480 P 0.5880.0590.0900.338

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較

兩組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

休息、膝關(guān)節(jié)腔注射、非甾體藥物口服等保守治療方法，是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常用方法[4-5]。但是臨床尚有許多保守治療療效不佳，需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但同時(shí)存在手術(shù)禁忌的高齡病人。此類病人往往伴有高血壓、糖尿病、冠心病等，需要通過(guò)適度的鍛煉來(lái)控制病情，而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，讓患者無(wú)法進(jìn)行行走鍛煉。因此針對(duì)此類病人的鎮(zhèn)痛治療很有必要。

射頻熱凝術(shù)可以通過(guò)射頻尖端的熱量，使得蛋白質(zhì)變性，毀損神經(jīng)組織，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。射頻熱凝術(shù)在骨關(guān)節(jié)疼痛方面得到越來(lái)越多的應(yīng)用[6-7]。射頻治療膝關(guān)節(jié)疼痛，最早由Choi 于2010年開(kāi)展。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有較好的療效。Choi WJ 通過(guò)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT 證實(shí)，相對(duì)于安慰劑對(duì)照，射頻治療能有效地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并改善關(guān)節(jié)功能。Bhatia A 通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究[1]，綜合了13 篇臨床研究得出結(jié)論，膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有確切的療效。無(wú)水酒精局部注射，類似于射頻熱凝術(shù)，是通過(guò)無(wú)水酒精的化學(xué)性毀損的作用，毀損膝關(guān)節(jié)的痛覺(jué)神經(jīng)，起到了鎮(zhèn)痛的作用。

本研究的結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)無(wú)水酒精毀損治療，術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月靜息VAS 評(píng)分、行走VAS 評(píng)分均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這顯示兩種治療方法均能有效緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛情況。兩組術(shù)后1 個(gè)月WOMAC 評(píng)分及A 組術(shù)后3 個(gè)月，WOMAC 評(píng)分較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示兩種治療均能改善膝關(guān)節(jié)的功能狀況，但是這種功能改善維持時(shí)間較短。膝關(guān)節(jié)疼痛，是由膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)支配[9-10]。通過(guò)射頻熱凝術(shù)和無(wú)水酒精毀損術(shù)，阻斷了痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛情況。同時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者功能狀況也獲得了一定的改善。

關(guān)于射頻熱凝術(shù)與無(wú)水酒精注射兩者之間的比較。實(shí)驗(yàn)顯示，術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月，A組靜息VAS 評(píng)分和行走后VAS 評(píng)分下降更為明顯。這提示無(wú)水酒精毀損，較射頻熱凝術(shù)疼痛緩解更為明顯。功能改善方面，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)水酒精毀損比射頻熱凝術(shù)鎮(zhèn)痛效果更佳的原因分析，在于射頻熱凝術(shù)只能毀損針尖工作端直徑0.5 cm 左右的毀損面積[11]，而無(wú)水酒精毀損術(shù)通過(guò)液體的彌散性，能夠毀損到神經(jīng)組織。

關(guān)于無(wú)水酒精注射的安全性。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)外周感覺(jué)神經(jīng)，是純感覺(jué)神經(jīng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的成分[9]，因此無(wú)水酒精的完全化學(xué)性毀損，不會(huì)導(dǎo)致肌力下降相關(guān)并發(fā)癥。此外，由于膝關(guān)節(jié)附近重要的血管和神經(jīng)位于腘窩，因此無(wú)水酒精注射有足夠的安全性。本研究較為局限且隨訪時(shí)間偏短。延長(zhǎng)至一到兩年的隨訪，較為合適。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)無(wú)水酒精注射，均能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，在保守治療無(wú)效，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有手術(shù)禁忌的患者中，有一定應(yīng)用價(jià)值。兩種治療方法相比，膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)無(wú)水酒精注射，緩解疼痛的療效更優(yōu)。