控制性降壓在全麻下膝關節(jié)置換中的應用

劉 克，徐偉民，林 泉，鐘夢霞，王大龍，張金龍，葉文學

（勝利油田中心醫(yī)院，山東東營 257034）

全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）是治療骨性關節(jié)炎的有效手段，但手術創(chuàng)傷大，圍術期失血多。術中控制性低血壓可降低不良反應發(fā)生率，有利于改善預后。通過利用藥物等手段主動將平均動脈壓 （mean arterial pressure,MAP） 降低至 50～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者基線MAP的 30%以下進行控制性降壓，是實現(xiàn)術野“無血”，減少術中出血的常用技術［1］。臨床工作中需進行TKA的患者以老年人為主，多數(shù)合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，血管彈性差，實施控制性降壓是否會導致術后重要臟器尤其是腎臟相關并發(fā)癥仍存在一定爭議。隨著麻醉技術的發(fā)展和藥物的更新，患者對舒適性要求的提高，全身麻醉逐漸應用于TKA手術［2］，手術過程更加平穩(wěn)，蘇醒迅速，可減少患者圍術期焦慮與恐懼，不僅可增加舒適度,明顯提高術后滿意度，也給術中進行控制性降壓提供了更多藥物選擇。七氟醚對呼吸道無刺激，降壓可控性好，代謝迅速；右美托咪定有鎮(zhèn)靜、抗應激、穩(wěn)定血壓和減少吸入麻醉藥的優(yōu)點；兩種藥物聯(lián)合進行控制性降壓［3］，降壓平穩(wěn)可控，術后蘇醒期平穩(wěn)，不良反應少，但在TKA中的應用報道較少。本研究通過比較右美托咪定聯(lián)合七氟醚進行術中控制性降壓與傳統(tǒng)方案對患者圍術期的影響，以期為全身麻醉下TKA老年患者術中控制性降壓管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合骨關節(jié)炎診療指南標準，初次進行全身麻醉下單側TKA患者；（2）年齡60～75歲；（3）美國麻醉者協(xié)會（American Society of Anes?thesiologists,ASA）I～II級。

排除標準：（1）同期進行其他手術；（2）術前合并腎功能損害；（3）合并其他嚴重基礎疾??；（4）對右美托咪定或七氟醚有使用禁忌；（5）術前血壓控制不理想。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性、單盲、隨機對照研究，選擇2019年1月—2020年12月本院關節(jié)外科收治的擇期行單側TKA的老年患者120例，性別不限，年齡60～75歲，采用隨機數(shù)字法分為兩組，每組60例。兩組患者術前一般資料見表1，兩組在性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、ASA身體狀態(tài)分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲得勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，經患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 麻醉與手術方法

所有患者術前常規(guī)禁食，術前2 h可飲用清亮液體不超過200 ml。入手術室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻監(jiān)測（BIS）。均采取全身麻醉，麻醉誘導方案：丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。術中持續(xù)靶控輸注丙泊酚1.5～3 μg/L和瑞芬太尼6～8 ng/L，同時吸入低濃度七氟醚，維持BIS值40～60之間。所有患者均由同一主刀醫(yī)生帶領的手術團隊，按照標準術式進行膝關節(jié)置換術，術后均送入麻醉復蘇室蘇醒拔管。

控制性降壓組：入室后給予右美托咪定0.5 μg/kg負荷量后，以0.2 μg/（kg·h）的泵速維持直至手術結束。于麻醉誘導前給予快速輸注復方氯化鈉3～5 ml/kg適當擴容補液，在手術開始后實施控制性降壓，將七氟醚濃度提高到3%～4%，維持MAP 55～65 mmHg，術中不使用下肢止血帶。術中MAP低于50 mmHg時，給予調節(jié)七氟醚吸入濃度，必要時給予去甲腎上腺素4～8 μg分次推注以維持血壓穩(wěn)定。

常規(guī)組：手術開始后使用下肢止血帶控制出血直至手術結束，止血帶壓力控制在280～300 mmHg之間，持續(xù)時間不超過90 min。術中除靜脈泵注等量生理鹽水和必要時給予血管活性藥物外不做任何處理。

1.4 評價指標

臨床結果方面，記錄術期不良反應的發(fā)生情況，包括高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩、蘇醒期躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐。記錄兩組患者手術時間、術中輸液量、出血量、尿量和術后24 h引流量。

血流動力學方面，記錄兩組患者術中相應時間段的MAP和心率（heart rate,HR）。

實驗室檢測方面，于術前、術后1 h、術后24 h，檢測血清肌酐（serum creatinine,sCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）和胱抑素C（Cystatin C,Cys C）水平，并檢測腎小球濾過率（glomerular filtra?tion rate,GFR）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

兩組患者均順利完成手術，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?？刂菩越祲航M術中出現(xiàn)低血壓4例（6.67%）、心動過緩7例（11.67%），術后蘇醒期除惡心嘔吐2例（3.33%）外，未出現(xiàn)其他不良反應，總不良反應發(fā)生率21.67%（13/60）。相比之下，常規(guī)組術中出現(xiàn)高血壓2例（3.33%），術后蘇醒期及拔管過程中躁動5例（8.33%），惡心嘔吐3例（5.00%），止血帶相關下肢腫脹麻木19例（31.67%），總不良反應發(fā)生率48.33%（29/60）；兩組間不良反應發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。以上所有不良反應經及時對癥處理后均好轉，均未造成嚴重不良后果。

兩組患者臨床資料見表2，兩組患者手術時間、術中尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與常規(guī)組相比，控制性降壓組術中輸液量、出血量和術后24 h引流量明顯減少（P<0.05）。

表2 兩組患者臨床結果（±s）與比較

表2 兩組患者臨床結果（±s）與比較

images/BZ_14_1295_769_1612_885.pngimages/BZ_14_1612_769_1869_885.pngimages/BZ_14_1869_769_2127_885.pngimages/BZ_14_2127_769_2275_885.pngimages/BZ_14_1295_951_1612_1018.pngimages/BZ_14_1612_951_1869_1018.pngimages/BZ_14_1869_951_2127_1018.pngimages/BZ_14_2127_951_2275_1018.pngimages/BZ_14_1295_1084_1612_1150.png手術時間 （min）術中出血量（ml）術后引流量（ml）images/BZ_14_1612_1084_1869_1150.png90.82±4.74 145.17±31.81 213.33±25.29images/BZ_14_1869_1084_2127_1150.png91.58±5.04 246.33±49.95 260.67±30.08images/BZ_14_2127_1084_2275_1150.png0.392<0.001<0.001

2.2 兩組患者血流動力學指標與比較

兩組患者血流動力學測量結果見表3。與T1相比，控制性降壓組在T2～T5時MAP、HR下降，T5時MAP、HR有所回升但仍低于T1，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；常規(guī)組MAP、HR在T2～T5時下降，相比T1差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但T2～T5之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間比較，兩組患者在T1、T2時MAP、HR差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與常規(guī)組相比，控制性降壓組在T3、T4時MAP、HR明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T5時MAP組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但控制性降壓組的HR仍然明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。

表3 兩組患者血流動力學測量結果（±s）與比較

表3 兩組患者血流動力學測量結果（±s）與比較

images/BZ_14_207_2298_620_2370.pngMAP（mmHg）images/BZ_14_620_2298_1110_2370.png麻醉前（T1）控制降壓5 min（T3）停止降壓10 min（T5）麻醉前（T1）控制降壓5 min（T3）停止降壓10 min（T5）images/BZ_14_1110_2298_1577_2370.png88.28±5.46 62.78±2.20 73.15±5.19 87.32±5.66 64.35±5.02 64.37±3.31images/BZ_14_1577_2298_1986_2370.png86.30±7.73 72.25±5.62 73.62±3.92 88.33±5.75 67.58±8.79 70.98±5.36images/BZ_14_1986_2298_2274_2370.pngimages/BZ_14_207_2443_620_2516.pngimages/BZ_14_620_2443_1110_2516.pngimages/BZ_14_1110_2443_1577_2516.pngimages/BZ_14_207_2589_620_2662.pngimages/BZ_14_620_2589_1110_2662.pngimages/BZ_14_1577_2443_1986_2516.pngimages/BZ_14_1986_2443_2274_2516.pngimages/BZ_14_1110_2589_1577_2662.pngimages/BZ_14_207_2734_620_2807.pngimages/BZ_14_620_2734_1110_2807.pngimages/BZ_14_1577_2589_1986_2662.pngimages/BZ_14_1986_2589_2274_2662.png0.107<0.001 0.580images/BZ_14_1110_2734_1577_2807.pngHR（次/min）images/BZ_14_207_2880_620_2953.pngimages/BZ_14_620_2880_1110_2953.pngimages/BZ_14_1577_2734_1986_2807.pngimages/BZ_14_1986_2734_2274_2807.pngimages/BZ_14_1110_2880_1577_2953.pngimages/BZ_14_207_3026_620_3098.pngimages/BZ_14_620_3026_1110_3098.pngimages/BZ_14_1577_2880_1986_2953.pngimages/BZ_14_1986_2880_2274_2953.pngimages/BZ_14_1110_3026_1577_3098.pngimages/BZ_14_207_3171_620_3244.pngimages/BZ_14_620_3171_1110_3244.pngimages/BZ_14_1577_3026_1986_3098.pngimages/BZ_14_1986_3026_2274_3098.png0.331 0.015<0.001images/BZ_14_1110_3171_1577_3244.pngimages/BZ_14_1577_3171_1986_3244.pngimages/BZ_14_1986_3171_2274_3244.png

2.3 兩組患者實驗室檢測指標與比較

兩組患者實驗室檢測結果見表4。與術前相比，術后1、24 h，兩組患者Cr、BUN、Cys-C均不同程度升高，GFR則出現(xiàn)降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與術后1 h相比，術后24 h兩組患者的Cr、BUN、Cys-C均不同程度降低，GFR則有所回升，組內比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術前Cr、BUN、Cys-C、GFR水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1、24 h控制性降壓組的Cr、BUN、Cys-C水平顯著低于常規(guī)組，而GFR顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表4 兩組患者實驗室檢測結果（±s）與比較

表4 兩組患者實驗室檢測結果（±s）與比較

images/BZ_15_207_854_670_920.pngsCr（μmol/L）images/BZ_15_670_854_966_920.png術前術后24 h術前術后24 h術前術后24 h術前術后24 himages/BZ_15_966_854_1465_920.png66.88±2.20 101.98±4.05 6.30±0.81 11.22±0.97 0.89±0.15 1.58±0.15 101.40±6.03 93.93±5.76images/BZ_15_1465_854_1977_920.png66.02±3.29 103.91±5.16 6.52±0.60 14.74±3.22 0.93±0.14 2.02±0.33 103.41±5.76 87.50±8.16images/BZ_15_1977_854_2274_920.pngimages/BZ_15_207_986_670_1052.pngimages/BZ_15_670_986_966_1052.pngimages/BZ_15_966_986_1465_1052.pngimages/BZ_15_207_1118_670_1184.pngimages/BZ_15_670_1118_966_1184.pngimages/BZ_15_1465_986_1977_1052.pngimages/BZ_15_1977_986_2274_1052.png0.093 0.024images/BZ_15_966_1118_1465_1184.pngBUN（mmol/L）images/BZ_15_207_1250_670_1316.pngimages/BZ_15_670_1250_966_1316.pngimages/BZ_15_1465_1118_1977_1184.pngimages/BZ_15_1977_1118_2274_1184.pngimages/BZ_15_966_1250_1465_1316.pngimages/BZ_15_207_1383_670_1449.pngimages/BZ_15_670_1383_966_1449.pngimages/BZ_15_1465_1250_1977_1316.pngimages/BZ_15_1977_1250_2274_1316.png0.094<0.001images/BZ_15_966_1383_1465_1449.pngCys C（mg/L）images/BZ_15_207_1515_670_1581.pngimages/BZ_15_670_1515_966_1581.pngimages/BZ_15_1465_1383_1977_1449.pngimages/BZ_15_1977_1383_2274_1449.pngimages/BZ_15_966_1515_1465_1581.pngimages/BZ_15_207_1647_670_1713.pngimages/BZ_15_670_1647_966_1713.pngimages/BZ_15_1465_1515_1977_1581.pngimages/BZ_15_1977_1515_2274_1581.png0.187<0.001images/BZ_15_966_1647_1465_1713.pngGFR（ml/min）images/BZ_15_207_1779_670_1846.pngimages/BZ_15_670_1779_966_1846.pngimages/BZ_15_1465_1647_1977_1713.pngimages/BZ_15_1977_1647_2274_1713.pngimages/BZ_15_966_1779_1465_1846.pngimages/BZ_15_207_1912_670_1978.pngimages/BZ_15_670_1912_966_1978.pngimages/BZ_15_1465_1779_1977_1846.pngimages/BZ_15_1977_1779_2274_1846.png0.064<0.001images/BZ_15_966_1912_1465_1978.pngimages/BZ_15_1465_1912_1977_1978.pngimages/BZ_15_1977_1912_2274_1978.png

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重影響老年患者生活質量，TKA手術已經非常成熟，效果確切，但術中出血量大，隱性失血多。術中使用止血帶可減少出血，充分暴露術野，但存在局部皮膚水腫、神經受損、缺血再灌注損傷以及腫脹疼痛等風險。通過手術步驟優(yōu)化、技術水平提高、使用氨甲環(huán)酸等藥物以及術中進行控制性降壓可避免使用止血帶并減少圍術期出血［4～6］。TKA術中的血流動力學波動大，對控制性降壓的藥物選擇提出更高要求。如果術中低血壓時間過長，術后可出現(xiàn)急性腎功能損傷等并發(fā)癥［7，8］。

理想的控制性降壓藥物應保障重要臟器氧供，停止降壓后血壓可迅速恢復。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，可通過抵抗炎癥和減少應激，在一定程度上保護重要臟器功能［9］。進行控制性降壓，單純使用右美托咪定常需較大劑量，存在血壓下降、心動過緩等風險，尤其是應用于老年患者。因此實施過程中要做好患者篩選，把握好適應證，避免應用于合并心動過緩或房室傳導阻滯的患者。術中通過調節(jié)揮發(fā)罐的七氟醚吸入濃度，低流量的七氟醚動態(tài)調控血壓進行控制性降壓，對患者術后的早期腎功能無明顯影響，但術后常出現(xiàn)蘇醒期躁動。術中持續(xù)應用小劑量右美托咪定既可減少七氟醚的用量，又可保證患者術后早期處于可隨時喚醒的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，血流動力學平穩(wěn)，可提高蘇醒期的恢復質量。因此，右美托咪定聯(lián)合七氟醚吸入進行控制性降壓可以取長補短［10］。本研究中，控制性降壓組患者術中低血壓和心動過緩發(fā)生并未顯著增加，術后蘇醒期躁動和惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率明顯下降。

與常規(guī)組相比，控制性降壓組患者術中輸液量、出血量和術后24 h引流量明顯減少。在TKA手術中實施控制性降壓，適當?shù)难a液非常關鍵，可保證有效的血容量，避免術中劇烈的血流動力學波動。本研究中，控制性降壓組患者通過術前2 h飲用不超過200 ml清亮液體和麻醉誘導前的快速補液擴容，有效保障控制性降壓安全有效實施的同時，并未明顯增加術中補液量，降低了輸液過多可能導致的潛在風險?？刂菩越祲航M患者實施控制性降壓聯(lián)合術中不使用下肢止血帶，有效避免缺血再灌注損傷，減少了止血帶相關的疼痛、下肢腫脹麻木的發(fā)生率，且并未明顯增加圍術期的失血量，有利于術后康復和改善預后［11］。

本研究中，控制性降壓組在T3、T4時由于右美托咪定和七氟醚的共同作用出現(xiàn)血壓和心率明顯下降，但控制性降壓過程中維持在MAP 55～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效保證重要臟器的灌注。尿量、肌酐、BUN、胱抑素C、GFR的水平是評估腎功能的重要指標［12］，控制性降壓組患者術中尿量并未明顯減少，術后1 h和24 h的實驗室相關檢測，各項指標均優(yōu)于常規(guī)組，提示控制性降壓措施并未影響腎臟灌注，且對腎功能有一定的保護作用。一般認為控制性降壓時間不宜過長，本研究中患者均實施單側TKA，手術時間控制在100 min以內，保證了控制性降壓的安全時限。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟醚在全麻下TKA術中進行控制性降壓效果較好，能夠降低術中出血量，保護腎功能，是一種安全有效的控制性降壓方法。