假體周圍感染診斷新檢驗指標的探討△

黃金承，高宗炎，代志鵬，陳 驍，鄭 稼，金 毅

（河南省人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 450003）

關節(jié)假體周圍感染（periprosthetic joint infec?tions,PJI）的準確診斷仍是骨科醫(yī)生所面臨的一個難題。雖然病原微生物檢測是PJI診斷的金標準，但約7%～39%PJI患者的病原微生物檢測結果為陰性［1］，因此，只有通過對患者的各項臨床數(shù)據(jù)進行綜合分析，才能提高PJI診斷的準確性。雖然血液學檢測是臨床醫(yī)師診斷PJI的必檢項目，且經典的C-反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、紅細胞沉降率（eryth?rocyte sedimentation rate,ESR）在PJI診斷中具有重要指導意義，但其特異性及敏感性仍不能滿足臨床醫(yī)生的要求。近年來，數(shù)篇文獻報道了與凝血相關的指標如D-二聚體（D-Dimer,DD）、纖維蛋白原（Fibrino?gen,FIB）、血小板計數(shù)（platelet count,PLT）與平均血小板體積（mean platelet volume,MPV）比值（PLT/MPV）在 PJI診斷中具有重要意義［4～7］，但以往研究卻顯示DD不應作為PJI診斷的指標，而FIB、PLT/MPV在PJI診斷中的意義［8］，但后續(xù)未見相關研究報道。

本研究回顧性分析了本科2017年6月1日—2018年12月31日收治的110例患者的臨床資料，對血清CRP，ESR，PLT和MPV比值及FIB在PJI診斷中的敏感性及特異性進行了比較，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合關節(jié)置換術要求并在本科接受初次關節(jié)置換的患者；（2）符合肌肉與骨骼感染協(xié)會（MSIS）的PJI診斷指南并在本科行假體取出+骨水泥Spacer置入術者；（3）符合無菌性假體松動診斷標準并在本科行關節(jié)翻修術者；（4）PJI及無菌性松動患者入院時距初次手術時間間隔>6個月；（5）術前血清CRP、ESR、PLT、MPV及血漿FIB數(shù)據(jù)記錄完整者。

排除標準：（1）存在任何形式的皮下血腫、瘀斑、皮膚潰瘍者；（2）入院前2周內存在創(chuàng)傷或脫位史者；（3）接受過人工心臟瓣膜置入術者；（4）存在凝血功能異常者；（5）腫瘤患者。

1.2 一般資料

回顧性分析了本科2017年6月1日—2018年12月31日收治的符合納入標準的110例患者的臨床資料。根據(jù)患者術前診斷與接受治療方式的不同分為三組：初期置換組39例，男8例，女31例，年齡（64.49±9.08）歲；感染翻修組42例；男15例，女271例，年齡（65.33±11.22）歲；松動翻修組29例，男9例，女20例，年齡（65.33±11.22）歲。三組患者性別、年齡的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準（2020倫審第81號），所有患者均知情同意。

1.3 診斷標準

PJI診斷標準按MSIS指南：（1）存在與假體相通的竇道；（2）兩次關節(jié)液或組織培養(yǎng)為同一細菌；（3）下面 6項中滿足 4項：1）ESR和 CRP升高（ESR>30 mm/h，CRP>10 mg/L）；2）關節(jié)液白細胞計數(shù)升高（>3 000/μl）；3）關節(jié)液多形核中性粒細胞百分比升高（>65%）；4）關節(jié)液為膿液；5）1個關節(jié)液或組織標本培養(yǎng)陽性；6）假體周圍組織病理學分析顯示5個高倍視野下（×400） 中性粒細胞數(shù)>5。

無菌性假體松動診斷標準：（1）臨床癥狀：關節(jié)假體周圍出現(xiàn)與體位改變有關的疼痛，如從坐位到站位，或行走時開始的幾步，也就是常說的“起步痛”；（2）影像學假體或骨水泥周圍完全被寬度>2 mm的X線透亮帶所包圍，透亮帶進行性增寬；（3）排除PJI引起的假體松動。

1.4 評價指標

記錄術前各組患者CRP、ESR、PLT、MPV及FIB數(shù)值，比較三組患者間CRP、ESR、PLT/MPV及血漿FIB水平是否存在差異；計算CRP、ESR、PLT/MPV及FIB在PJI診斷中的敏感性和特異性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。等級資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗、連續(xù)校正的x2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結 果

2.1 術前三組間檢驗指標比較

術前三組患者檢測結果見表1，可見感染翻修組患者的術前CRP、ESR、FIB、PLT/MPV均顯著高于初期置換組（CRP：P<0.001，ESR：P<0.001，F(xiàn)IB：P=0.001，PLT/MPV：P=0.001）以及松動翻修組（CRP： P<0.001， ESR： P<0.001， FIB： P<0.001，PLT/MPV：P=0.001），差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05。而初期置換組與松動翻修組間CRP、ESR、FIB、PLT/MPV間的差異均無統(tǒng)計學意義（CRP：P=0.903； ESR： P=0.496； FIB： P=0.790； PLT/MPV：P=0.664）。

表1 三組患者術前血清學檢測指標（±s）與比較

表1 三組患者術前血清學檢測指標（±s）與比較

images/BZ_9_193_1144_434_1224.pngCRP（mg/L）FIB（g/L）images/BZ_9_434_1144_885_1224.png8.05±18.24 3.29±0.70images/BZ_9_885_1144_1412_1224.png55.37±66.36 5.01±1.50images/BZ_9_1412_1144_1899_1224.png6.76±12.08 3.36±0.80images/BZ_9_1899_1144_2265_1224.pngimages/BZ_9_193_1305_434_1386.pngimages/BZ_9_434_1305_885_1386.pngimages/BZ_9_885_1305_1412_1386.pngimages/BZ_9_193_1467_434_1547.pngimages/BZ_9_434_1467_885_1547.pngimages/BZ_9_1412_1305_1899_1386.pngimages/BZ_9_1899_1305_2265_1386.pngimages/BZ_9_885_1467_1412_1547.pngimages/BZ_9_1412_1467_1899_1547.pngimages/BZ_9_1899_1467_2265_1547.png<0.001<0.001

2.2 檢驗指標的特異性與敏感性

按照傳統(tǒng)CRP和ESR診斷臨界值，以及Pazi?uk［7］提出的 PLT/MPV>31.70 及血漿 FIB>4.01 μg/ml為PJI診斷的臨界值。本組110例患者的各項指標的敏感性和特異性見表2，診斷的敏感性由高至低依次為：FIB>ESR>CRP>PLT/MPV，四項指標間的敏感性差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中CRP的敏感性顯著高于PLT/MPV（P=0.003），ERS的敏感性顯著高于 PLT/MPV（P<0.001），F(xiàn)IB的敏感性顯著高于PLT/MPV （P<0.001）；而CRP、ESR和FIB間敏感性的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。診斷特異性由高至低依次為：CRP>ESR=FIB>PLT/MPV，但各指標間特異性的差異均無統(tǒng)計學意義（CRP與ESR差異的P值=0.805，CRP與FIB差異的P值=0.805，CRP與PLT/MPV差異的P值=0.177，ESR與PLT/MPV差異的 P值=0.268，F(xiàn)IB與 PLT/MPV差異的 P值=0.268）。

表2 110例患者血液檢測指標診斷PJI的特異性與敏感性比較

3 討論

臨床中對于存在竇道、炎癥指標顯著增高的可疑PJI患者的診斷相對簡單，但不少可疑PJI患者入院時癥狀并不典型，如何能夠盡早、盡快地對可疑的PJI患者做出準確診斷，仍是當前關節(jié)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。雖然不少新的檢測技術及手段如：基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜 （matrix-assisted la?ser desorption/ionization time of flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS）技術，聚合酶鏈反應技術（PCR），16S rRNA測序技術，宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing,mNGS）等被不少學者嘗試用于PJI的診斷之中，但這些技術在PJI診斷中的確切價值仍未得到大數(shù)據(jù)的證實，且這些技術所需要的特殊設備或抗體限制了其在臨床的大范圍推廣。與這些新技術相比，血液學檢測具有操作方便、容易推廣的優(yōu)勢，使得其仍是當前臨床醫(yī)師首選的用于PJI診斷的檢測指標。盡管一些血液學指標如血清可溶性細胞間粘附分子-1（serum soluble in?tercellular adhesion molecule-1,sICAM-1）［9］，白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6），骨髓相關蛋白-14（myeloid-related protein14,MRP-14），Toll樣受體（toll-like receptor,TLRs）等被證實在PJI診斷中具有獨特優(yōu)勢，但這些指標也缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，短期內無法在臨床中廣泛運用［8～12］。因此，如果能在目前臨床中已有的常用血液學指標中找出一些有助于PJI診斷的指標，將為PJI患者的診治提供新思路。

炎癥-凝固理論是指當機體內存在炎癥時，機體可通過激活凝固系統(tǒng)對炎癥進行局限并抑制炎癥進一步發(fā)展的現(xiàn)象，機體內凝固指標的增高可間接提示機體內炎癥的存在［13］。近年來，臨床中常用的一些凝固指標如：D-二聚體、FIB、PLT/MPV已被證實可間接提示患者全身炎癥反應及感染的存在［14～19］，但目前國內外有關PLT/MPV及血漿FIB與PJI診斷的研究較少。雖然學者 Li［6］及 Paziuk［7］的研究顯示血漿FIB及PLT/MPV在PJI診斷中具有重要意義，可作為PJI診斷的輔助指標，但國內外相關后續(xù)研究較少，這些指標在PJI診斷中的具體意義仍不明確。因此，本研究對血清CRP，ESR，PLT/MPV及血漿FIB在PJI診斷中的敏感性及特異性進行了比較。

首先本研究對初期置換組、感染翻修組及松動翻修組患者的CRP、ESR、FIB、PC/MPV比值水平進行了比較，發(fā)現(xiàn)感染翻修組患者CRP、ESR、FIB、PC/MPV比值均顯著高于初期置換組及松動翻修組，提示CRP、ESR、FIB、PC/MPV比值有可能助于PJI的診斷，但與MSIS指南中建議使用的CRP及ESR相比，PC和MPV比值及血漿FIB在PJI診斷中的敏感性及特異性尚不明確。隨后本研究對這四個指標在PJI診斷中的意義進行了比較，發(fā)現(xiàn)本研究的結論與Li［6］的一致，證實了血漿FIB可作為PJI診斷的一個新輔助指標。而與Paziuk［7］的研究提示PLT/MPV在PJI診斷中的特異性顯著高于CRP及ESR不同的是，本研究顯示PLT/MPV診斷PJI的特異性與CRP及ESR類似。分析潛在原因包括：（1）Paziuk［7］將ESR>46 mm/h，CRP>1.5 mg/L作為PJI診斷指標，而本研究則使用MSIS指南中建議的ESR>30 mm/h，CRP>10 mg/L作為PJI診斷指標，更符合臨床醫(yī)生的診斷習慣，因此，本研究的結論更可信；（2）Pazi?uk［7］將具有風濕類疾病的患者排除在研究之外，而本研究則將該類患者納入研究，因為該類患者約占本科收治患者比例的10%，因此，研究納入標準的不同會在一定程度上引起研究結論的不同，因此，本研究的結論可能更具有臨床指導意義。

但本研究也存在一些局限：（1）最終符合納入標準的研究病例數(shù)目較少，共納入110例，而Li納入565例，Paziuk納入4 938例，因此本研究的數(shù)據(jù)可靠性受限；（2）納入標準中將入院前2周內存在創(chuàng)傷或脫位史的患者排除在外，使得最終納入研究的A，B，C三組患者中接受髖關節(jié)置換術及膝關節(jié)置換術的比例存在差異性，一定程度上降低了本研究數(shù)據(jù)的可靠性。而這些不足及缺點，也為進一步研究血小板計數(shù)和平均血小板體積比值及血漿纖維蛋白原在PJI診斷中的意義指明了方向。