經(jīng)額底前縱裂入路顯微手術切除巨大型嗅溝腦膜瘤

張所軍 游 超 肖群根 王俊文 趙 愷 牛洪泉 舒 凱 雷 霆

嗅溝腦膜瘤是最常見的顱前窩底腫瘤，起源于顱前窩底中線區(qū)篩板及額蝶縫，向前可至雞冠，向后可達鞍結節(jié)，腫瘤可偏向單側或向兩側擴展生長[1～3]。嗅溝腦膜瘤位于顱前窩底額葉相對功能啞區(qū)，生長緩慢，早期癥狀往往不明顯。當病人就診時，腫瘤通常體積較大，累及雙側顱前窩底。顯微手術是臨床治療嗅溝腦膜瘤的有效方法。依據(jù)術者的經(jīng)驗以及腫瘤的生長位置、大小和附近毗鄰關系，目前嗅溝腦膜瘤的手術入路主要有雙側額下入路、單側額下入路、翼點入路、額外側入路、經(jīng)鼻內鏡手術以及經(jīng)前縱裂入路等。對于巨大型嗅溝腦膜瘤，經(jīng)前縱裂入路具有良好的直視暴露，有利于提高腫瘤全切除率和鞍區(qū)重要結構的保護，從而減少手術并發(fā)癥和提高手術效果[4～7]。本文回顧性分析2018 年2 月至2019 年12 月經(jīng)額底前縱裂入路顯微手術切除的10例巨大型嗅溝腦膜瘤的臨床資料，分析經(jīng)額底前縱裂入路顯微手術切除巨大型嗅溝腦膜瘤的可行性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入標準①無明顯手術禁忌癥；②符合嗅溝腦膜瘤表現(xiàn)；③術后病理證實為腦膜瘤，影像資料完善且強烈支持嗅溝腦膜瘤診斷，腫瘤向雙側生長且直徑＞4.5 cm。

1.2 一般資料10 例中，男6 例，女4 例；年齡41～71歲，平均55歲。頭痛10例，嗅覺減退2例，嗅覺喪失8例，視力下降5例。

1.3 影像學檢查①頭部CT：顱前窩底等高密度占位性病變，伴有不同程度腦水腫表現(xiàn)。②MRI 平掃和增強：典型表現(xiàn)為顱前窩底中線起源均一信號占位影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高及高信號，增強后呈均勻明顯強化，邊界清晰。③CTA 檢查明確腫瘤血供以及與頸內動脈和大腦前動脈位置關系：腫瘤通常未導致動脈閉塞，但常有不同程度的推移或包裹（圖1）。

圖1 巨大型嗅溝腦膜瘤手術前后影像

1.4 手術方法 均采用氣管插管全麻手術。頭高腳低仰臥位，頭后仰15°～20°。均取發(fā)際內雙額冠狀頭皮切口，采用雙側額瓣，骨瓣后方至冠狀縫，前方盡量低。如額竇開放，應嚴密封閉。盡量靠前結扎上矢狀竇，靠前沿中線向下分離暴露腫瘤界面。前縱裂分離時，腦壓板保持輕微張力牽拉，盡量銳性分離額葉與大腦鐮及對側粘連，保護匯入中線的引流靜脈，以減少術后額葉水腫。同時，松解嗅神經(jīng)并向外側牽開，以避免損傷。充分分離前縱裂后，沿顱前窩底篩板處開始電凝腫瘤附著點。先順中線邊電凝處理基底，邊向兩側分離中線劈開腫瘤分為兩部分。再沿顱底向一側電凝斷離腫瘤附著，可先分塊切除一側腫瘤，再同法切除對側腫瘤。處理腫瘤后方和下方時，操作需仔細輕柔，利用蛛網(wǎng)膜層面，沿其外側分離，注意辨識下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、頸內動脈和大腦前動脈及其分支，避免損傷。

2 結果

按Simpson 手術切除標準分級：Simpson 分級Ⅰ級切除1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級1例。無手術死亡病例，術后無顱內感染及癲癇等并發(fā)癥。術后病理檢查確診為良性腦膜瘤。術后隨訪8～30個月，未見腫瘤復發(fā)或病情加重病例。

3 討論

嗅溝腦膜瘤是顱前窩底最常見的腦腫瘤[1]。腫瘤早期常出現(xiàn)一側嗅覺減退或消失，繼而兩側受累。腫瘤生長多緩慢，因而發(fā)現(xiàn)時腫瘤常已偏大。腫瘤直徑＞3 cm 一般被認為是大型，直徑超過5 cm被認為是巨大型嗅溝腦膜瘤。手術切除目前仍是唯一有效治療方法，尤其對于巨大型嗅溝腦膜瘤。

3.1 手術入路選擇 合適的手術入路及精細的手術操作是治療成功的關鍵。結合腫瘤大小和位置，目前最常采取的手術入路包括：單側或雙側額下入路，額外側入路，翼點入路，縱裂入路以及內鏡經(jīng)鼻入路[4，8～14]。

對于大型和巨大型嗅溝腦膜瘤，雙側額下入路是經(jīng)典入路。該入路優(yōu)勢在于能夠直接充分暴露雙側顱前窩底，利于腫瘤基底附著點處理和受侵顱骨磨除，減少術中出血，利于腫瘤全切除。不足之處在于，雙側額下入路常需開放額竇，增加了顱內感染和腦脊液漏風險，同時術中額葉向后牽拉受損導致術后額葉精神癥狀多發(fā)。翼點入路也是較常用的手術入路，對與向鞍旁一側生長腫瘤有優(yōu)勢，但對腫瘤侵入視神經(jīng)內側、腳間池及橋腦前池，以及腫瘤沿中線凸向后上方生長明顯的顯露欠佳。近年來，不少學者也傾向于采用額外側入路來處理此類大型嗅溝腦膜瘤。額外側入路，尤其適用于偏向單側生長的腫瘤。額外側入路巧取額顳骨瓣翼點入路之長，優(yōu)勢在于避開額竇，暴露腫瘤前可先從打開外側裂釋放腦脊液充分減壓，松弛腦組織，降低牽拉張力減少額葉損傷。而經(jīng)前縱裂中線入路，尤其適用于顱前窩底巨大且向雙側生長的腫瘤。經(jīng)額底前縱裂入路，利用中線自然通道，避免了對額葉的明顯牽拉及損傷，同時暴露范圍廣泛，尤其適合鞍區(qū)中線的巨大腫瘤，術中可直視腫瘤外周的重要組織，實現(xiàn)最大保護，如對下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、頸內動脈和大腦前動脈及其分支的保護。

3.2 微創(chuàng)及切除技巧 微創(chuàng)理念應貫穿始終[15，16]。首先是血管保護。避免為了尋求更大的暴露而損傷額極靜脈，甚至前交通動脈及其分支血管。在縱裂分離時，銳性剪開蛛網(wǎng)膜，結合腦脊液釋放，通常能夠得到足夠的顯微手術操作空間。在分離腫瘤與重要結構粘連時，應遵循膜性解剖，多做銳性分離，尤其對前交通復合體和后方下丘腦的保護。再者腫瘤的切除順序。堅持先處理基底附著點截斷血供原則。因腫瘤巨大，為減少對額葉的牽拉，我們提倡先沿中線劈開腫瘤至基底附著點，再分別向兩側處理基底，切斷血供，即將腫瘤左右一分為二，分別左右處理基底。基底處理完后，腫瘤血供減少，再做分塊切除，瘤內減壓。最后仔細銳性分離腫瘤與周邊粘連，注意腫瘤下方和后方的血管及神經(jīng)保護。

綜上所述，我們采用經(jīng)額底前縱裂入路切除巨大型嗅溝腦膜瘤，術后效果良好，無嚴重腦挫傷、腦腫脹以及及腦脊液漏等并發(fā)癥，隨訪腫瘤未見腫瘤復發(fā)，病人生活質量高。