米拉貝隆治療膀胱過度活動癥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)系統(tǒng)評價

王鵬，李佳蓮，王喬羽，林勇，袁浩宇（成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院藥劑科，成都 610051）

國際尿失禁協(xié)會將膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）定義為無確切感染性與病理性改變，而出現(xiàn)了尿急等癥狀的一種下尿路癥候群[1]。中國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，OAB 發(fā)病率約為6.0%。41 歲以上人群發(fā)病率為11.3%。在年齡大于70 歲的人群中，發(fā)病率更是高達(dá)28.4%[2]。

美國泌尿外科協(xié)會與中國泌尿外科協(xié)會推薦將包括M 受體拮抗劑索利那新、托特羅定，β3受體激動劑米拉貝隆作為行為治療失敗后的二線治療方案，通過藥物治療，可以改善臨床癥狀[3-4]。M 受體拮抗劑價格較低，但由于缺乏靶器官特異性，導(dǎo)致諸如口干、便秘等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致了許多患者放棄治療[5]。米拉貝隆是第一個用于治療OAB 的β3受體激動劑，可通過促進(jìn)膀胱逼尿肌在儲尿階段的松弛，以提高膀胱容量[6]。一項關(guān)于真實世界研究的文獻(xiàn)評價顯示，與M 受體拮抗劑相比，服用米拉貝隆的患者具有更高的依從性[7]，且具有與M 受體拮抗劑類似的有效率，但其價格較高。無論是在臨床治療過程中，還是在醫(yī)療政策制定時，不僅需要考慮治療方案的有效性與安全性，同時還需要關(guān)注其經(jīng)濟(jì)性。本研究旨在通過系統(tǒng)評價，分析米拉貝隆治療OAB的經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

研究米拉貝隆治療OAB 的成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析、最小成本分析等，研究語種限定為英文與中文。研究對象為普通成年OAB 患者，人種不限。采用米拉貝隆治療，給藥途徑與劑量不限。結(jié)局指標(biāo)包括增量成本，增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER），質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）。排除綜述，重復(fù)發(fā)表以及無法獲取全文的研究。

1.2 文獻(xiàn)來源

計算機(jī)檢索PubMed，Embase，The Cochrane library 等英文數(shù)據(jù)庫，CNKI，VIP，Wanfang Data等中文數(shù)據(jù)庫。檢索時長均為建庫至2020年5月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索主要主題詞包括：“mirabegron”“overactive bladder”“economics，medical”“solifenacin succinate”“tolterodine tartrate”。中文檢索主要關(guān)鍵詞包括：米拉貝隆，成本，經(jīng)濟(jì)，膀胱過度活動癥。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名研究者按照已制訂的檢索策略分別檢索中英文數(shù)據(jù)庫，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索結(jié)果進(jìn)行篩選，提取數(shù)據(jù)，通過討論和第三方解決分歧。設(shè)計提取資料項目主要包括：研究相關(guān)信息（作者、發(fā)表時間），干預(yù)措施（給藥途徑、給藥劑量），研究角度，模型選擇，結(jié)局指標(biāo)與評價結(jié)果等。

1.4 納入研究質(zhì)量評價

采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究評價清單[8]對納入研究進(jìn)行評價，該評價清單共計由10 個條目組成，其中符合則得1 分，不符合或不清楚得0 分，滿分為10 分[9]，得分越高，則衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的質(zhì)量越高。納入研究由兩名研究者同時打分，通過討論或第三方解決分歧。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)143 篇，均為非中文文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)12 篇，閱讀文題和摘要，剔除其他非經(jīng)濟(jì)學(xué)研究或綜述92 篇，剔除無法獲得全文的會議文摘28 篇、非英文文獻(xiàn)2 篇、無法獲取全文的研究1 篇，最終納入研究8 篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Study screening process

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況

經(jīng)過篩選，共計納入研究8 項，其中美國2 項，英國3 項，加拿大1 項，哥倫比亞1 項，日本1 項，未發(fā)現(xiàn)有中國研究。納入研究均采用Markov 模型對包括米拉貝隆在內(nèi)的藥物治療OAB 的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評價，研究角度包括支付方、全社會、第三方支付等，研究人群主要涵蓋了OAB 的高發(fā)人群，評價方法包括成本效用分析和成本分析，其中成本主要包括藥品成本，普通門診或?qū)＜议T診費用，尿失禁墊費用，并發(fā)癥治療費用等。模型周期設(shè)置1～10年，多數(shù)設(shè)置為3～5年，貼現(xiàn)率介于2%～5%，部分研究未提及貼現(xiàn)率。具體見表1。

表1 納入研究基本特征Tab 1 General character of included studies

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

納入的8 項衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，有2 項基于全社會角度的研究未就間接非醫(yī)療成本作出說明，因此“重要的相關(guān)成本與效果”項符合率為75%（6/8）[10，14]；有3 項研究未根據(jù)差異化時間調(diào)整成本與效果，其符合率為62.5%（5/8）[10，14，16]；有1 項研究未針對不確定性進(jìn)行敏感性分析，符合率為87.5%（7/8）[14]。2 項研究[11，17]未就其外國效用值是否對本國研究產(chǎn)生影響進(jìn)行說明，1 項研究[15]未對實施所面臨的問題進(jìn)行討論，3 項研究[13，15-16]未就研究結(jié)果在其他環(huán)境與人群的適用性進(jìn)行討論。具體見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價Tab 2 Quality assessment of included studies

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果

2.4.1 米拉貝隆vs索利那新 有5 項[10，13-16]研究對米拉貝隆與索利那新進(jìn)行了評估，其中包括2 項最小成本分析和3 項成本效用分析，在加拿大和英國進(jìn)行的2 項最小成本分析均顯示，與索利那新相比，采用米拉貝隆治療OAB 耗費成本更低。另外3 項成本效用分析在英國和美國進(jìn)行，2項研究[11，14]均顯示米拉貝隆與索利那新的增量成本效果比（ICER）小于意愿支付閾值，而Murray等[15]的研究則因為索利那新與米拉貝隆具有相同的QALYs，ICER 則趨向于無窮大，說明增加的成本不值得。具體見表3。

2.4.2 米拉貝隆vs托特羅定緩釋制劑 納入的8項研究均對米拉貝隆與托特羅定緩釋制劑進(jìn)行了評估，其中在加拿大和英國進(jìn)行的2 項最小成本分析顯示，采用米拉貝隆治療OAB 耗費成本更低。其余6 項研究米拉貝隆的ICER 均低于相應(yīng)各國的意愿支付閾值，說明增加的成本完全值得或者可以接受。具體見表3。

2.4.3 米拉貝隆vs奧昔布寧 納入的研究中，共計4 項對米拉貝隆與奧昔布寧進(jìn)行了評估，其中1 項在英國進(jìn)行的最小成本分析顯示，米拉貝隆具有較奧昔布寧更低的成本。而其余3 項成本效用研究顯示，ICER 均低于相應(yīng)各國的意愿支付閾值，說明增加的成本完全值得或者可以接受。具體見表3。

2.4.4 敏感性分析 納入的研究均對不確定性進(jìn)行了敏感性分析和概率敏感性分析，對模型影響較大的因素包括一年堅持率、治療方案轉(zhuǎn)換率、健康狀態(tài)轉(zhuǎn)換率、貼現(xiàn)率、米拉貝隆的價格、口干相關(guān)的效用值降低程度、每種治療方案的監(jiān)測費用、患者病情嚴(yán)重程度的基線水平，每月重新開始治療的可能性、停止治療的可能性、效用值的測定方式等。根據(jù)成本效果可接受曲線，米拉貝隆較于其他治療方案ICER 低于相應(yīng)意愿支付閾值的概率最低值分別為：哥倫比亞99.5%、英國89.4%、英國92.6%、美國100%。具體見表3。

表3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果Tab 3 Pharmacoeconomics research of included studies

3 討論

本研究通過系統(tǒng)評價的方法，對國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)行了分析。通過系統(tǒng)檢索，納入研究區(qū)域包括美國、英國、加拿大、哥倫比亞、日本，未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)關(guān)于該主題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

2 項從全社會角度進(jìn)行的最小成本研究顯示，基于加拿大和英國實際情況，米拉貝隆治療OAB所耗費的成本（包括直接成本與間接成本）明顯低于索利那新與托特羅定緩釋制劑。以美國為例[18]，通過Pharmacychecker 查詢，以中國貨幣網(wǎng)提供2020年美元對人民幣匯率6.8976 換算，單日治療劑量成本：米拉貝隆為￥8.35～17.66 每50 mg，索利那新為￥3.66～13.31 每10 mg，托特羅定緩釋制劑為￥5.03～17.17 每4 mg，奧昔布寧為￥0.69～5.17 每5 mg?？梢钥闯雒桌惵〉膯稳罩委焺┝砍杀靖哂谒骼切隆⑼刑亓_定緩釋制劑和奧昔布寧。最小成本分析米拉貝隆成本低于其他三者的主要原因可能在于其可以減少普通門診或?qū)＜议T診費用，且使用米拉貝隆的患者消耗的失禁墊更少[19]，此外，米拉貝隆的勞動力損失更少。通過藥智數(shù)據(jù)庫查詢[20]，米拉貝隆國內(nèi)售價為￥13 每50 mg，索利那新￥2.9～10.43 每5 mg，托特羅定緩釋片￥8.83～10.18 每4 mg，奧昔布寧緩釋片￥2.36～4.17 每10 mg，米拉貝隆價格高于其余三者，與國外情況類似。此外，該2 項分析的研究周期僅1年，未能有效覆蓋整個OAB 疾病進(jìn)程。隨著疾病進(jìn)展，可能存在需要更大劑量的米拉貝隆，其能否持續(xù)保持最小成本優(yōu)勢，尚待進(jìn)一步驗證。

從支付方角度進(jìn)行的成本效用分析，均通過Markov 模型模擬一定時間范圍內(nèi)OAB 患者的治療、并發(fā)癥的處理與疾病發(fā)展。研究中的成本測量多基于研究區(qū)域的相關(guān)實際成本進(jìn)行測量，直接成本通常包括了藥品費用，普通門診或?qū)＜议T診費用，失禁墊費用等。研究發(fā)現(xiàn)，在研究所涉及哥倫比亞、英國、美國和日本，相較于托特羅定緩釋制劑，米拉貝隆治療方案ICER 低于研究所在國常用的意愿支付閾值，說明增加的成本完全值得或可以接受。而米拉貝隆較于奧昔布寧/奧昔布寧緩釋制劑的經(jīng)濟(jì)性則在哥倫比亞、英國和美國被證實。關(guān)于米拉貝隆與索利那新的經(jīng)濟(jì)性比較，英國的研究顯示米拉貝隆方案較索利那新的ICER 低于所設(shè)定的意愿支付閾值，證實其增加的成本是可以接受的?；诿绹鴮嶋H情況，Murray等[15]通過EQ-5D 所測得的米拉貝隆與索利那新的健康效用值相同，導(dǎo)致計算所得的ICER 趨向于無窮大，作者未對其進(jìn)行敏感性分析，此結(jié)論與另一份同樣在美國進(jìn)行的研究存在不同的結(jié)論。

關(guān)于治療堅持率，轉(zhuǎn)換率或重啟率，不良反應(yīng)發(fā)生率等多通過SCOPRIO 等[19，21]研究獲得。該研究納入1978 名受試者，其中主要為白種人，基于該試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)論，在亞洲人群或非洲人群適用性有待進(jìn)一步驗證。模型周期設(shè)置為1～10年，多數(shù)設(shè)置為3～5年，一份亞洲關(guān)于OAB 的研究顯示，OAB 的病程通常長于5年[22]，本文所納入研究的模型周期設(shè)置為3～5年，對5年內(nèi)藥物治療的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行恰當(dāng)?shù)哪M，但隨著疾病的進(jìn)展，藥物療效的改變、并發(fā)癥的產(chǎn)生，均可能使得原有的經(jīng)濟(jì)性結(jié)論發(fā)生改變。

本研究結(jié)果顯示，米拉貝隆相比托特羅定、奧昔布寧，具有較高的成本和健康產(chǎn)出，ICER 均低于相應(yīng)研究區(qū)域的意愿支付閾值，提示米拉貝隆的經(jīng)濟(jì)性更好。而與索利那新相比，則有不同的結(jié)論。世界各地的醫(yī)療衛(wèi)生水平，醫(yī)療成本以及意愿支付閾值都存在相當(dāng)差異，治療方案是否具有經(jīng)濟(jì)學(xué)，也具有明顯的區(qū)域特點，以上結(jié)論可以作為臨床參考，是否符合我國實際情況，尚需通過基于我國實際情況的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)行驗證。