基層醫(yī)院噻托溴銨粉霧劑使用情況調(diào)查與分析*

何孝銀，陳中英，張利華

盱眙縣人民醫(yī)院 藥材科，淮安211700

噻托溴銨是莨菪堿的季銨類半合成類似物。它以高親和力與毒蕈堿受體結(jié)合，且與M1 和M3 毒蕈堿受體的解離速度非常緩慢，在2 期臨床研究中，哮喘和慢性阻塞性肺?。–OPD）患者單次吸入噻托溴銨擴(kuò)張支氣管持續(xù)超過(guò)24 h，在3 期臨床研究中，每天一次吸入噻托溴銨可以有效擴(kuò)張支氣管，顯著改善肺功能并減輕癥狀[1，2]?！?020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）和2019 年《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》等均推薦吸入療法作為COPD 治療的首選給藥方式[3，4]。噻托溴銨上市后即被推薦用于COPD 的治療，特別是作為穩(wěn)定期聯(lián)合用藥之一。目前已有國(guó)產(chǎn)噻托溴銨粉霧劑可供選擇，故其使用不斷增加?，F(xiàn)對(duì)基層醫(yī)院噻托溴銨使用情況進(jìn)行調(diào)研分析，已為其合理使用提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集2016～2018 年使用噻托溴銨粉霧劑的住院患者病歷及相關(guān)信息：科室、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、電話、地址、使用該藥數(shù)量、用法用量、給藥途徑、合并用藥等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)間＜48 h 病歷；②開(kāi)具后未使用，包括轉(zhuǎn)入ICU 病歷。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，應(yīng)用藥物合理指數(shù)（MAI）評(píng)價(jià)表[5]（見(jiàn)表1）進(jìn)行評(píng)價(jià)。將患者的各項(xiàng)評(píng)分相加確定患者M(jìn)AI 分?jǐn)?shù)。為便于分析，將患者的MAI 評(píng)分分為4 類（0，1～5，6～10，>10）。分值大則表明用藥存在問(wèn)題多。

表1 藥物合理指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)噻托溴銨粉霧劑（江蘇正大天晴藥業(yè)）說(shuō)明書(shū)、《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)》[6]、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》[7]、《支氣管哮喘防治指南》[8]、《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病基層合理用藥指南》[9]。判定標(biāo)準(zhǔn)及得分見(jiàn)表2。

表2 MAI 各項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共收集604 例患者，男女比例2.49∶1，年齡分布為（73.23±10.16）歲，患者基本情況見(jiàn)表3。

表3 患者基本情況

2.2 患者M(jìn)AI 分布

將604 例病歷MAI 評(píng)分分為4 類，65.07%評(píng)分為0，表明其用藥沒(méi)有問(wèn)題。34.93%患者M(jìn)AI 評(píng)分＞0，表明其用藥存在問(wèn)題。其中1～5 分，占63.93%（MAI>0）；6～10 分，占34.56%（MAI>0）；＞10 分，占0.47%（MAI>0）。見(jiàn)圖1。

圖1 患者M(jìn)AI 評(píng)分分布情況

在MAI 各項(xiàng)評(píng)分＞0 中，排名第一為噻托溴銨使用效果問(wèn)題，排名第二為適應(yīng)癥問(wèn)題。因噻托溴銨為吸入制劑在藥物相互作用、重復(fù)用藥等方面未發(fā)現(xiàn)存在明顯問(wèn)題；藥物經(jīng)濟(jì)替代方面，盡管原研廠家有噴霧劑和粉霧劑兩種劑型，但本院只有一個(gè)品規(guī)國(guó)產(chǎn)噻托溴銨粉霧劑，無(wú)競(jìng)品，所以這3 項(xiàng)未進(jìn)行該項(xiàng)合理性評(píng)價(jià)。見(jiàn)表4。

表4 按MAI 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)處方分布

3 討論

本調(diào)查中，有超過(guò)1/3（211/604）患者使用噻托溴銨存在問(wèn)題，按照MAI 分類，無(wú)效和無(wú)適應(yīng)癥情況占比最高。一項(xiàng)納入2935 例COPD 患者的研究結(jié)果表明，吸入裝置使用不當(dāng)使得急性加重（過(guò)去的3個(gè)月，需要看急診或者住院）的發(fā)生率從3.3%升高至6.9%[10]?？梢?jiàn)合適的適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)挠梅梢蕴岣咚幬锏寞熜А?/p>

適應(yīng)癥方面存在的問(wèn)題主要為無(wú)適應(yīng)癥用藥（診斷未明確）和急性發(fā)作期使用，約各占50%。當(dāng)急性期患者需短時(shí)間內(nèi)改善肺功能狀態(tài)，應(yīng)先使用短效、待病情平穩(wěn)后調(diào)整為長(zhǎng)效藥物[9]。即不宜使用噻托溴銨；因噻托溴銨需要吸入后約30 min 起效，而應(yīng)使用起效快的異丙托溴銨（吸入后約5 min 起效）。臨床應(yīng)明確診斷，根據(jù)個(gè)性化的評(píng)估進(jìn)行有效管理，以緩解患者急性癥狀和有待病情平穩(wěn)后使用噻托溴銨維持治療，降低疾病急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)COPD 的治療僅僅是緩解癥狀，而不能逆轉(zhuǎn)由于該病肺泡破壞對(duì)肺組織的損害[11]。

用法和劑量方面，用法為給藥途徑錯(cuò)誤，主要為給藥方式不正確，表現(xiàn)為：噴霧、其他用法，占90%。劑量上未按照說(shuō)明書(shū)18 μg 給藥。此類問(wèn)題可在引入處方審核系統(tǒng)后得到解決。

用法適宜方面，噻托溴銨為干粉吸入裝置：需要經(jīng)過(guò)吸氣，氣體在裝置內(nèi)部產(chǎn)生湍流，從而使藥物與載體解聚成粉霧。因由于吸氣觸發(fā)，需要中到高速的吸氣流速（最佳吸氣流速30 L·min-1），并持續(xù)2～3 s，并繼續(xù)屏氣約10 s，才能提高藥物傳遞效率和使用效果[4]。在醫(yī)師選擇吸入裝置時(shí)，應(yīng)綜合考量患者所患疾病、吸入能力以及對(duì)吸入裝置的依從性[12]。一般情況下，阿爾茲海默病和呼吸衰竭患者不具備正確使用粉霧劑能力時(shí)，則不宜處方本劑。

總之，基層醫(yī)院噻托溴銨粉霧劑不合理使用情況較為常見(jiàn)，有較大糾正、提升空間，需要加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)其合理使用。