不同根管預(yù)備器械對彎曲根管預(yù)備效果的影響

谷達(dá)瑋，郭錦材

1.郴州市第一人民醫(yī)院口腔科，湖南郴州423000；2.長沙市口腔醫(yī)院醫(yī)技綜合科，湖南長沙410006

前言

根尖牙周炎較為常見，該疾病主要是由于根管長期遭受感染和刺激，導(dǎo)致牙槽受損，病情惡化可影響患者咀嚼、吞咽。牙髓炎即人體牙髓發(fā)炎，多是由細(xì)菌感染引起，臨床癥狀為陣發(fā)性疼痛、刺激痛，主要采用手術(shù)治療。根管治療是臨床根尖牙周炎、牙髓炎治療的常用方法［1］。根管治療是將患者的牙髓組織及感染物質(zhì)清除，充填根管，防止再發(fā)生感染，保留患者的牙根［2］。根管預(yù)備是根管治療中極其重要的步驟，然而由于根管形態(tài)復(fù)雜，尤其是彎曲根管，增加治療難度，可導(dǎo)致治療失?。?］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為根管預(yù)備要好，保持根管形態(tài)，呈錐形狀，有利于充填，還可預(yù)防臺階、側(cè)穿的發(fā)生［4-5］。有研究顯示根管預(yù)備良好可建立有效且順暢的入路，同時還能預(yù)防感染［6］。

不銹鋼K銼器械在根管預(yù)備中較常用，但柔韌性較差，容易拉直彎曲根管，引起側(cè)穿，切削刀還可導(dǎo)致臺階產(chǎn)生，引起根尖偏移［7］。隨著口腔科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種各樣根管預(yù)備器械不斷出現(xiàn)。鎳鈦器械柔軟度好，有很好的預(yù)備錐度，維持根管形態(tài)，成型效果較好［8］。由于我國經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，手用不銹鋼銼的應(yīng)用范圍最為廣泛，然而不同的預(yù)備器材，其預(yù)備效果不盡相同［9］，能否達(dá)到根管預(yù)備目的，目前相關(guān)研究報道較少。本研究采用不同器械進(jìn)行根管預(yù)備，比較根管預(yù)備效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年6月間郴州市第一人民醫(yī)院收診的行多次根管治療的96例牙髓炎或根尖牙周炎患者作為研究對象，其中男41 例，女55 例，年齡18～65 歲，平均年齡（39.62±6.19）歲；前磨牙65 顆，后磨牙83 顆；按照抽簽法分為觀察A 組、觀察B 組和對照組，各32例。3組患者資料見表1，具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data among 3 groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根尖牙周炎患者；（2）牙髓炎患者；（3）行根管治療；（4）根管彎曲≤25°；（5）根尖發(fā)育完全，年齡≥18 歲且≤60 歲；（6）患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有系統(tǒng)性疾?。唬?）根管鈣化、根裂、根管吸收；（3）依從性差；（4）有牙髓治療史；（5）妊娠及哺乳期女性；（6）牙周疾病。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)器械Protaper機(jī)（美國登士柏國際集團(tuán)）；K 銼（深圳市鼎點(diǎn)醫(yī)療器械有限公司）；PROPEX II根尖定位儀（美國登士柏國際集團(tuán)）；牙膠尖（上海星宇醫(yī)療器材有限公司）；Mtwo 機(jī)鎳鈦器械（德國VDW，購自北京偉達(dá)拓展醫(yī)療器械有限公司）；20:1 減速手機(jī)（佛山市瑞郗醫(yī)療器械有限公司）。

1.3.2 試驗(yàn)方法常規(guī)麻醉，拍攝X 線片，開髓，拔除牙髓，及時進(jìn)行髓腔清理，并探查根管的彎曲度，采用相關(guān)儀器測量患者的根管工作長度。觀察A 組：Protaper 機(jī)鎳鈦器械，共6 根，F(xiàn)1、F2、F3 為完成銼，SX、S1、S2 為成形銼，到達(dá)根管工作長度，完成預(yù)備。觀察B 組：Mtwo 機(jī)，根管預(yù)備；預(yù)備條件：減速手機(jī)，500 r/min，限制扭力：1.2 N·cm，用#15/05、#20/06、#25/06 成形銼。對照組：不銹鋼K 銼，#15、#20、#25成形銼，根管預(yù)備使用逐步后退法。用牙膠尖，冷側(cè)壓法進(jìn)行填充。拍攝X線片，為避免X射線二維透照影響重疊的干擾，同一顆牙齒的不同根管將分次拍照，并進(jìn)行評估。所有操作由相同醫(yī)師完成，由兩名醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行評估并測量角度，進(jìn)行3次測量后取平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 根管預(yù)備時間及彎曲度預(yù)備時間為銼尖到達(dá)根管口至離開根管口的時間。彎曲度采用X 線牙片進(jìn)行評估

1.4.2 根管預(yù)備疼痛反應(yīng)術(shù)后第3 天復(fù)診，對腫痛、咬合痛、叩痛3方面進(jìn)行評價，參照Negm疼痛標(biāo)準(zhǔn)改良后進(jìn)行評分。完全無痛，叩痛陰性，用I級表示；疼痛較輕，對進(jìn)食和咬合無明顯影響，叩痛不適，用Ⅱ級表示；嚴(yán)重影響咬合和進(jìn)食，疼痛加深用Ⅲ級表示；疼痛加劇，不能咬合甚至伴有腫脹，叩痛，用Ⅳ級表示。

1.4.3 根管預(yù)備評價錐度、流暢度好：無偏移、根端小、冠方大；差：圓柱狀、有臺階、走向偏移。

1.4.4 充填效果適充：封閉嚴(yán)密，填充物緊密，材料距根尖少于0.2 cm；超充：封閉嚴(yán)密，材料溢出；欠充：封閉不嚴(yán)，填充物松弛，材料距根尖多于0.2 cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0處理軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)前后比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析，兩兩比較用SNK法；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組根管預(yù)備時間及彎曲度比較

與對照組比較，觀察A 組、觀察B 組根管預(yù)備時間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察A組與觀察B 組預(yù)備時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組前磨牙、后磨牙預(yù)備前的根管彎曲度無顯著差異（P＞0.05），3 組預(yù)備后的根管彎曲度較預(yù)備前顯著降低（P＜0.05），3 組組間預(yù)備后的根管彎曲度比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 3組根管預(yù)備時間及彎曲度比較（± s）Tab.2 Comparison of preparation time and curvature among 3 groups(Mean±SD)

表2 3組根管預(yù)備時間及彎曲度比較（± s）Tab.2 Comparison of preparation time and curvature among 3 groups(Mean±SD)

與對照組比較，aP＜0.05；與預(yù)備前比較，bP＜0.05

項(xiàng)目預(yù)備時間/min預(yù)備前彎曲度/°預(yù)備后彎曲度/°前磨牙后磨牙前磨牙后磨牙前磨牙后磨牙對照組（n=32）16.03±3.49 27.26±2.05 30.48±8.52 34.67±8.95 28.98±9.34b 31.57±6.35b觀察A組（n=32）11.68±3.56a 120.73±2.28a 34.57±8.34 36.34±8.16 30.05±10.24b 34.12±9.47b觀察B組（n=32）12.02±3.74a 19.56±2.31a 33.12±9.78 35.85±8.59 29.78±10.13b 33.64±8.53b F值4.746 6.524 0.634 0.569 0.942 0.351 P值0.018 0.015 0.227 0.352 0.116 0.408

2.2 各組預(yù)備疼痛反應(yīng)比較

與對照組比較，觀察A 組、B 組I級占比較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察A 組、B 組疼痛反應(yīng)比較無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 3組預(yù)備疼痛反應(yīng)比較［例（%）］Tab.3 Comparison of pain response among 3 groups［cases(%)］

2.3 各組根管預(yù)備錐度、流暢度比較

與對照組比較，觀察A 組、B 組錐度、流暢度好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,表4）。

表4 3組根管預(yù)備錐度、流暢度比較［顆（%）］Tab.4 Comparison of the conical degree and fluency of root canals among 3 groups［teeth(%)］

2.4 各組充填效果比較

與對照組比較，觀察A 組、觀察B 組適充磨牙數(shù)較多，超充和欠充磨牙數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,表5）。

表5 3組根管充填效果比較［顆（%）］Tab.5 Comparison of quality of root canal obturation among 3 groups［teeth(%)］

3 討論

預(yù)備、消毒、充填是根管治療的重要過程，通過機(jī)械與化學(xué)結(jié)合，清除感染組織，完成充填，進(jìn)而促進(jìn)疾病恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。保持根管暢通，不產(chǎn)生臺階，不改變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)是根管預(yù)備難點(diǎn)問題［10］。根管預(yù)備需要在工作寬度內(nèi)成形，根管壁要平滑，且呈錐形漏斗狀，解剖走向不變。根尖偏移是造成根管成型失敗的原因，也是造成工作長度喪失的原因［11］。工作長度是牙齒冠到根尖止點(diǎn)的長度，其準(zhǔn)確度可影響根管預(yù)備及治療效果。由于彎曲根管的形態(tài)特殊，器械切削，可導(dǎo)致根尖部分變直，影響工作長度［12］。因此在根管預(yù)備中需要注意工作長度，避免切割超出狹窄部，導(dǎo)致其消失；充填前再進(jìn)行測量，可能會提高充填效果。預(yù)備器械柔韌度、橫截面、維持性錐度及根管自身問題對根尖偏移具有一定影響［13］。

根管預(yù)備效果依賴于預(yù)備器械，良好預(yù)備器械可提高治療成功率。不銹鋼K 銼切削力強(qiáng)，但彈性差，回彈力強(qiáng)。K銼可出現(xiàn)錐度形態(tài)不連續(xù)、側(cè)穿、根尖區(qū)疼痛等問題，影響臨床治療效果［14］。有研究顯示大錐度的鎳鈦器械中心定位能力強(qiáng)，減少根尖偏移［15］。鎳鈦合金器械具有記憶性、柔韌性、強(qiáng)成型能力及抗腐蝕性，其對細(xì)小彎曲根管也能很好維持其形態(tài)，減少偏移，安全有效，是一種理想根管預(yù)備材料。Protaper 柔韌性好，可按照根管走向預(yù)備根管，還可進(jìn)行多錐度預(yù)備，降低偏移發(fā)生風(fēng)險［16］。Protaper 切割效率高，有利于沖洗和充填，降低根管堵塞，可降低到達(dá)工作長度的操作次數(shù)，安全性好，被稱為是記憶鎳鈦器械技術(shù)。Protaper 中每一根銼針均具有其對應(yīng)的功能，如S1 成形銼預(yù)備時不會切削根管尖，避免臺階形成。研究顯示Protaper 機(jī)彎曲根管預(yù)備質(zhì)量好，可減少預(yù)備時間，提高效率［17］。

Mtwo 鎳鈦器械橫截面為“S”形，有良好的彎曲度，牙本質(zhì)切割能力強(qiáng)［18］。Mtwo 尖端為圓形安全無刃尖，可避免臺階出現(xiàn)。Mtwo 能減少碎屑產(chǎn)生及推出，降低疼痛反應(yīng)，連續(xù)性錐度有利于根管充填。Mtwo 的每一根銼間的錐度呈遞增形式，在制備入口時，不改變原有形態(tài)，能進(jìn)一步擴(kuò)大根尖。Mtwo 器械的折斷性及抗扭曲能力高。蘇榮江等［19］等研究顯示，Protaper 與Mtwo 在彎曲根管中的預(yù)備效果無顯著差異，但Mtwo 預(yù)備時間更短。Mtwo 尖端的導(dǎo)向功能，保證了根管預(yù)備時的工作長度，其操作步驟相對簡單，減少了預(yù)備時間［20］。不銹鋼K 銼的切割效率低，彈性差，增加了預(yù)備時間。本研究結(jié)果與蘇江榮等報道的一致。孟丹婕等［21］研究顯示，Protaper 與Mtwo 對彎曲度及工作長度的影響無明顯差別。本研究中預(yù)備后根管彎曲度較預(yù)備前顯著降低，3 組根管彎曲度無明顯差別，與孟丹婕的研究結(jié)果相一致。國內(nèi)一項(xiàng)對比研究顯示，鎳鈦器械較不銹鋼銼根管預(yù)備成功率高，疼痛發(fā)生率低，遠(yuǎn)期治療效果較好［22］。本研究中，觀察A 組、觀察B 組疼痛反應(yīng)優(yōu)于對照組，適充磨牙率高，磨牙錐度、流暢度較好。沖洗液的沖洗，使得根管內(nèi)的殘屑及組織被推出，炎癥介質(zhì)釋放，引起牙周神經(jīng)阻滯疼痛；根尖偏移形成臺階，器械容易分離，治療效果較差［23］。Protaper 的多元化螺旋設(shè)計(jì)以及Mtwo 特殊橫截面，減少了殘屑和壞死組織產(chǎn)生，并有利于碎屑排出，能減輕疼痛反應(yīng)。但王曉彥等［24］研究表明Mtwo 預(yù)備根管推出碎屑量較Protaper 更少。Mtwo 的錐度使得機(jī)械應(yīng)力降低，避免了器械分離，進(jìn)而提高充填效果。馮二玫等［25］研究顯示，Protaper 與Mtwo 根管偏移量及側(cè)穿率均低于不銹鋼K 銼，疼痛發(fā)生率低、填充率高。本研究結(jié)果與馮二玫等的研究結(jié)果相一致。

本研究樣本量少，未進(jìn)行長期隨訪，Protaper 與Mtwo 鎳鈦預(yù)備器械治療的長期效果還需進(jìn)一步研究，根管疏通安全性及器械折斷風(fēng)險需深入探討。由于使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備的費(fèi)用較高，部分患者無法接受該方法治療，操作過程需要一定的操作技巧，因此目前臨床應(yīng)用受到限制。

綜上所述，Protaper 與Mtwo 鎳鈦根管器械的彎曲根管預(yù)備較不銹鋼K 銼快速，且能夠保持根管形態(tài)，減輕患者術(shù)后疼痛，提高充填效果。